基于“女子以肝為先天”論治女性青春期后痤瘡

張佳玉綜述，顧 煒審校

（1.遼寧中醫藥大學 遼寧 沈陽 110000；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院皮膚科 遼寧 沈陽110000）

尋常痤瘡是一種好發于顏面、胸背等處的毛囊、皮脂腺慢性炎癥性皮膚病[1]。皮損一般表現為粉刺、丘疹，嚴重時可見結節、膿皰，日久伴色素沉著等[2]。臨床發現痤瘡的發病不僅局限于青少年，成年女性的發病率也呈上升趨勢[3]。青春期后痤瘡分為持續性和遲發性兩種，前者指從青春期開始直到中年皮損仍然持續存在，后者在青春期后（通常25歲之后）開始發病[4]。西醫認為此病與痤瘡丙酸桿菌、炎性損害、毛囊皮脂腺導管角化以及油脂分泌過多等密切相關[5]。青春期后痤瘡，其發病機制尚不明確，多與日常生活習慣、體內激素水平、遺傳、藥物、化妝品等影響因素有關[6]。如今快節奏的生活方式，女性承擔家庭和工作所帶來的雙重壓力，易感焦慮、緊張甚至抑郁等不良情緒。臨床研究表明：精神緊張是誘發痤瘡發病或加重的重要影響因素[7]。痤瘡屬損容性皮膚病，在影響美觀的同時，亦可加重患者的情志不舒，惡性循環，不利于病情好轉。祖國醫學將痤瘡命名為“粉刺”、“面瘡”。古代前賢多從肺、胃進行論治，明·陳功實《外科正宗·肺風粉刺酒齄鼻》：“粉刺屬于肺，齄鼻屬脾，總皆血熱郁滯不行而生酒刺也”。后代醫家箕引裘隨，將痤瘡病因病機歸納為外邪、濕熱、痰凝、熱毒、血熱、肝腎虧虛、沖任不調等方面[8]。又因女性善“郁”的生理特點，結合肝喜調達而惡抑郁這一生理特性，故筆者以“女子以肝為先天”的思想為指導，從肝的生理病理特點、肝經循行、女性痤瘡與肝的關系、以及肝與他臟之間的關系這四個方面進行闡述，以茲為臨床辨證論治女性青春期后痤瘡提供新思路。

1 歷史源流

清·葉天士《臨證指南醫案》載：“女科病，多倍于男子，而胎產調經為主要。淋滯瘕泄，奇脈空虛，腰背脊膂，牽掣似墜，而熱氣反升于上。從左而起，女子以肝為先天也”[9]。正式提出“女子以肝為先天”的理論思想。其所論述的女子，并非指所有女性，而是指育齡期女性。此外，葉天士還認為：“肝臟之病，較之他臟為多，而于女子尤甚”，《未刻本葉氏醫案》云：“凡婦科雜，偏于肝者居半”[10]，均指出肝對女性尤為重要。肝主藏血，女性以血為本，更加佐證這一觀點。后其弟子將葉天士學術思想進行總結：“奇經八脈，固屬扼要，其次最重調肝，因女子以肝為先天，陰性凝結，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯”[9]。這與肝主疏泄，喜調達這一生理特點密切相關，可見女性青春期后痤瘡患者不可忽略從肝辨治。金·劉完素在《素問·病機氣宜保命集》中提到：“天癸既行，皆從厥陰論之”[11]，指出在治療孕齡期女性時，應以血為本，從肝經出發，此為正解。基于上述理論，筆者以“女子以肝為先天”這一理論思想為原則，從肝出發，對青春期后痤瘡進行論述。

2 理論依據

2.1 痤瘡與肝主疏泄的關系：肝木也、屬春，主疏泄、調情志。“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，旨說明肝為剛臟，體陰而用陽，其性調達而惡抑郁。若肝氣條暢，肝血有所藏，則陰血四散有序，臟腑得以濡養，從而五臟勁堅，百病難生[12]。若肝疏泄失司，一則疏泄不及，情志抑郁，此為氣機難暢，郁結于肝，從而肝氣失調，肝郁氣滯故有“肝性多郁，宜泄而不宜補之說”[13]。元·朱震亨《丹溪心法》所云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”[14]。明·趙獻可《醫貫·郁病論》曰：“凡郁皆肝病”。上述醫家認為肝易受情志影響，同時五臟是一個有機整體，因郁而病，因病致郁，兩者互為因果。痤瘡亦如此，情志與皮損之間相互影響，情緒抑郁不暢，郁積于內，使皮疹遷延不愈，即《靈樞·本神》提出：“憂愁者，氣閉塞而不行”。若疏泄不及，則氣機難暢，日久化火，火曰炎上，熏蒸于面部發為痤瘡。二則疏泄太過，肝陽上亢，木失調達，以致忿郁惱怒不得疏，使血瘀、痰濕等有形之邪郁積于內，致經絡受阻，誘發或加重顏面痤瘡。三則明·李梃《醫學入門·臟腑相通篇》載：“肝與大腸相通”，有學者認為肝臟與大腸其生理功能關系密切[15]，肝的疏泄功能正常，氣機順暢，以助于大腸之糟粕排出。若因情志抑郁，憂思易怒，郁而化火，灼傷津液，致影響腸道濡潤，故而傳導失司，熱毒上泛，凝滯肌膚，發為痤瘡。

2.2 痤瘡與肝經循行的關系：經絡是五臟六腑于體表官竅相互聯系的通道，具有運行氣血，溝通表里的作用[16]。肝經作為十二經脈之一，與痤瘡的發生關系密切。一則肝經走形于前額、面頰、唇周，如《靈樞·經脈》所云：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔。其支者，從目系，下頰里，環唇內。其支者，復從肝別貫膈，上注肺”[17]，肝經循行之處均為痤瘡的好發部位。二則肝經由下至上貫通人體，足厥陰肝之分支，穿過橫膈，上流注肺，兩者經絡相貫，肝受其害，肺必受此牽連；根據經絡走行，肝經與胃經相交，肝經郁阻必邪克胃腸；不僅如此，雖肝與大腸在經絡走形上沒有直接相連，但肝膽相表里，大腸與膽經合于宗脈[18]，故大腸可通膽，與肝相溝通；此外，沖任、督脈三脈起于胞宮，交匯于足厥陰肝經，肝受其害，胞宮必受損傷；即肝經受累，必牽連多經，致經絡阻滯不通，引發痤瘡。

2.3 女性痤瘡與肝主藏血的關系：肝主藏血，司血海。唐·王冰《黃帝內經素問注》曰：“肝藏血，心行之，人動則血運行諸經，人靜則血歸于肝臟，肝主血海故也”。醫家李時珍《本草綱目·婦人月水》認為：“女子，陰類也，以血為主”。即肝血充足，下注沖脈，血海充盈，即女性月經以時下。反之女性出現月經量少，經期不調等表現，即女子與肝主藏血關系密切。痤瘡的發生，其一女性自身在各個階段耗血，調理失當，如《靈樞》言：“今婦人之生，有余于氣，以其數脫血”[19]。中醫認為女子屬陰柔之體，其經、孕、產等特殊生理功能，均與血密切相關，加之不同階段的多次失血，或機體長期處于工作、壓力等狀態下，休息欠佳，氣血生成不足，而致血虛，血主陰也，《素問》中提及陰液不足生內熱，中醫認為津血同源，故陰血不足則虛熱內生易發痤瘡。其二肝主藏血之功，與肝主疏泄之間并不是孤立存在的，因肝體陰而用陽，肝主藏血為肝主疏泄的物質基礎，即血能養肝，肝屬風木之臟，木疏則氣暢，同時血能載氣，肝血充足，可制約肝陽過亢；反之氣郁使得陽氣郁遏不得發，致人體疏泄異常，郁經于皮下，久而津液不行，血行不暢發為痤瘡。

3 從肝辨證論治

3.1 肝郁氣滯：清·黃元御《四圣心源》稱“風木者，五臟之賊，百病之長”[20]。《靈樞·本神》提出：“憂愁者，氣閉塞而不行”。《黃帝內經》云：“凡病之所以，無不因于肝氣之郁”。綜上可知，木不喜郁，以達為順，若木氣通暢，則氣機順條，全身經絡臟腑之氣順暢，升降運動得以平衡。反之情志不遂、氣機郁結，使有形之邪郁積于臟，久之火熱上炎致經絡受阻，發于面部而生痤瘡。

肝郁氣滯型表現為皮損好發于面頰，多伴有心煩易怒、胸脅脹滿、經前乳房脹痛，舌暗苔白，脈弦數[21]。應以疏肝解郁為治療之法。翁鶴[22]認為，中醫治療痤瘡，以辨證為要，提出痤瘡的病機以氣郁為本，火熱為標。根據臨床經驗總結以經方柴胡疏肝散為基礎方，結合患者臨床證型及顏面皮損等情況隨證加減，以達到解郁、清熱、化痰、解毒等功效。譚金華[23]等認為痤瘡的發病不僅與體內的致病因素有關，還與患者心理因素關系密切，故以“郁而致痤，痤亦致郁”為理論指導，認為肝郁氣滯是痤瘡的分型之一。自擬粉刺Ⅰ號顆粒劑，在改善患者精神心理狀態的同時，使得痤瘡轉愈，并強調在配合湯藥治療的同時，患者應放松心態，切勿過分關注皮損。周寶寬[24]等不拘于傳統口服湯藥治療本病，認為中藥外用，藥效直達病所，療效顯著。自擬九味疏肝解毒湯外洗濕敷，足浴泡腳的同時，將自擬十味解郁散中的中藥研磨成粉，配以紅霉素軟膏外用涂患處，兩方配合使用，對痤瘡的治療大有裨益。

3.2 肝肺郁熱：清·李冠仙《知醫必辨·論肝氣》所著：“人之五臟，惟肝易動難靜，其他臟有病，不過自病，惟肝一病，即延及他臟”。五臟之中，肺主氣，司呼吸，以降為常；肝主疏泄，調氣機，以升為順，故有“肝從左升，肺從右降”之說，肝肺二臟升降有序，氣機順暢，陰陽調和。正如《素問·天元紀大論篇》謂：“金木者，生成之終始也”[25]。可見肝與肺兩者相輔相成。有學者[26]認為肺與痤瘡有著密不可分的聯系。若因多種內外因素使得肝疏泄不及，肝火炎上，反侮肺金；肺為嬌臟，易感外邪，邪氣入內，肺氣不宣，久必生熱，上炎面部而生痤瘡。

肝肺郁熱型表現為皮損以粉刺為主，皮疹色紅，女性經前皮損加重。伴皮膚灼熱、氣息熱，月經不調、小腹脹滿，舌尖紅，苔薄黃，脈弦或滑數[27]。應以疏肝清肺、清熱解毒為治療之法。李斌[28]認為痤瘡的病機核心在于肝郁肺熱，他強調在清肺經郁熱的同時，不忘調肝，以肺調肝暢為治療之本。同時，在臨床治療中辨病與辨證相結合，以清肺祛脂藥為主，佐以四逆散中疏肝理氣之藥為輔，一主一輔，屢收捷效。李小娟[16]認為痤瘡患者多與體內濕熱、濕毒等致病因素密不可分。在治療此型痤瘡時，以清肺熱，疏肝氣為基本治療原則，根據患者病情差異辨證選藥，同時重視引經藥的臨床使用，在治療時應抓主癥，兼顧兼癥，使藥達病所。

3.3 肝郁脾虛：東漢·張仲景《傷寒雜病論》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”[29]。提出即病防變思想，亦強調“疏肝”可實脾的重要性，可見肝與脾關系密切。清·葉天士《臨證指南醫案·肝風》指出，“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動主升……遂其調達暢茂之性，何病之有？”[9]肝為將軍之官，變幻莫測，根據相乘關系，肝之病變，首沖脾臟。生理上，肝屬木、主疏泄，氣機條暢，脾胃升降有序；脾屬土、主運化，脾氣健運，水谷精微充盛，氣血得以生成、運化，使肝得到濡養而肝氣調達。病理上，若疏泄失司，氣機郁結不暢，影響脾主運化；又因脾虛不得運化水谷，使其肝臟濡養欠佳，久之肝臟受累，故肝、脾二臟相須相制為用。現代女性承受過多壓力易出現肝氣郁結，從而氣機運行不暢，水液疏布失常，濕邪停聚中焦，而脾喜燥而惡濕，濕邪日久傷及脾臟，痰濕內生，故濕邪凝滯肌膚而成痤瘡。

肝郁脾虛型表現為皮損分布在面部兩側，以炎性丘疹為主，疹色暗紅，伴情緒不暢、急躁，入睡困難，大便幾日一行，便質稀。舌暗邊瘀點，苔白、脈弦[30]。應以疏肝健脾，活血化瘀為治療之法。朱海莉[31]認為現代生活壓力之大使得女性易怒傷肝，思慮傷脾，木氣乘土，并提出痤瘡之責在于肝郁脾虛，兼有痰結郁熱。以丹梔逍遙丸為主方，治療肝郁脾虛之主證，同時配二至丸或六味地黃丸治療女性沖任不調、陰虧之兼癥，兩方配用，方獲療效。李佩聰等[32]認為，女性遲發性痤瘡其根本病機為肝郁氣滯，日久脾氣虛弱，運用疏肝健脾，清熱活血之法。同時結合患者月經前后皮疹的特點及面部分布情況，運用逍遙散合桃紅四物湯化裁，古方今用，療效明顯。

3.4 肝腎陰虛：五行認為水木相生，互為濡養。肝疏泄、藏血之功依賴于腎陰涵養；腎主閉藏，得益于肝血滋養，兩者相互為用，即有“乙癸同源”、“肝腎同源”之說。而女子以肝為要，以腎為本。肝腎為母子關系，故一方不調，另一方必受其害。生理上，藏泄互用，肝之疏泄受腎主閉藏所制約，閉藏有度得益于肝的氣機條暢。若氣機不暢則影響腎精貯藏及輸布，反之，疏泄不及，情志內傷化火，灼傷陰液，腎陰虧虛，致機體陰陽失衡，則出現肝腎陰虛，虛熱上擾，而發痤瘡，女性患者則多伴月經不調。清·高世栻《醫學真傳》提出：“沖任之血，肝所主也”。腎為一身經脈之源，與沖任二脈關系密切。若肝腎不足、陰虛火旺，則沖任失于濡養，熏蒸肌膚而發痤瘡。

肝腎陰虛型表現為皮損以頰頜為主，以粟粒大小丘疹為主，疹色暗紅，經期癥狀加重，伴有五心煩熱、眩暈耳鳴，舌紅少苔，脈細[33]。應采用疏肝解郁、滋陰清熱治療之法。周培培等[34]認為病因病機為辨病之根本，而痤瘡病因之本在于肝腎陰虛，故以滋肝補腎為主。此型痤瘡對于女性而言常伴有沖任失調、紊亂等，多選用益母草、當歸、川芎等調經藥，在治療皮損的同時，兼顧調經。梁黎慧等[35]認為諸陰之本為之腎，陰水不足，臟腑失養，致虛火偏盛，上灼肺、肝等臟腑使之相火上行于面部發于痤瘡，可見痤瘡發病之本為肝腎陰虛。還指出診治痤瘡之要為“辨病、辨證、辨體”三者相結合，以二至丸滋養肝腎為基礎方，結合患者臨床表現，兼顧體質，標本兼顧。

4 小結

綜上可知，葉天士“女子以肝為先天”理論，強調肝對女子生理、病理的重要性，對臨床治療女性青春期后痤瘡有指導意義，肝主疏泄，調暢情志，且與他臟有著緊密聯系，故治療女性青春期后痤瘡應以疏肝為主，配以清肺、理脾、溫腎固本。此外，患者在系統治療過程中，還應保持情志舒暢、規律作息、飲食清淡，減少化妝品的使用頻率等，有助于痤瘡的愈合及預后。通過以上論述，希望對女性青春期后痤瘡的臨床治療提供新思路。