牙根十字分牙法聯合醫用膠原蛋白海綿在下頜阻生齒拔除術中的應用效果觀察

杜文斌，張 帥，曹瑋奇，姚國華，李爾濤，任 輝

（河北北方學院附屬第二醫院口腔科 河北 張家口 075100）

阻生智齒指的是無法生長成為正常咬合位置的牙齒，一般好發于下頜低位，隨著病情進展會導致患者出現咬合牙痛、冠周炎及頜骨囊腫等癥狀，會對患者生活質量與身心健康產生嚴重影響，目前最為有效的治療方法是拔除阻生齒，但下頜低位阻生智齒因位置限制，拔除操作空間有限，手術操作難度較大[1]。微創拔除方法是在牙冠部橫斷牙體，使牙冠與牙根分離，先將牙冠拔出，再拔出牙根，效果顯著，可以縮短手術時間，減輕患者痛苦，但是對于部分牙根數目≥2或牙根膨大的下頜水平低位阻生齒則效果并不理想，十字形分牙法通過牙頸部為中心做十字切割，可以解除牙根阻力[2]。目前在阻生智齒拔牙過程中如何減少創面滲血已成為臨床研究熱點，止血材料的應用可以增加手術安全性，減輕腫脹，醫用膠原蛋白海綿在吸收滲血的同時可激活內源性止血系統起到止血作用，通過依靠海綿的多空隙疏松結構吸收體液形成血栓而止血，但目前在下頜智齒拔除中應用報道較為少見[3]。本研究旨在探討牙根十字分牙法聯合醫用膠原蛋白海綿在下頜阻生齒拔除術中的作用，以期為臨床提供依據，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年1月-2021年1月在筆者科室就診的112例下頜阻生智齒患者為研究對象，根據患者病歷號末尾奇偶數分為觀察組（n=56）和對照組（n=56），兩組一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準。見表1。

表1 兩組一般資料比較 （例，±s）

表1 兩組一般資料比較 （例，±s）

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1.2 納入標準：①下頜第三磨牙水平低位阻生齒；②錐形束CT顯示阻生第三磨牙牙根數目≥2或有牙根膨大；③在筆者醫院接受牙根十字分牙法拔牙；④患者年齡≥18歲；⑤患者及家屬知情同意。

1.3 排除標準：①有精神疾病史者；②術前有牙周疾病者；③合并有肝腎功能異常、凝血功能異常、急慢性感染等其他疾病；④近1周內有抗生素使用史。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組：給予十字形分牙拔除法，麻醉成功后，一字型切口，以牙頸部為中心做十字形分牙，先用高速渦輪手機在牙體中心沿牙齒長軸方向切割出一深約牙體直徑3/4的縱行溝槽，溝槽一端至牙冠頂部，另一端至牙根2/3處，用牙挺在溝槽內近牙根處將牙齒撬斷，分離成頰側牙體和舌側牙體兩部分，再在牙體中心沿垂直于牙齒長軸方向切割出一深約牙體直徑3/4的橫形溝槽，用牙挺在橫形溝槽內分別將頰側牙體和舌側牙體再撬斷，然后取出已被分離成兩部分的牙冠，最后再分別拔出分離成兩部分的牙根，縫合創口。

1.4.2 觀察組：十字形分牙拔除法同對照組，填充時在拔牙窩內即刻填入大小合適的醫用膠原蛋白（奇特邦，國械注準20153640906，規格：50 mm×50 mm×5 mm），使整個拔牙窩內充滿膠原蛋白，縫合創口。

1.5 檢查方法：去除齦溝液收集部位的牙石和菌斑，漱口后用氣槍將牙齦輕吹1 min，無菌濾紙條垂直插入牙唇面的齦溝與牙周袋，遇阻力停留30 s取出，重復取樣后將濾紙條置入微離心管，采用酶聯免疫吸附法測定齦溝液中IL-6、IL-1β，試劑盒由南京建成生物制品有限公司提供。

1.6 評估方法：①術后疼痛程度：采用VAS[4]方法評估，分數0～10分，分數越高，患者疼痛越嚴重；②腫脹程度：采用Landucci法評估，測量術側口角至耳屏最下點的體表距離（Co-T），手術前后測定的數據差值表示術后腫脹程度；③采用術后癥狀嚴重度量表（PoSSe）[5]評估患者生活質量，該量表包括飲食、語言、感覺、腫脹、疼痛、惡心及日常生活，分數越高，說明患者生活質量受到較大干擾；④張口受限評估：以手術前后上下中切牙間距離之差來確定，Ⅲ度為＜5 mm，Ⅱ度為5～15 mm，Ⅰ度為16～25 mm，0度為＞25 mm；⑤干槽癥標準：拔牙窩內有腐敗壞死的殘留血凝塊，有惡臭或空虛無血凝塊，拔牙2～3 d后仍有疼痛，并向頭頂、耳顳或頜下區放射，口服止痛藥無效。

1.7 統計學分析：采用SPSS 22.0軟件，采取Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov－Smirnov正態性檢驗，確認具備方差齊性且近似服從正態分布，資料采用（±s）表示，t檢驗分析組間差異；計數資料采用頻數或百分比表示，χ2檢驗或秩和檢驗分析組間差異。檢驗水準：a=0.05。

2 結果

2.1 兩組拔牙時間和術中出血量比較：觀察組和對照組拔牙時間、術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組拔牙時間、術中出血量比較 （例，±s）

表2 兩組拔牙時間、術中出血量比較 （例，±s）

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2.2 兩組術后疼痛情況比較：觀察組術后1 d VAS評分和Co-T明顯低于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后疼痛、Co-T比較 （例，±s）

表3 兩組術后疼痛、Co-T比較 （例，±s）

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2.3 兩組術后張口受限程度比較：觀察組術后1 d張口受限程度較對照組輕，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后張口受限程度比較 [例（%）]

2.4 兩組術后生活質量評分比較：觀察組術后1周PoSSe量表腫脹、疼痛和總分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術后生活質量各項評分比較 （±s，分）

表5 兩組術后生活質量各項評分比較 （±s，分）

2.5 兩組手術前后齦溝液IL-6、IL-1β水平比較：術后1 d，兩組齦溝液IL-6、IL-1β均較術前升高，且觀察組術后1 d齦溝液IL-6、IL-1β明顯低于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組手術前后齦溝液IL-6、IL-1β水平比較 （±s，ng/ml）

表6 兩組手術前后齦溝液IL-6、IL-1β水平比較 （±s，ng/ml）

注：*表示與術前比較，P＜0.05。

2.6 兩組干槽癥發生情況比較：觀察組干槽癥發生2例，發生率為3.57%，對照組干槽癥發生9例，發生率為16.07%，兩組干槽癥發生率比較差異有統計學意義（χ2=4.940，P＜0.05）。

3 討論

智齒也被稱為第三磨牙，一般位于牙弓的最內側，屬于口腔內發育最晚、最后萌出的牙齒，智齒的發生一般認為是人類在逐步進化中食物趨于精細，咀嚼活動頻率及力度下降導致頜骨發育退化，頜骨退化后沒有足夠骨量空間提供給所有牙齒正常萌出，最后萌出的智齒將發生阻生和錯位，導致咀嚼功能退化[6-7]。傳統的阻生齒拔除一般采取錘鑿敲擊劈開方法，但是會給患者造成巨大的生理和心理創傷、極易造成恐懼，敲擊過程中由于需要連續不斷的力量以達到去骨或增隙的目的，如操作過于暴力，有可能導致下頜骨骨折、顳下頜關節脫位等較為嚴重的傷害。還有學者發現在阻生智齒的牙根下方有下牙槽神經管通過，如果敲擊力過大，可能導致智齒向根方移動，壓迫或損傷下牙槽神經引發術后下唇麻木[8]。下頜近低位阻生智齒在臨床最為常見，拔除難度最大，由于阻生位置低，位于口腔內牙列最內端，極難完全顯露，因此手術操作視野差，拔除過程中患者需要過大張口，操作很難持久[9]。

近年來，隨著微創技術的發展越來越多的新技術在口腔科開展應用，對于智齒拔除超聲骨刀開始應用于臨床，該方法利用電陶瓷技術將電能轉化為機械能，而且切割過程中可以區分軟硬組織，能夠最大限度地降低切割過程中軟組織損傷的風險[10-11]。本研究采用十字形分牙法應用在智齒拔除中，通過臨床實踐證實，十字形分牙法應用后既可以解除牙冠的阻力，同時也可以解除牙根的阻力，牙根阻力的解除可以最大程度地減少牙根周圍牙槽骨的磨除，術中無需做較長切口行牙齦翻瓣暴露牙槽骨，因此，術中對于患者牙齦及牙槽骨損傷更小，術后反應明顯減輕，有效減輕了患者圍手術期焦慮、恐慌的不良情緒[12]。

為了進一步提升下頜阻生智齒拔除的效果，本研究聯合應用醫用膠原蛋白海綿開展手術治療，目的是進一步減少手術出血，同時提升手術后患者各項功能的恢復。研究顯示哺乳動物體內膠原占蛋白總量的1/3，在人體組織和器官中發揮著至關重要的作用，其表現形式復雜多變，并具有較強的可塑性，許多蛋白質組織形成了人體組織中的不溶性纖維，其分布在人體的各個組織器官中，起支撐器官、保護機體的作用，是最早被利用的生物材料之一[13]。觀察組術后1 d VAS評分和Co-T明顯低于對照組，提示牙根十字分牙法聯合醫用膠原蛋白海綿在下頜阻生齒拔除術中可以顯著減輕患者疼痛程度。觀察組術后1 d張口受限程度較對照組輕，提示牙根十字分牙法聯合醫用膠原蛋白海綿在下頜阻生齒拔除術有助于改善術后患者張口受限程度。

研究發現智齒萌出不全或阻生會導致齦瓣部分或全部覆蓋智齒，造成牙齦與智齒間形成盲袋，盲袋中一旦積存食物殘渣會引起冠周炎，得不到有效治療后炎癥則會向四周間隙擴散，造成咬肌間隙，顳間隙、翼下頜間隙及頰間隙等間隙感染，一旦觸及張閉口肌群會形成不同程度的張口受限，嚴重的會出現全身感染癥狀[14]。本研究顯示，兩組拔牙時間、術中出血量比較差異無統計學意義，提示牙根十字分牙法聯合醫用膠原蛋白海綿在下頜阻生齒拔除術中不會對拔牙時間產生影響，不會增加術中出血。觀察組干槽癥發生率為3.57%，低于對照組的16.07%，提示牙根十字分牙法聯合醫用膠原蛋白海綿在下頜阻生齒拔除術中可以減少干槽癥的發生。膠原蛋白是一種纖維蛋白，具有獨特的結構特征，在機體內大量存在，在止血過程中，能夠為細胞的黏附、運動、增殖和生物降解提供適宜的微環境；同時，可防止體液與水分的流失，具有很好的親和性和黏合力，能夠加速毛細血管的形成，促進肉芽組織的生長，促進損傷組織的修復，縮短愈合時間，加速痊愈[15]。

本研究還發現，觀察組術后1周PoSSe量表腫脹、疼痛和總分明顯低于對照組，提示牙根十字分牙法聯合醫用膠原蛋白海綿在下頜阻生齒拔除術中可以提升患者生活質量。觀察組術后1 d齦溝液IL-6、IL-1β明顯低于對照組，提示牙根十字分牙法聯合醫用膠原蛋白海綿在下頜阻生齒拔除術中可以減輕患者口腔炎癥反應程度。研究還發現將膠原蛋白海綿置于拔牙創內可預防干槽癥的發生，能夠減少術后疼痛、腫脹及出血等癥狀，而且能促進早期牙槽骨的愈合，同本研究結果基本一致[16]。本研究通過隨機分組對比臨床研究，結合VAS評分及醫生評定，研究十字形分牙法聯合醫用膠原蛋白海綿在拔除復雜下頜水平低位阻生齒中的優越性，發現可達到提高患者滿意度及生活質量的需求。但是由于研究入組病例有限，隨訪時間短，盡管在手術操作上已盡量排除人為因素的過多干擾，但仍存在一定的差異，在今后的研究中還需進一步擴大樣本量、長期隨訪論證分析。