微種植體支抗在Angle氏Ⅱ類1分類錯(cuò)牙合畸形矯正中的應(yīng)用研究

曹偉清，林湯毅，沈燕亞，何 強(qiáng)

（1.常熟市中醫(yī)院口腔科 江蘇 常熟 215500；2.南京元匯口腔門診部 江蘇 南京 210004；3.常熟市中醫(yī)院放射科 江蘇 常熟 215500）

錯(cuò)牙合畸形是因先天遺傳因素或后天環(huán)境導(dǎo)致的牙齒排列不齊、牙弓咬合關(guān)系異常問題[1-2]，還會(huì)導(dǎo)致面部畸形，影響容貌。Angle氏Ⅱ類錯(cuò)牙合是臨床最為常見的一種錯(cuò)牙合畸形，患者存在磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系、上頜切牙唇向傾斜問題[3-4]。Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形在生長(zhǎng)發(fā)育過程中并不會(huì)自行糾正[5],常需通過正畸治療糾正錯(cuò)牙合，改善面容。良好的支抗控制是正畸治療成功的關(guān)鍵。選擇合適、安全、有效的支抗可以顯著提高矯正效果[6]。臨床研究表明，傳統(tǒng)支抗因常需要患者配合而導(dǎo)致穩(wěn)定性較差，且舒適度較低，患者不易接受。微種植體支抗不僅支抗強(qiáng)，且具有固定性、舒適性及應(yīng)用范圍廣等特點(diǎn)[7]，備受臨床和患者歡迎。本研究對(duì)比使用微種植體支抗與傳統(tǒng)強(qiáng)支抗矯治Angle氏Ⅱ類1分類錯(cuò)牙合畸形患者臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年8月-2020年8月筆者醫(yī)院就診的60例Angle氏Ⅱ類1分類錯(cuò)牙合畸形患者，根據(jù)上頜加強(qiáng)支抗的方法,用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，其中30例使用微種植體支抗（種植支抗組），30例使用傳統(tǒng)支抗（傳統(tǒng)支抗組）。種植支抗組男9例，女21例，年齡（13.95±4.00）歲；傳統(tǒng)支抗組男13例，女17例，年齡（13.64±3.58）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：①患者無頜面部外傷史，無正畸治療史，非先天性唇腭裂患者；②無牙周病、糖尿病等影響牙周組織健康的系統(tǒng)疾病，無骨代謝疾病及影響骨代謝的相關(guān)疾病；③無埋伏牙、缺失牙，無顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂；④患者屬于Angle氏Ⅱ類1分類錯(cuò)牙合畸形，切牙唇傾前突，Ⅱ°及Ⅱ°以上深覆牙合、覆蓋；尖牙，磨牙為Ⅱ類關(guān)系；⑤患者臨床就診資料完整；⑥患者為凸面型，需要內(nèi)收前牙改善面型。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出研究者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法：所有患者均拔除上頜第一前磨牙，下頜按照需要拔除第一前磨牙、第二前磨牙或者不拔牙治療。種植支抗組在上頜左右第一磨牙與第二前磨牙牙根之間植入微種植體支抗。在排齊階段上頜尖牙向后結(jié)扎于種植支抗釘，防止尖牙近中移動(dòng)。排齊整平后換0.019×0.025不銹鋼硬方絲，尖牙遠(yuǎn)中焊牽引鉤，采用滑動(dòng)法整體內(nèi)收前牙，牽引鉤與種植支抗間每側(cè)150 g左右彈力牽引；傳統(tǒng)支抗組上頜磨牙粘帶環(huán)，上頜磨牙扭轉(zhuǎn)解除后焊接腭弓并且配置口外弓。口外弓每側(cè)拉力300 g，方向平行于牙合平面稍向上，每天佩戴8～12 h。排齊整平后換0.019×0.025不銹鋼硬方絲，尖牙遠(yuǎn)中焊牽引鉤，采用滑動(dòng)法整體內(nèi)收前牙，牽引鉤與磨牙帶環(huán)間150 g左右彈力牽引。要求患者每天記錄口外弓佩戴開始和結(jié)束時(shí)間，用于家長(zhǎng)督促和醫(yī)師檢查佩戴情況。治療前后由同一人員拍攝頭顱定位側(cè)位片。

1.4.2 測(cè)量方法與測(cè)量指標(biāo)：治療醫(yī)師對(duì)每張側(cè)位片進(jìn)行隨機(jī)編號(hào)后交于由同一非治療醫(yī)師定點(diǎn)測(cè)量，共測(cè)量3次，每次間隔1周。取3次的平均值為最終測(cè)量值。測(cè)量指標(biāo)：①Ptm-U6：Ptm點(diǎn)與上頜第一磨牙近中頰尖點(diǎn)在腭平面上垂足之間的距離；②Ptm-U1：Ptm點(diǎn)與最前上中切牙切緣在腭平面上垂足之間的距離；③Ptm-A：Ptm點(diǎn)與A點(diǎn)在腭平面上垂足之間的距離；④U1-SV：上中切牙長(zhǎng)軸與SN平面交角的下后角；⑤SNA：蝶鞍點(diǎn)-鼻根點(diǎn)-上齒槽座點(diǎn)角。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：治療前后所有測(cè)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，頭影測(cè)量結(jié)果組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

治療過程中，傳統(tǒng)支抗組有3例因配合不佳或無法忍受口外弓的不適感最終改為微種植體支抗后被剔除研究，其余傳統(tǒng)支抗患者均配合良好。種植支抗組患者均未發(fā)生種植釘脫落，全部使用至間隙關(guān)閉。矯治后，所有患者前牙明顯內(nèi)收直立。種植支抗組平均使用（17.50±1.56）個(gè)月完成矯治，傳統(tǒng)支抗組平均使用（19.25±2.37）個(gè)月完成矯治，種植支抗組矯正時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.324,P＜0.05）。

相較于治療前，種植支抗組治療后的Ptm-U1、Ptm-A、U1-SN、SNA減少，Ptm-U6增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；相較于治療前，傳統(tǒng)支抗組治療后Ptm-U1、U1-SN減少，Ptm-U6增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Ptm-A、SNA治療前后指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組各指標(biāo)比較，種植支抗組Ptm-U1、U1-SN減少量大于傳統(tǒng)支抗組，Ptm-U6增加量小于傳統(tǒng)支抗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體測(cè)量數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)變化比較 （例，±s）

表1 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)變化比較 （例，±s）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05。

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3 討論

在口腔頜面部畸形中，安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形的發(fā)生率較高，其中，大部分為安氏Ⅱ類1分類患者，其主要特征為磨牙遠(yuǎn)中錯(cuò)牙合，上前牙唇傾，前牙深覆蓋，開唇露齒，面型較突。嚴(yán)重者，上前牙外翻咬于下唇唇側(cè)，嚴(yán)重影響容貌；同時(shí)下前牙直接咬至上前牙腭側(cè)黏膜，造成上前牙腭側(cè)牙周、黏膜受損。唇部軟組織的外形依托前牙和牙槽骨的位置與外形。上唇的突度很大程度上取決于上切牙的位置和唇傾度［9-10]。上前牙的位置對(duì)頜面部的美觀有著重要影響[11]。上前牙過突，暴露過多，唇傾外翻是安氏Ⅱ類1分類凸面型患者的常見主訴，因此，患者最終也格外重視上前牙內(nèi)收效果。上前牙內(nèi)收是否到位亦成為患者評(píng)價(jià)矯治是否成功的最主要指標(biāo)。此類患者常需要盡可能的內(nèi)收前牙，減少切牙凸度，減少覆蓋，使得上下前牙位置匹配，減少牙齦牙周咬傷，改善側(cè)貌。對(duì)于需要盡量?jī)?nèi)收上前牙的強(qiáng)支抗患者，在微種植體支抗臨床未使用前，常使用口外弓等口外支抗[12]。口外弓有很好的加強(qiáng)支抗作用，可以推磨牙向后，可以抑制上頜的向前發(fā)育[13-14]，增加上頜骨寬度及下頜牙弓寬度等作用[15]，同時(shí)不干擾下頜骨正常生長(zhǎng)。但其白天佩戴時(shí)嚴(yán)重影響美觀，夜間佩戴時(shí)也會(huì)因經(jīng)常脫落等原因?qū)е屡宕鲿r(shí)間不足而影響療效、刺傷口內(nèi)黏膜。而且佩戴較為不適，只能仰睡而影響睡眠，夜間易流口水引起口角炎。其摘戴也比較麻煩，摘戴不當(dāng)可能刺傷面頰甚至是眼球。佩戴口外弓，上頜磨牙必須粘接帶環(huán)，帶環(huán)脫落容易造成牙周損傷或者牙齒軸面的齲壞。口外弓的使用，屬于間歇力量，特別是配合不佳的患者容易造成牙齒的往復(fù)移動(dòng)[16]，牙齒往復(fù)移動(dòng)易引起牙周損傷和牙根吸收。口外弓的使用效果嚴(yán)重依賴于患者的配合。常因患者的配合不佳而引起支抗丟失，甚至兒童患者為了避免家長(zhǎng)批評(píng)而掩飾隱瞞其不配合的行為，等臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)往往支抗已經(jīng)嚴(yán)重丟失。而微種植體支抗可以直接植入牙槽骨中，與骨組織緊密結(jié)合，不會(huì)發(fā)生成骨、破骨情況[17]；對(duì)于患者的依從性要求較低；且微種植體支抗體積小，術(shù)后可完整取出，對(duì)機(jī)體的影響小[18]。微種植體支抗因操作簡(jiǎn)單、支抗作用強(qiáng)、不適感少、不需患者配合的優(yōu)點(diǎn)，自其出現(xiàn)后在臨床上被廣泛應(yīng)用，獲得了滿意的臨床效果。但對(duì)于上頜竇位置較低、牙根間距離窄等無理想植入位置，植入過程中損傷牙周膜、牙根、上頜竇、植入過程折斷等風(fēng)險(xiǎn)，患兒家長(zhǎng)對(duì)植入手術(shù)的擔(dān)心，以及無法抑制上頜的發(fā)育等原因限制了其一部分臨床運(yùn)用。

微種植體支抗被稱為絕對(duì)支抗，是否就意味著使用該支抗內(nèi)收前牙時(shí)，磨牙不會(huì)前移？本研究中種植支抗組上頜第一磨牙前移了（0.71±0.40）mm,與衛(wèi)瑤等[19]的研究接近。絕對(duì)支抗，并不等于磨牙不前移。種植支抗組Ptm-U6的增加，部分源于上頜骨的向前生長(zhǎng)移位，上頜磨牙與翼上頜裂之間距離增大；部分源于磨牙在牙合力的作用下有向近中的缺牙區(qū)移動(dòng)趨勢(shì)，而牙根間的種植支抗并未對(duì)第一磨施加遠(yuǎn)中向的力量，所以，種植支抗組的Ptm-U6少量增加。傳統(tǒng)支抗組磨牙前移量明顯大于種植支抗組，本研究中傳統(tǒng)支抗組在控制磨牙前移、加強(qiáng)支抗的作用方面弱于種植支抗組。傳統(tǒng)支抗磨牙前移的原因?yàn)殛P(guān)閉間隙時(shí)的頜內(nèi)牽引。口外弓雖然有較強(qiáng)的支抗作用，但其發(fā)揮療效需要患者較好地配合，由于不能每天24 h配戴，矯治力不能持續(xù)發(fā)揮作用，故臨床療效不甚穩(wěn)定[20]。矯治患者大多數(shù)是小學(xué)高年級(jí)和初中學(xué)生，學(xué)習(xí)任務(wù)繁重，當(dāng)醫(yī)囑使用時(shí)間8～12 h，患者往往選擇最少時(shí)間、甚至忘記佩戴而影響效果。Ptm-U6的增加，傳統(tǒng)支抗組大于種植支抗組，說明了傳統(tǒng)支抗組磨牙前移的值比較離散，從側(cè)面說明了口外弓效果的不穩(wěn)定性，配合好、佩戴時(shí)間充分者、支抗作用明顯、磨牙前移量少；配合差、佩戴時(shí)間少者、支抗作用弱、磨牙前移量就多。微種植體支抗不需要患者配合，支抗作用穩(wěn)定可靠。

本研究中兩組Ptm-A、Ptm-U1、U1-SN的變化上有區(qū)別，種植支抗組在Ptm-A減少上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而傳統(tǒng)支抗組變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是由于切牙牙根腭向移動(dòng)后的牙槽骨吸收導(dǎo)致的，說明種植支抗組牙根腭向移動(dòng)大于傳統(tǒng)支抗組。Ptm-U1、U1-SN的減少，種植支抗組明顯大于傳統(tǒng)支抗組。這三組數(shù)據(jù)表明，在上頜切牙的內(nèi)收量上面，種植支抗組要大于傳統(tǒng)支抗組。Ptm-A、Ptm-U1、U1-SN變化量的標(biāo)準(zhǔn)差上，傳統(tǒng)支抗組要明顯大于種植支抗組，數(shù)值比較離散，傳統(tǒng)支抗組的效果不太穩(wěn)定。

綜上，微種植體支抗作用強(qiáng)并且比傳統(tǒng)支抗穩(wěn)定可靠，可有效矯正Angle氏Ⅱ類1分類錯(cuò)牙合畸形，改善患者咬合狀態(tài)，其臨床應(yīng)用價(jià)值高。