快速康復(fù)外科與AO治療原則相結(jié)合在下頜骨骨折治療中的應(yīng)用

張 軍,郭 媛,舒茂國(guó),韓 亮,蘇 欣,李 楊,馬艷梅

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形美容頜面外科 陜西 西安 710061）

下頜骨居于面下部1/3處，是面部唯一能夠活動(dòng)的骨骼，其位置突出，容易在外力作用下發(fā)生骨折，下頜骨骨折嚴(yán)重?fù)p害患者的咀嚼功能、語(yǔ)言功能，影響其正常生活[1]。此類(lèi)骨折臨床治療時(shí)多遵循國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)提出的內(nèi)固定治療原則，主要內(nèi)容包括：骨折解剖復(fù)位、功能性穩(wěn)定固定、無(wú)創(chuàng)外科保存血運(yùn)及骨膜，積極開(kāi)展無(wú)痛性功能鍛煉[2]。AO治療原則的應(yīng)用對(duì)于保證下頜骨骨折治療及康復(fù)效果均具有重要意義，但患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，術(shù)后康復(fù)速度慢，而且許多患者在康復(fù)期間會(huì)發(fā)生器官功能障礙，影響術(shù)后康復(fù)質(zhì)量[3]。因此，探索有效的處理方法，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)、加快術(shù)后康復(fù)，成為進(jìn)一步提升下頜骨骨折臨床治療效果的關(guān)鍵。FTS是一種新型手術(shù)康復(fù)理念，強(qiáng)調(diào)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積極采取一系列措施優(yōu)化圍術(shù)期操作，從而降低患者在圍術(shù)期的病理及生理反應(yīng)、減輕手術(shù)創(chuàng)傷、加快術(shù)后康復(fù)速度[4]。將FIS與AO治療原則聯(lián)合應(yīng)用，能夠進(jìn)一步完善基礎(chǔ)治療，降低治療給患者心理、生理方面造成的沖擊，提升康復(fù)質(zhì)量，但是目前此種治療方案還未在臨床中推廣使用。基于此，本次研究以筆者醫(yī)院患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)對(duì)照研究方式探究FIS與AO治療原則相結(jié)合在下頜骨骨折治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年12月-2020年11月于筆者醫(yī)院接受治療的84例下頜骨骨折患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組，每組42例。對(duì)照組：男28例，女14例，年齡24～47歲，平均（33.47±6.85）歲，骨折部位中頦部8例，下頜角13例，體部10例，髁頸下11例；研究組：男27例，女15例，年齡22～49歲，平均（34.02±6.73）歲，骨折部位中頦部10例，下頜角11例，體部12例，髁頸下9例。兩組基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》中倫理學(xué)原則。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查（X線(xiàn)片）證實(shí)為下頜骨骨折[5]，且為閉合性、單側(cè)骨折，骨折線(xiàn)≤2條；②骨折至就診時(shí)間≤15 d；③意識(shí)及精神狀態(tài)正常；④對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，自愿參與研究；⑤經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有重要臟器功能障礙、腫瘤疾病、感染性疾病，或其他基礎(chǔ)疾病；②再次下頜骨骨折，或面部再次手術(shù)；③多處骨折；④意識(shí)不清或精神障礙；⑤近3個(gè)月內(nèi)參與過(guò)其他研究。

1.4 方法：兩組患者均于AO原則指導(dǎo)下行小型鈦板內(nèi)固定手術(shù)治療，手術(shù)均由同一位醫(yī)師完成、手術(shù)儀器相同。具體手術(shù)操作方法如下：麻醉后，于口內(nèi)手術(shù)入路，完全暴露骨折位置，手法復(fù)位骨折，結(jié)合骨折實(shí)際情況應(yīng)用適當(dāng)大小小型鈦板，根據(jù)實(shí)際需要予以塑形處理，使小型鈦板完全與頜骨貼合，于骨折線(xiàn)兩端垂直擰入螺釘固定鈦板。予以頜間開(kāi)放、結(jié)扎處理，保證頜骨咬合關(guān)系正常，沖洗并縫合手術(shù)切口。

1.4.1 對(duì)照組：予以患者基于AO原則的處理方式，即在AO原則指導(dǎo)下給予患者相應(yīng)干預(yù)措施。①術(shù)前：通過(guò)發(fā)放下頜骨骨折治療宣傳冊(cè)，講解手術(shù)方法及注意事項(xiàng)，叮囑患者禁食禁水6 h，送入手術(shù)室前留置導(dǎo)尿管；②術(shù)中：行全身麻醉處理，麻醉中不規(guī)避阿片類(lèi)藥物，應(yīng)用芬太尼等麻醉誘導(dǎo)，以七氟烷、瑞芬太尼麻醉維持，術(shù)中不控制補(bǔ)液量，不進(jìn)行保溫干預(yù)；③術(shù)后，24 h拔除導(dǎo)尿管，6 h后進(jìn)食水；應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵、嗎啡進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛；患者根據(jù)自己意愿決定下床時(shí)間，5～7 d開(kāi)展無(wú)痛性功能鍛煉，常規(guī)應(yīng)用抗炎藥物。

1.4.2 研究組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予患者FTS聯(lián)合AO治療原則處理，在圍術(shù)期于FTS、AO原則指導(dǎo)下進(jìn)行干預(yù)。①術(shù)前：術(shù)前1 d，對(duì)患者進(jìn)行訪視，以動(dòng)畫(huà)訪視講解手術(shù)方式，并介紹、傳授手術(shù)配合方法及術(shù)后康復(fù)措施；預(yù)防性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎、調(diào)節(jié)血糖及脂肪，預(yù)防并發(fā)癥；禁食6 h、禁水2 h，并結(jié)合患者身體狀況予以口服葡萄糖氯化鈉溶液（控制于300～500 ml）。術(shù)前1 h做呼吸道準(zhǔn)備，噴鼻噴劑，對(duì)吸煙者術(shù)前3 d開(kāi)始霧化吸入，術(shù)前排尿，不留置導(dǎo)尿管；②術(shù)中：全麻聯(lián)合局麻，規(guī)避阿片類(lèi)麻醉藥，選擇作用時(shí)間短、起效快的麻醉藥，應(yīng)用右美托咪定。術(shù)中予以手術(shù)室保溫、輸入液體加溫、應(yīng)用恒溫毯，預(yù)防體溫下降。術(shù)中進(jìn)行血壓控制，下降程度＜30%。術(shù)中液體控制輸入量≤1 500 ml；③術(shù)后：將補(bǔ)液量控制在2 000 ml以?xún)?nèi)；術(shù)后2 h評(píng)估患者整體狀況，結(jié)合實(shí)際情況鼓勵(lì)進(jìn)食水，由進(jìn)水、進(jìn)流食、進(jìn)普食逐漸過(guò)渡，根據(jù)進(jìn)食水情況減少補(bǔ)液量；術(shù)后鎮(zhèn)痛以非甾體類(lèi)抗炎藥為首選，也可應(yīng)用乙酰氨基酚、α2受體激動(dòng)劑、加巴噴丁類(lèi)藥物，不主張應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵；術(shù)后6 h鼓勵(lì)床上活動(dòng)、下床活動(dòng)；術(shù)后2～3 d開(kāi)展功能鍛煉；④針對(duì)并發(fā)癥予以針對(duì)性干預(yù)：每天清潔手術(shù)切口，觀察皮膚變化情況，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染；予以腹部按摩、熱敷促進(jìn)排尿；鼓勵(lì)早期下床，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減少胃腸道不適，并針對(duì)性胃腸減壓、溫鹽水灌腸防治胃腸道不適。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 觀察兩組患者術(shù)后康復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生率、滿(mǎn)意度及舒適度。術(shù)后康復(fù)情況包括：下床時(shí)間、首次排尿時(shí)間、開(kāi)口度、住院時(shí)間、住院費(fèi)用，其中下床時(shí)間、首次排尿時(shí)間，是手術(shù)結(jié)束后至首次下床、排尿的時(shí)間間隔；開(kāi)口度，是術(shù)后1周患者的開(kāi)口度，即最大開(kāi)口狀態(tài)下上中切牙牙緣和下中切牙牙緣之間的垂直距離。

1.5.2 滿(mǎn)意度及舒適度：應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual analogue scale,VAS)，讓患者根據(jù)自身感受評(píng)價(jià)對(duì)本次就醫(yī)的滿(mǎn)意度及住院期間的舒適度情況，共0～10分，評(píng)分越高滿(mǎn)意度/舒適度越高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 24.0系統(tǒng)分析，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]形式表示，χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）形式表示，正態(tài)分布變量行t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后康復(fù)情況對(duì)比：研究組下床時(shí)間、首次排尿時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，術(shù)后1周開(kāi)口度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較 （例，±s）

表1 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較 （例，±s）

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2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.38%，低于對(duì)照組的16.66%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例（%）]

2.3 兩組滿(mǎn)意度和舒適度比較：研究組患者滿(mǎn)意度評(píng)分、舒適度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者滿(mǎn)意度、舒適度評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組患者滿(mǎn)意度、舒適度評(píng)分比較 （±s，分）

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3 討論

下頜骨骨折是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和公共健康共同關(guān)注的問(wèn)題，是臨床中較為多發(fā)的一種骨折，常見(jiàn)致病因素有道路交通事故、斗毆、運(yùn)動(dòng)外傷等，嚴(yán)重影響患者的正常生活，手術(shù)治療為此類(lèi)骨折的主要治療方法。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，各種微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于臨床，極大地提升了臨床手術(shù)治療效果。AO原則被視為下頜骨骨折治療中的“圣經(jīng)”，臨床手術(shù)中普遍遵循相關(guān)原則，相關(guān)處理技術(shù)的應(yīng)用有助于促進(jìn)下頜骨骨折快速康復(fù)[6]。然而，AO治療原則下，頜骨骨折患者疼痛仍然劇烈，在手術(shù)、疼痛等多種因素影響下，患者應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)，術(shù)后康復(fù)速度緩慢。因此，有必要探索有效方法減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。下頜骨折術(shù)后快速康復(fù)提出了許多新建議，有望解決上述問(wèn)題，進(jìn)一步提升患者的康復(fù)速度及康復(fù)質(zhì)量。但是，對(duì)于在AO原則基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用FTS是否能夠進(jìn)一步促進(jìn)下頜骨折術(shù)后康復(fù)這一問(wèn)題，還沒(méi)有明確定論。

AO/ASIF骨折治療原則，在1958年提出，主要包括四項(xiàng)原則：骨折解剖復(fù)位、功能性穩(wěn)定固定、無(wú)創(chuàng)外科保存血運(yùn)及骨膜、積極開(kāi)展無(wú)痛性功能鍛煉[7]。該原則在下頜骨骨折治療當(dāng)中的應(yīng)用，極大程度提升了臨床治療效果，并減少了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但是，AO治療原則下，患者長(zhǎng)時(shí)間禁食禁水，饑餓感明顯，不利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)；盡管AO原則主張無(wú)創(chuàng)治療，但仍不可避免手術(shù)創(chuàng)傷，會(huì)引發(fā)不同程度疼痛，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，與此同時(shí)，術(shù)中留置尿管、應(yīng)用大量補(bǔ)液又會(huì)加重應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后康復(fù)質(zhì)量；此外，AO原則主張無(wú)痛性功能鍛煉，不利于術(shù)后胃腸功能、機(jī)體功能的康復(fù)，會(huì)延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間。AO治療原則的上述不足導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)速度較慢，開(kāi)口度低，并發(fā)癥發(fā)生率高，患者的滿(mǎn)意度及舒適度均較低。

FTS是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定圍術(shù)期的處理方案，以降低手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)，提升術(shù)后康復(fù)速度，優(yōu)化預(yù)后，以獲得優(yōu)質(zhì)護(hù)理效果[8]。FTS涉及領(lǐng)域眾多，包括麻醉學(xué)、外科學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、康復(fù)學(xué)、鎮(zhèn)痛學(xué)及心理學(xué)等諸多內(nèi)容，其應(yīng)用的目的在于減輕手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)[9]。FTS認(rèn)為應(yīng)激反應(yīng)是影響患者術(shù)后康復(fù)的主要因素，下頜骨骨折患者應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生與麻醉、補(bǔ)液、饑餓、低溫、負(fù)面心理、疼痛置管等諸多因素有關(guān)[10-11]。減少不必要的操作或優(yōu)化圍術(shù)期操作能夠減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，從而降低由此造成的不良影響，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[12]。FTS包含微創(chuàng)、損傷控制等外科理念，注重簡(jiǎn)化不必要的手術(shù)環(huán)節(jié)，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用綜合有效的干預(yù)措施，以促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)[13]。在AO治療原則基礎(chǔ)上，應(yīng)用FTS理念對(duì)下頜骨骨折患者圍術(shù)期處理方式予以改進(jìn)和優(yōu)化，能夠加快術(shù)后康復(fù)速度[14]。本次研究結(jié)果顯示，同樣手術(shù)原則指導(dǎo)下，研究組患者術(shù)后下床時(shí)間、排尿時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用更低，開(kāi)口度更高，表明聯(lián)合應(yīng)用FTS干預(yù)方法能夠加快患者術(shù)后康復(fù)速度，提升康復(fù)質(zhì)量，獲得更高開(kāi)口度，盡快恢復(fù)咀嚼功能，而且減少了住院花費(fèi)。在同樣手術(shù)條件下，F(xiàn)TS聯(lián)合AO還能夠減少手術(shù)并發(fā)癥（2.38% vs 16.66%），這與圍術(shù)期早期預(yù)防、避免不必要的置管、規(guī)避阿片類(lèi)麻醉藥、控制補(bǔ)液量、積極保溫、不主張應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵、倡導(dǎo)術(shù)后早期進(jìn)食及鍛煉等有關(guān)。上述操作一方面能夠減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，另一方面有助于促進(jìn)胃腸功能、身體機(jī)能的恢復(fù)，提升抗并發(fā)癥能力，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本次研究中，兩組患者同樣是經(jīng)歷同種手術(shù)治療的下頜骨骨折患者，但研究組患者滿(mǎn)意度及舒適度評(píng)分均高于對(duì)照組，這與FTS聯(lián)合AO注重細(xì)節(jié)有關(guān)，能夠發(fā)揮FTS與AO治療原則的協(xié)同作用，以AO治療原則實(shí)現(xiàn)規(guī)范化治療，以FTS優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，優(yōu)化圍術(shù)期操作；實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，彌補(bǔ)單獨(dú)應(yīng)用AO治療原則的不足。單獨(dú)應(yīng)用AO治療原則仍不可避免手術(shù)及治療因素引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，在AO治療原則基礎(chǔ)上應(yīng)用FTS可以彌補(bǔ)上述不足，讓患者獲得良好的照顧，加快術(shù)后康復(fù)，獲得良好心理體驗(yàn)。

綜上所述，在下頜骨骨折治療中應(yīng)用快速康復(fù)外科結(jié)合AO治療原則，能夠縮短患者康復(fù)時(shí)間、提升康復(fù)質(zhì)量、降低并發(fā)癥發(fā)生率、提升患者滿(mǎn)意度及舒適度，可臨床推廣應(yīng)用。