穴位埋線及面部圍刺聯合Q開關Nd:YAG激光治療氣滯血瘀型黃褐斑的臨床研究

張 晴，于曉云，陳曉芳，韓 星，姬東碩，胡守舵

（北京中西醫結合醫院美容整形科 北京 100035）

黃褐斑是以眼眶、兩頰、額部、口角等處出現對稱性淡褐色斑片為主要特征的色素沉著性皮膚病，皮損大小不一，邊界清晰，多發于育齡期婦女，在臨床中頗為常見。因其影響容貌美觀，患者往往在精神及心理方面遭受極大的痛苦。西醫治療以脫色、抑制色素生成為主，見效快，但在停止臨床干預后，容易復發與加重。中醫治療黃褐斑雖具有療效相對持久的優勢，但起效慢，患者經常因為失去信心而難以堅持。本研究運用面部圍刺及穴位埋線聯合調Q開關Nd:YAG激光綜合治療黃褐斑患者，取得了較為滿意的療效，與傳統單一療法相比，療效穩定持久，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：采用隨機數字表法，選取2019年1月-2021年1月就診于筆者科室的60例氣滯血瘀型女性黃褐斑患者為研究對象，隨機分為治療組和對照組，每組30例。治療組年齡30～46歲，平均（38.47±4.77）歲，病程2～7年，平均（4.70±1.49）年；對照組年齡29～48歲，平均（40.67±5.27）歲，病程3～9年，平均（5.00±1.60）年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準：①參考《黃褐斑的臨床診斷和療效標準》[1]，符合黃褐斑的西醫診斷標準；參考《黃褐斑中醫治療專家共識》[2]中辨證為氣滯血瘀型。主癥：面部色斑較暗，成片狀分布，邊界清晰；次癥：胸脅不舒，或經前乳房脹痛；月經不調；平素焦慮或急躁易怒。舌脈舌暗紅或有瘀斑，苔薄白或厚，脈弦或弦滑、弦細。主癥＋次癥任意一項＋舌或脈象符合即可納入；②女性患者；③在治療前半年內沒有接受過其他治療；④對激光治療無絕對禁忌證，并愿意服從醫生的治療安排；⑤患者簽署知情同意書。

1.3 排除標準：①皮炎及皮膚感染者；②顴部褐青色痣、Riehl黑變病及色素性光化性扁平苔蘚、雀斑、咖啡斑、Albright綜合征者；③妊娠或哺乳期女性；④合并嚴重的心肝腎功能不全、結締組織疾病者；⑤瘢痕體質及術后不能堅持防曬者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組：采用Q開關Nd:YAG激光治療，根據患者皮損顏色及部位選取相關治療參數（波長1 064 nm、頻率10 Hz、光斑直徑6 mm或7 mm、能量密度1.0～3.0 J/cm2），每月1次，共治療5個月。治療過程中，治療頭與皮膚之間距離保持4～5 cm，治療頭垂直皮膚表面，在皮損處均勻照射，在色斑較深部位可適當增加次數，連續操作至皮膚局部微發紅為度，治療后冰敷30 min以減輕局部表皮組織的熱痛感。每次治療結束后告知患者減少外出頻次，盡量避免強光及紫外線照射，并積極物理防曬及涂抹防曬霜。

1.4.2 治療組：在Q開關Nd:YAG激光治療的基礎上加用面部圍刺和穴位埋線。①圍刺：常規消毒皮膚，采用一次性美容針（0.18 mm×13 mm）圍刺面部病灶邊緣，平行進針3 mm左右，每針間距約1 cm，不行針，留針30 min，每5天治療1次，共治療5個月；②穴位埋線：選穴肝俞、血海、足三里、三陰交，碘伏消毒皮膚后將1 cm左右的可吸收羊腸線放置入埋線針內，快速刺入皮膚，得氣后推動針芯將羊腸線埋于體內，出針，按壓針孔，創可貼覆蓋。當天不能洗澡，24 h后可揭掉創可貼，保持創面清潔，每14天治療1次，共治療5個月。

1.5 療效觀察及判定標準

1.5.1 皮損面積及嚴重程度評分（MASI評分）[3]：分別對患者前額、左顴、右顴、頦部四個部位黃褐斑的顏色深度、均一性及面積進行評價（分值越高說明黃褐斑越嚴重），MASI總積分=0.3×[皮損密度（H）＋色斑加深程度（D）]×黃褐斑累及區域（A）（見表1）。對比治療前后積分變化，皮損消退率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%[1]。療效評價：痊愈為皮損消退率≥90%；顯效為70%≤皮損消退率＜90%；有效為30%≤皮損消退率＜70%；無效為皮損消退率＜30%。

表1 MASI評分表

1.5.2 中醫癥候積分：參考《中藥新藥臨床研究指導原則》評定[4]，記錄治療前后中醫癥候積分，依據患者嚴重程度分為無癥狀、輕度、中度、重度，依次為0、2、4、6分，評分越高癥狀越嚴重。臨床痊愈：積分降低≥90%；顯效：70%≤積分降低＜90%；好轉：30%≤積分降低＜70%；無效：積分降低＜30%。中醫癥候改善有效率＝（基本治愈＋顯效＋好轉）例數/總例數×100%。

1.6 統計學分析：數據采用SPSS 21.0軟件處理，計量資料使用t檢驗，用（±s）表示，計數資料采取卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組MASI評分比較：兩組治療前MASI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組MASI評分均較治療前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.01），治療后兩組MASI評分比較，治療組效果優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。兩組典型病例見圖1～2。

表2 兩組患者MASI治療前后評分比較 （±s，分）

表2 兩組患者MASI治療前后評分比較 （±s，分）

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圖1 對照組典型病例治療前后（某女，34歲）

圖2 治療組典型病例治療前后（某女，37歲）

2.2 兩組中醫癥候積分比較：治療前，兩組中醫癥候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，治療組患者中醫癥候積分較治療前明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.01），對照組患者治療前后中醫癥候積分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組中醫癥候積分治療前后比較 （±s，分）

表3 兩組中醫癥候積分治療前后比較 （±s，分）

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2.3 兩組中醫癥候細則比較，對照組患者治療前后面部色斑比較差異有統計學意義（P＞0.05），其他癥狀表現均無改善，亦可從側面說明Q開關Nd:YAG激光在面部皮損的治療上有明顯效果，但不能改善患者伴隨癥狀；而治療組各項細則顯示治療后較治療前均明顯下降，差異有顯著統計學意義（P＜0.01）。組間比較，治療組效果明顯優于對照組，差異有顯著統計學意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者中醫癥候細則治療前后比較 （±s，分）

表4 兩組患者中醫癥候細則治療前后比較 （±s，分）

注：★表示組內治療前后比較，P＜0.01；*表示對照組治療前后比較，P＞0.05。

2.4 兩組皮損消退情況比較：根據MASI評分計算皮損消退率，對照組有效率60.0%，治療組有效率90.0%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組皮損消退情況比較 （例，%）

2.5 兩組中醫癥候改善有效率比較：治療后，治療組和對照組中醫癥候改善有效率分別為93.0%和16.6%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。見表6。

表6 兩組中醫癥候改善有效率比較 （例，%）

2.6 兩組不良反應及疼痛度比較：兩組在Q開關Nd:YAG激光治療時均會出現即刻輕微紅斑反應，給予敷料冰敷15～20 min后均可完全消退。少數患者激光治療中有輕微疼痛感，治療結束后自行緩解。兩組在治療期間均未出現水皰、腫脹、脫屑、瘙癢等，治療結束后隨訪3個月也未見色素沉著等不良反應。治療組在面部圍刺治療過程中均有明顯不適，其中3例在圍刺眼周色斑起針后出現輕度皮下瘀血，予以局部冰敷，均在3～5 d內瘀血完全吸收，其余未見異常。治療組在穴位埋線時所有患者均訴有輕微酸脹感，均可耐受，屬正常現象，未見皮下瘀血、腫塊、結節等不良反應。

3 討論

中醫對黃褐斑的治療有著悠久歷史，可將其歸屬于“黧黑斑”、“蝴蝶斑”“面塵”等范疇，治療上著重于整體調節，是多環節、全方位、多靶點的調整，使機體恢復平衡[5]。葉天士在《臨證指南醫案》中提出過“女子以肝為天”的觀點，指出肝臟性喜條達、惡抑郁，現代女性在生活與工作的多重壓力之下，容易出現情志不暢，肝郁氣滯，進而引起肝臟疏泄及藏血功能失調，脈絡瘀滯，致氣血不能上榮于面，出現黧黑之色[6]。清代張璐曰“面塵脫色，為肝木失榮”，所以“郁”和“瘀”是本病的治療重點。近年來，諸多中醫學者對黃褐斑的治療方式進行過多種模式的探索，不論內治法、外治法對改善面部皮損、緩解臨床癥狀等方面療效均獲得肯定，但單一的治療手段卻很難達到令人滿意的臨床療效，同時也存在起效時間緩慢、容易復發的弊端。面部皮膚血管豐富，質薄敏感，圍刺皮損意在疏通局部氣血，促進瘀血排出。現代研究也表明圍刺法可破壞病理性經絡環、并重新建立生理性經絡環，抑制黑素細胞增生、加速黑素顆粒降解、縮短皮膚新陳代謝的時間[7]。穴位埋線是傳統針灸現代化延續的一種方式，腸線長期而持久的刺激穴位，可提高穴位的興奮性與傳導性，腸線在體內軟化、分解、液化、吸收，刺激感應維持時間是普通針灸不能比擬的[8]。肝俞其血氣與臟腑相通，刺之可疏肝解郁，理氣活血；三陰交是足之三陰的交會穴，能調節沖任，可調三陰之脈；足三里刺之可調暢氣血，健脾和胃，是足陽明胃經的合穴；血海為活血化瘀之要穴，使瘀血得化，斑塊可消。

目前西醫對黃褐斑發病的病因病機認識仍不明確，多數學者認為紫外線暴露、遺傳易感性、性激素水平及其受體分布異常、精神心理因素等與黃褐斑的發病存在高度相關性，盡管國內外對黃褐斑的研究已取得一定進展，但仍存在很多難以解決的問題[9]。從治療上來說，外用藥膏、化學剝脫、激光或強脈沖光等治療方法，雖在短期內均有一定效果，但長期使用效果不理想，容易復發。大光斑、低能量Q開關Nd:YAG激光有選擇性地對黑素顆粒進行破壞，黑素顆粒在瞬間就能爆破成極為細小的碎片，最終被吞噬細胞所清除，加快病灶內黑色素的代謝速度[10]，不會對周圍正常組織造成損傷，在黃褐斑的治療中不良反應少，且效果顯著。本研究將Q開關Nd:YAG激光與面部圍刺及穴位埋線聯合應用，在年齡、病程基線資料一致的條件下，兩組MASI評分降低程度和皮損消退有效率比較差異均有統計學意義（P＜0.01），組間比較治療組效果優于對照組，說明治療組經針刺作用的加持，MASI評分降低更快、皮損消退有效率更高（90.0%）。從中醫癥候總積分、細則積分及中醫癥候改善有效率的結果來看，對照組在面部皮損色深及范圍改善上有明顯治療意義，其余方面均無明顯治療效果，而治療組在各個細則的改善上均效果顯著，與對照組相比差異均有統計學意義，說明穴位埋線及面部圍刺結合Q開關Nd:YAG激光治療效果優于單純應用Q開關激光。這主要是由于面部圍刺配合激光可以加快局部皮膚及周邊組織代謝速度，穴位埋線作用于肝俞、三陰交、足三里、血海能夠促進瘀血代謝，加快全身氣血流通，調養身心，減少患者焦慮抑郁的情緒，起到疏肝活血、標本同治的作用。同時，兩組患者治療后均無明顯不良反應（包括紅斑、疼痛、色素沉著、瘀斑等），說明此研究安全有效，更適用于臨床。

本研究筆者總結經驗如下：①埋線及圍刺治療結合Q開關Nd:YAG激光比單純應用激光療效更為有效。因黃褐斑屬于一種身心疾病，很多患者在情緒上伴隨不同程度的焦慮、沮喪、抑郁等情況，中西醫綜合治療除了能改善皮損之外，更能改善患者全身不適癥狀，調節內分泌，降低黃褐斑的復發率，從而在治療中增加患者依從性，Q開關Nd:YAG激光雖也能消退面部色斑，但不能兼顧到患者整體狀況及生活質量；②中西醫結合治療黃褐斑的方式多種多樣且確有實效，但在選擇治療方案的過程中應選擇“快＋慢”結合的方式，此次研究將Q開關與圍刺作為“快”方案，寓意盡量在治療初期即能讓患者感覺到面部色斑有明顯改善，為后期的治療提前建立信心，對后期“慢”方案的應用打下良好基礎，更好地發揮中西醫結合的優勢。此次選擇穴位埋線為“慢”方案，主要是由于納入患者多數為中青年職業女性，與普通針灸相比，雖存在穴位選擇的局限性，但是可減少患者往返到院次數，并且羊腸線持續刺激穴位，也適用于慢性疾病，彌補了普通針灸作用時間短的不足；③此次研究不足之處在于研究周期較短，樣本量偏小，未進行長期隨訪，遠期控制效果不詳，可待下一次深入探究。