含脂肪干細胞的自體脂肪移植聯合個性化假體置入治療面部局限性硬皮病

唐悅玲，陳 輝，吳宇航，何 志，袁麗君，伊江浦，梁嘉赫，周 帥

[1.西安市人民醫院（西安市第四醫院）醫美整形醫院 陜西 西安 710004；2.空軍軍醫大學唐都醫院3D打印研究中心 陜西 西安 710038]

局限性硬皮病（Localized scleroderma，LS）又稱硬斑病（Morphea），外觀上最突出的表現為皮膚色澤的改變及部分組織的萎縮，其解剖結構上主要表現為真皮、皮下組織脂肪，甚至是肌肉和骨骼等組織的缺損[1-2]。面部局限性硬皮病會使患者顏面部嚴重畸形，并對患者心理發育及自信心帶來極大的打擊。2017年6月-2019年8月，筆者科室采用含有脂肪干細胞的自體脂肪移植聯合個性化假體置入治療面部局限性硬皮病，并取得了良好的臨床治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料：將2017年6月-2019年8月筆者科室接收的面部局限性硬皮病患者5例，男性3例，女性2例，年齡16～38歲，均經內科治療，未繼續出現進行性萎縮，局部病變穩定1年后，進行手術矯正治療，僅有軟組織缺失的病例采用含脂肪干細胞的自體脂肪移植治療，而存在骨性缺損的病例采用脂肪干細胞的自體脂肪移植聯合個性化假體置入治療。病例資料見表1。

表1 5例患者一般資料

1.2 操作方法

1.2.1 含脂肪干細胞的自體脂肪移植：選擇腹部或股部內外側為供脂區，以含有1:10萬腎上腺素的0.5%利多卡因局部浸潤麻醉后，11號尖刀片切開吸脂區皮膚至皮下脂肪層，常規腫脹麻醉（腫脹麻醉的配制：1 000 ml生理鹽水＋2%利多卡因40 ml＋1:10萬腎上腺素1 ml）。麻醉滿意后，使用20 ml注射器連接小口徑鈍性抽脂針（直徑1～2 mm），進入皮下脂肪層后回抽，形成負壓，扇形反復抽脂。抽取所需脂肪后，離心（300 r/min，3 min），去除底層腫脹液，慶大霉素注射液和生理鹽水沖洗后，再次離心（1 000 r/min，3 min），取顆粒脂肪層和最底層脂肪干細胞層混勻后備用[3]。用20 ml注射器針頭在隱蔽部位如發際線穿刺至皮下軟組織層，然后用外徑2 mm鈍性注脂針在皮下均勻地充分松解粘連后，注射高純度的含有脂肪干細胞的自體脂肪顆粒，注射前先進入遠端皮下，回抽無血，邊退針邊進行注射，注射時注意每點微量，多腔隙、多層次、多點位均勻注射。同時注射時注意動作輕柔，推力均勻，小推力，而且盡量避免損傷面部血管神經。并做好過度區域的銜接，呈現完美弧度，注射量超出實際缺損體積的30%左右，根據每位患者的脂肪移植成活率，決定6個月后是否行二次注射填充治療。

1.2.2 個性化假體制作方法：首先為患者行頭顱螺旋CT掃描，將DICOM格式的CT數據導入計算機三維建模軟件Mimics中，進行頭顱三維重建。將患者頭部三維數字模型導入Magics軟件中，根據人體解剖對稱結構構建缺損側修復模型，完成其修復后模型的設計。分析比對術前和修復后三維數字模型，得到需要進行填充修復部位的數字模型。將術前和修復部位數字模型以STL格式導入切片軟件中進行打印前處理，最終導入到3D打印機中進行打印，打印出1:1的患者術前及需修復部位實體三維模型（本次病例使用到的3D打印機是上海遠鑄公司FUNMAT PRO410機型，成型尺寸305 mm×305 mm×406 mm，打印溫度220℃）。利用3D打印實體模型進行手術模擬，確定骨性組織缺損的面積、厚度以及手術路徑等，并根據具體情況選擇合適的填充材料(筆者選用臨床上應用成熟的膨體)。利用Materialise公司的Magics 20.03軟件分析與報告選項內壁厚分析和體積估算，得出面部缺失的數據，準確厚度，目的是可以直觀的看到缺失部位需要增加的量，術前精確的指導，見圖1。

圖1 Magics 20.03軟件得出的面部缺失的數據

2 結果

2.1 臨床療效：本組5例患者均行含脂肪干細胞的自體脂肪移植2次，每次間隔6個月及以上；存在中重程度組織缺損的面部畸形患者行含脂肪干細胞的自體脂肪移植2次后，聯合3D打印技術，制作精確的置入假體進行骨性組織缺損的填充治療，達到了面部協調的美觀效果。

2.2 術后隨訪：術后隨訪6～24個月，脂肪存活良好，病變區皮膚色澤質地明顯改善，面部組織缺損導致的形態畸形基本糾正，外觀形態良好。且術后無血腫、皮下硬結、感染等并發癥發生。

3 典型病例

某男，17歲，因雙側顏面部不對稱入院。專科查體（見圖2A）：面中線右側面部區域均小于左側—右側前額中線皮膚偏棕色，右側前額可見部分凹陷性缺損，右側眉毛稀疏，眉頭部分眉毛缺失，右側瞼裂小于左側，右側上瞼較左側凹陷，且右側眼球小于左側眼球，右側顴區低于左側，右側鼻翼、鼻孔、鼻背明顯小于左側，右側口角高于左側，右側唇小于左側，且高于左側，頦部中線部位凹陷，右側下頜及下頜緣區域小于左側。按前述方法早期進行兩次含脂肪干細胞的自體脂肪移植（第一次填充量約30 ml，第二次填充量約10 ml）（見圖2B～D）。穩定半年后，聯合3D打印技術，制作精確的置入假體（額部及下頜假體為膨體材料，均符合醫學臨床倫理的應用）進行骨性組織缺損的填充治療。在右側額部缺損區域，選擇發際線做切口，切開皮膚、皮下組織、骨膜直至骨表面，沿骨表面鈍性剝離骨膜，形成較缺損區略大的骨膜下腔隙，并避開重要的血管神經，將適量雕刻的個性化假體置入并固定，慶大鹽水沖洗后，逐層縫合切口；右側下頜缺損區域，選擇下頜緣下方1.5 cm處做切口，余同額部步驟。隨訪6個月，可見面部骨性輪廓基本對稱（見圖2E～F），膚色明顯改善，基本接近正常。經治療后患者余下的缺損將在后期的進一步治療中完善。

圖2 兩次自體脂肪移植聯合假體置入治療前后

4 討論

局限性硬皮病的發生女性多于男性，其比例約為3:1[4]，但各年齡階段的發病率并無明顯差異[5]。面部局限性硬皮病的治療尚無明確及確切的治療方法，目前主要分為兩期治療：早期主要是不穩定期的內科治療，比如抗炎、調節免疫[6-7]等；后期主要為穩定期的整形外科的整形修復缺損治療。但是對于治療面部局限性硬皮病的治療，取得良好療效的報道不多。

自體脂肪移植因其存在移植后的高吸收率，需多次填充尚能取得良好的臨床效果，給患者及手術醫生帶來了困擾。但是自體脂肪因其數量多、零排異、易獲取、對身體損傷小等一系列優點[8-10]，而被諸多學者研究。近幾年來，隨著脂肪移植技術的不斷發展，含有脂肪干細胞的自體脂肪移植，取得顯著的臨床療效[11]。相關研究表明[12]，脂肪干細胞能夠通過分化為成纖維細胞，從而增加病變部位皮膚的厚度，改善皮膚的色澤和質地[13]。自體脂肪干細胞是一類具有自我更新能力的多潛能細胞，是間充質細胞的一種。相關研究報道表明，其作用的機制可能與自身分化出的成纖維細胞，以及其分泌的血管內皮生長因子、纖維生長因子、表皮生長因子等成分的功能相關，近而達到改善病變部位皮膚的結構，外觀上改善皮膚的質地與色澤等目的。筆者應用含有脂肪干細胞的自體脂肪移植，患病部位的皮膚質地均接近正常（見圖2C），同時減少了填充次數，從而解決了傳統自體脂肪填充高吸收率的問題。

與傳統的使用量化移植技術相比，特別是針對骨骼缺損的面部局限性硬皮病患者，本文采用的3D打印技術，具有更加精準、高效、高質量地完成手術等優點。3D打印（3D printing），屬于快速成形技術的一種，是一種以數字模型文件為基礎，用可粘合材料，通過逐層堆疊累積的方式來構造實物的技術。其原理是，將得到的患者CT及相關數據與計算機連接后，通過計算機操縱把“打印材料”逐層疊加起來，最終把設計的藍圖變成實物模型。隨著3D打印技術的不斷發展，這一技術已經應用到了整形外科的相關領域[14-15]，并取得顯著臨床效果。筆者通過3D打印技術，制作出患者病變部位骨性組織的缺損模型，參照缺損模型，雕刻選擇的膨體材料，使雕刻后的膨體與模型大小、形狀、幾乎相同。雕刻完畢后，置入準備好的骨性缺損區域腔隙內，達到骨性缺損形態的重新建立的臨床效果。

雖然面部局限性硬皮病的病因和發病機制仍不明確，但是眾多臨床病例表明，其最終均會穩定在某一狀態，不會終身發展，由此可見，明確有效的臨床治療方案顯得尤為重要。我們通過含有脂肪干細胞的自體脂肪移植聯合個性化假體置入治療面部局限性硬皮病，取得了精確有效的臨床治療效果。綜上，含有脂肪干細胞的自體脂肪移植聯合個性化假體置入為面部局限性硬皮病的未來治療以及后期3D打印技術的普及應用，提供了一個新的方向。