應用橫行切口進行端側吻合的股前外側皮瓣修復四肢大關節周圍軟組織缺損

楊 辰，王振中，劉 路，殷耀斌，楊 勇

（北京積水潭醫院手外科 北京 100035）

外傷或燒傷所致四肢大關節周圍瘢痕，往往影響相應關節功能，需要手術切除瘢痕組織，四肢大關節周圍軟組織惡性腫瘤，亦需進行擴大切除，術區將出現較大范圍的軟組織缺損，需要通過正常組織的轉移覆蓋來解決創面裸露問題。四肢大關節活動范圍大，對覆蓋組織要求高，治療上用于覆蓋的游離組織不僅要覆蓋裸露的軟組織創面，還需要提供足夠的彈性以供關節活動。股前外側皮瓣具有可切取面積大、皮膚彈性好、血管蒂恒定、管徑粗且可取血管長、供區常可直接縫合、術后下肢功能影響小等優點，所以是臨床上用于修復關節周圍創面和滿足關節活動的主力皮瓣[1]。四肢大關節及其周圍部位的血管多為主干血管，其分支位置深，不易顯露，或分支血管管徑與股前外側皮瓣的供養血管管徑相差較大，不易匹配吻合。筆者采用橫行切口技術將股前外側皮瓣供養動靜脈與四肢大關節處主干血管進行端側吻合，不僅可以減少受區組織顯露，降低手術創傷，且能靈活匹配不同管徑的供體、受體血管[2]，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組病例共15例，男性9例，女性6例；年齡最小19歲，最大69歲，平均43.9歲；創傷后關節周圍瘢痕9例，燒傷瘢痕2例，軟組織惡性腫瘤患者4例；肘關節周圍8例，腕關節周圍4例，膝關節周圍2例，踝關節周圍1例；3例軟組織惡性腫瘤患者為第一次手術，一期行腫瘤擴大切除、股前外側皮瓣修復術，其余12例均為多次（2～4次）術后患者，其中一例腫瘤患者行腫物擴大切除，其余11例患者行瘢痕切除，再同期行股前外側皮瓣移植修復；患者軟組織缺損面積為7 cm×13 cm～10 cm×23 cm。納入標準：①既往開放性損傷、燒傷導致膝肘踝腕等關節周圍大面積攣縮瘢痕者；②膝肘踝腕等關節周圍軟組織惡性腫瘤患者，所有腫瘤患者均經病理活檢診斷為軟組織惡性腫瘤，腫瘤切除術前均行CT或MRI等檢查并進行腫瘤評估，均接受腫瘤廣泛切除術且在切除術后進行皮瓣修復治療；③無明顯局部或全身感染患者；④均已簽署知情同意書。排除標準：①伴有術前嚴重骨折并導致關節功能嚴重障礙者；②大腿供區皮膚、軟組織損傷或有瘢痕不宜切取股前外側皮瓣者；③已出現腫瘤遠處擴散和轉移，惡性腫瘤已侵及大血管，需切除并移植大血管者；④合并嚴重心、肝、脾、肺、腎等臟器功能障礙而無法耐受手術或手術風險巨大者；⑤其他部位惡性腫瘤；⑥經評估確認無法耐受手術治療。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備：術前完善常規檢查，包括血尿常規、血生化、凝血功能檢查和心肺功能評估等。通過床旁多普勒超聲檢查明確患肢術區所處關節周圍大動脈位置和供區皮瓣穿支血管位置，并予標記[3]。對腫瘤患者，根據影像學檢查及活檢病理結果設計切除范圍[4]。患者術前兩周開始揉、捏供區皮膚。

1.2.2 術中操作

1.2.2.1 受區準備：先進行受區瘢痕或腫瘤切除。對瘢痕患者，首先切除受區瘢痕，分離皮下組織，切除或離斷皮下纖維瘢痕組織。腫瘤患者由骨腫瘤專科醫師按術前設計實施腫瘤廣泛切除，多點冰凍病理確定切緣陰性后，大量生理鹽水沖洗傷口，重新鋪單，術者更換手術衣，并更換一套新的無菌手術器械。瘢痕或腫瘤切除完成后再由手外科醫師探查、顯露主干動脈，游離適當長度，備用。如傷口周圍有合適皮下靜脈，優先選用，如無合適皮下靜脈，則選用主干動脈的伴行靜脈。

1.2.2.2 皮瓣設計與切取：根據受區軟組織缺損的形狀、大小和深度設計和切取股前外側游離皮瓣。缺損形狀為縱長者，其縱軸仍設計為股前外側皮瓣的縱軸，缺損形狀為橫長者，則將其橫軸設計為股前外側皮瓣的縱軸。受區軟組織缺損的縱向長度測量方法為：如果受區在關節的伸側，則測量關節半屈曲位時軟組織缺損長度。如受區在屈側，則測量關節伸直位時軟組織缺損長度。如受區同時累及屈伸側，則測量關節功能位時軟組織缺損長度。設計股前外側皮瓣時，其皮瓣縱向長度較受區增加約2 cm，橫向長度增加約1 cm。自髂前上棘至髕骨外上緣之間作一連線，即為髂髕線。以髂髕線為軸設計皮瓣的邊界，并將術前多普勒超聲測得的皮瓣穿支點定位于皮瓣的近中1/3處[5]。自皮瓣內側緣切開皮膚至深筋膜，在闊筋膜深面找到股直肌和股外側肌間隙并鈍性分離，顯露旋股外側動脈降支并向近端分離至起始部，再沿降支向遠端分離顯露其向外側發出的分支至股外側肌。將皮瓣的上、外、下側緣完全切開，掀起皮瓣，仔細尋找進入皮瓣的穿支血管，沿穿支逆行分離直至降支，保留少量肌袖以保護穿支血管蒂，確認血管蒂足夠長后，于近端切斷血管蒂，完全游離皮瓣。

1.2.2.3 皮瓣移植：將切取的股前外側皮瓣移植到軟組織缺損處，簡單固定皮瓣于受區。仔細擺放血管蒂，避免蒂部受壓或扭轉。血管夾夾閉受區主干動脈遠近端，顯微鏡下于主干動脈的皮瓣側做橫行切開，切開長度約為皮瓣動脈直徑。將皮瓣供養動脈與主干動脈做端側吻合（見圖1）。如受區傷口周圍存在簡單易用的皮下靜脈，則將皮瓣回流靜脈與之做端端吻合，如無合適的皮下靜脈，則與主干動脈的伴行靜脈做端側吻合，方法同動脈吻合。血管吻合后，觀察皮瓣顏色紅潤、毛細血管反應良好及皮瓣皮緣滲血滿意后，即可完善創面止血，關閉受區傷口。皮瓣供區直接縫合包扎[6]。

圖1 主干動脈橫行切口進行端側吻合

1.2.3 術后處理：術后常規石膏外固定于關節半屈曲位，聯合應用鎮痛、解痙、抗血栓、烤燈的綜合治療。術后常規應用抗生素預防感染，臥床7 d，禁煙，患肢抬高制動。其余肢體可做適度鍛煉，促進肢體血液循環和胃腸蠕動，適應床上大小便，緩解不適感，減輕焦慮，避免廢用性肌萎縮，為早日下床活動做準備。調控環境溫度維持在25℃左右，使用烤燈照射傷口，控制皮膚處溫度40℃左右。密切觀察皮瓣色澤、毛細血管反應和患肢遠端血運。術后7 d換藥，鼓勵患者坐起、雙下肢逐步適應站立及行走訓練，避免摔倒。術后2周傷口拆線并拆除石膏外固定，患肢開始逐步功能康復[7]。

1.3 觀察指標：患者隨訪12～26（18.7±3.4）個月。隨訪時記錄患處關節及對側關節的總主動活動度，術后12個月時行B超檢查主干動脈和皮瓣營養動脈的管徑、血液流速，觀察皮瓣供區愈合及并發癥情況。采用張浩等[8]制定的皮瓣療效滿意度評定標準，評估皮瓣及供區療效。該評分包括五個方面，即創面愈合、皮瓣形態、皮瓣感覺、皮瓣溫度、供區瘢痕。其中優為2分，良為0～1分，差為-1分；累加計算總分值，總分5～10分為滿意；0～4分為一般，-1～-5分為不滿意。

2 結果

術后1周，皮瓣全部成活，顏色紅潤，毛細血管反應良好，肢端血運好。皮瓣未見張力性水泡，皮緣未見壞死。所有病例未出現感染。術后12個月隨訪時，皮瓣存活良好，形態滿意，色澤大致正常，無明顯臃腫。皮瓣供區均愈合，傷口平整，未見增生性瘢痕。本組患者均未出現供區皮膚裂開、壞死或骨筋膜室綜合征等嚴重并發癥。創面愈合15例；皮瓣形態正常或接近正常15例；皮瓣感覺部分存在12例、感覺微弱或無感覺3例；皮瓣溫度大致正常7例、稍低8例；供區瘢痕輕度13例、明顯2例；總分6～9分，平均6.8分，療效均為滿意。術后12個月行術區血管B超檢查，所有主干動脈和皮瓣營養動脈血流通暢，皮瓣動脈吻合口通暢，動脈管徑1.5～2.0 mm，平均（1.72±0.14）mm，血液流速11～14 cm/s，平均（11.5±1.6）cm/s。術后，關節活動功能逐漸改善，術后時間越長，關節活動度越好，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。術前和術后12個月，患肢關節的TAM分別為健側的47.2%和65.5%，關節活動功能改善較好。典型病例見圖2。

表1 術后12個月與術前及術后1個月、3個月的TAM比較 （±s）

表1 術后12個月與術前及術后1個月、3個月的TAM比較 （±s）

注：采用配對樣本秩和檢驗,n=15。*表示與術后12個月比較，P＜0.05；**表示與術后12個月比較，P＜0.01。

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圖2 典型病例右肘后上外側傷后瘢痕修復前后

3 討論

四肢大關節周圍因創傷或燒傷所致瘢痕，或因惡性軟組織腫瘤行手術切除后產生的大面積軟組織缺損需要予以修復。游離植皮是最簡單易行和經濟的方法，但游離植皮有其自身缺點，如外形差不美觀，保護功能差，易出現破損或潰瘍，局部熱調節能力差等缺點。所以，游離植皮用于覆蓋大面積軟組織缺損，尤其是在大關節周圍時，是一個萬不得已的選擇［9］。

股前外側皮瓣是重建外科手術中最常用的皮瓣之一，該皮瓣具有血管恒定，可獲取面積大的優點，隨著超級顯微外科技術的發展，可制成超薄皮瓣。該皮瓣還可攜帶股直肌、股外側皮神經或闊筋膜等組織制成復合組織瓣[10-11]。此外，股前外側皮瓣的血供來自旋股外側動脈的降支，切取后對供區血運沒有明顯的影響，其血管蒂較長，大多數情況下可滿足受區血管吻合的長度要求，供區相對隱蔽，對外觀影響和下肢功能影響都較小。很多研究顯示股前外側皮瓣在軟組織缺損的修復中具有明顯的優勢和良好的臨床效果。自1984年羅力生等首次將股前外側皮瓣應用于臨床并獲得成功之后，該皮瓣在臨床上得到了廣泛的應用。顧立強等采用Flow-through ALTF橋接斷肢血管及修復Gustilo ⅢC型四肢開放性損傷，有效地保全了肢體[12]。王甜甜[13]、吳文科[14]等將其用于頜面部腫瘤切除后的軟組織修復，都取得了良好效果。本研究結果顯示，應用游離股前外側皮瓣修復四肢大關節周圍大面積軟組織缺損亦獲得了良好的效果。15例患者均采用股前外側皮瓣直接覆蓋創面，術后皮瓣都順利成活，皮瓣質地好，關節功能恢復滿意。

旋股外側動脈降支的管徑與四肢主干動脈的管徑相差較大，所以常與主干動脈的知名分支動脈進行端端吻合，如肱深動脈、膝降動脈等。如分支動脈不易顯露、距離遠或已被破壞，則考慮與主干動脈進行端側吻合[2]。本研究創新性地改進了端側吻合技術，將既往縱行切口改為橫行切口，相比于傳統切口，橫行切口具有以下優點：首先，橫行切口簡單易行，在主干動脈上的合適位置做橫向切口，長度約等于皮瓣血管蒂的直徑，在血管縱向彈性回縮的作用下，橫行切口自然張開成魚嘴樣，更易于與皮瓣血管蒂進行端側吻合，而縱行切口在回縮力的作用下呈閉合狀態，不易與皮瓣血管吻合；其次，橫行切開時無需切除任何主干血管壁，端側吻合后對主干血管的管徑無明顯影響，而縱行切口需要切除一部分管壁，使之呈梭形，這將縮小主干血管的管徑。

與寬度相比，皮瓣切取長度比受區缺損長度增加更為明顯，這是因為修復關節周圍軟組織缺損，需要考慮術后關節在屈伸位上的活動。本研究組患者最終隨訪時，關節功能明顯好于術后1個月和3個月，考慮手術創傷、組織粘連和制動影響術后短期內關節功能的恢復，術后2周開始進行功能鍛煉有助于盡早恢復關節功能。術后一年時，術區軟組織條件已經達到穩態，再繼續進行功能鍛煉其功能改善不明顯。病例中只有一次手術史的三個腫瘤患者，最終隨訪時關節功能較術前都有輕度減退，其余12例多次手術患者，最終隨訪時的關節功能較術前均有較好恢復。考慮第一次手術者，手術創傷及術后粘連對關節的影響無法完全消除，而多次手術者，因為是從一個較差的狀態中向好恢復，所以雖然經歷同樣的手術創傷和術后粘連，其功能仍有較好改善。

術后1 2 個月時皮瓣動脈吻合口通暢，其管徑(1.72±0.14)mm[(1.5～2.0)mm]較解剖學統計數據[1](2.1±0.1)mm有輕度減小，但其血液流速11.5cm/s[(11～14)cm/s]較主干動脈(78.2±9.6)cm/s[(71～93)cm/s]有明顯下降。股前外側皮瓣移植后，旋股外側動脈降支的供養組織大為減少，故其血流量也相應減少，所以其管徑和流速均下降，其中降低流速為減少血流量的主要因素。

本組病例供區傷口全部一期閉合。5例皮瓣較小者，直接縫合關閉傷口。10例皮瓣較大者，先用2-0可吸收線全層間斷減張縫合傷口，待皮膚松弛，張力降低后，再次行減張縫合，直至完全閉合傷口。需要注意的是，如果供區傷口皮膚張力太大，切不可強行逐次減張縫合直至關閉傷口，以免術后出現皮膚壞死甚至是骨筋膜室綜合征。但是仍可進行適度減張縫合，以減少傷口面積，再予植皮或局部轉皮瓣移植。

雖然股前外側皮瓣具有上述諸多優點，但是也有其不足之處：一是對術者的顯微手術技術要求較高，還要求術者充分掌握術區的解剖結構；二是手術時間較長，不僅需要患者的一般情況能耐受長時間的手術，也需要術者具有強壯的體魄、充分的耐心和嫻熟的血管吻合技術，保證吻合速度和吻合質量；三是血管端側吻合較之端端吻合，具有術區狹小、顯露有限、操作更困難的特點；四是存在供區傷口瘢痕增生、傷口張力大、患者主觀體驗不佳等并發癥[15]。

綜上所述，采用橫行切口的血管端側吻合技術有助于降低血管吻合難度，減少血管損傷。股前外側皮瓣用于修復四肢大關節周圍大面積軟組織缺損，具有皮瓣成活率高，術后皮瓣外形良好，質地好，厚薄適中，彈性好，膚色與受區近似等優點，患肢功能可獲得良好恢復，為治療四肢大關節周圍軟組織缺損提供了一個可靠有效的治療方案。