手指脫套離斷傷再植的治療體會

仝朋飛，袁正江，陳煜華

（河南科技大學臨床醫學院 河南科技大學第一附屬醫院 河南省顯微外科研究所 顯微外科 河南 洛陽 471003）

手指脫套傷是手外科及顯微外科較為常見的創傷之一，尤其是單純的皮膚軟組織套狀撕脫，臨床治療難度大，療效較差，曾被列為斷指再植的禁忌癥[1]，多被放棄再植，行截指或皮瓣修復。雖然皮瓣修復可以很好的修復創面，但難以替代手指特有的組織結構，常有臃腫、僵硬等外觀及功能障礙，療效不理想。所以再植一直被認為是恢復功能和外觀的最佳治療方法[2]。近年來，隨著顯微外科技術的不斷進步及超級顯微外科的出現，手指脫套離斷傷的治療取得了較大的進展，第二趾甲皮瓣修復患指也能恢復部分的外形和功能[3]，但再植術仍然是手指脫套傷的首選術式[4]。從2005年起筆者科室已開始嘗試對各種類型的手指脫套傷進行再植，取得滿意效果。現總結2011年-2020年病例，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：共收集手指脫套離斷傷患者31例32指。男22例，女9例；年齡22～56歲，平均36.8歲；全部為脫套傷，拇指11指，示指8指，中指6指，環指5指，小指2指。把病例分為兩組類型：I型為不同平面以遠端單純皮膚軟組織脫套，骨關節肌腱保留于原位。此類共8指，其中7指甲床脫落，1指甲床完整留于原位。Ⅱ型為指骨間關節離斷伴近端皮膚軟組織脫套，末節或中節以遠指骨包含于脫套組織中，伴有肌腱撕脫傷。此類共24指，其中19指完全斷離，5指不全斷離，有少量皮膚相連。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉：采用臂叢神經阻滯麻醉或指根神經阻滯麻醉。

1.2.2 清創：用雙氧水、生理鹽水反復沖洗創面及離體組織，徹底清創，修整皮緣，清除污染及無生機組織，側正中切口切開部分皮膚，顯微鏡下探查脫套組織中的血管神經。

1.2.3 判斷脫套離斷指體能否再植：側正中切口切開脫套組織皮膚，顯微鏡下找到脫套組織中的尺橈側指固有動脈，修整指固有動脈斷端，判斷指固有動脈挫傷程度及是否有血管內膜剝脫。判斷血管是否通暢的方法：對脫套組織中指固有動脈加壓注入肝素鹽水，如果可以從靜脈流出，說明循環通暢，如果不能流出，表明循環受阻，可通過解剖指固有動脈，去除挫傷段血管，外模松解、取栓等方法常可使循環再通。如果脫套組織挫傷嚴重，皮膚挫滅，動靜脈多段嚴重損傷且血栓形成，則不宜再植。

1.2.4 骨關節修復：Ⅰ型脫套離斷傷無需固定，如有關節囊、韌帶損傷，則予以修復；Ⅱ型脫套離斷傷若從近側指骨間關節離斷者，短縮融合或行部分關節重建修復關節囊及側副韌帶，單根克氏針或交叉克氏針固定。若從遠側指骨間關節離斷者，將遠側指骨間關節短縮融合。

1.2.5 肌腱修復：大多數肌腱清創后可直接縫合。對于屈肌腱撕脫者，可行患指指淺屈肌腱移植修復指深屈肌腱或環指指淺屈肌腱轉位或鄰指的指淺屈肌腱轉位修復；伸肌腱自近端撕脫者，可行肌腱移植或小指固有伸肌腱轉位修復，肌腱轉位時注意調整肌腱張力。

1.2.6 指靜脈吻合：多數可直接吻合，若背側靜脈數量不夠，可吻合指掌側靜脈，如果靜脈缺損，可取靜脈移植修復，一般至少需吻合2條靜脈。

1.2.7 指固有動脈吻合：對于脫套性離斷的指動脈，如果沒有嚴重的血管內膜損傷，則可直接吻合，對于挫傷嚴重、血管內膜嚴重剝脫的或動脈長度不夠者可采用靜脈移植倒轉吻合、或鄰指血管轉位等方式進行修復，至少吻合1條指固有動脈。

1.2.8 指神經修復：對于撕脫的指神經，進行清創后可直接縫合，若存在近端指神經缺損，則可行神經移植或指背神經移位等方法修復，若遠端指神經缺損，則無修復條件，也可行近遠端殘留神經交叉修復，盡可能恢復指端的部分感覺。

1.2.9 皮膚處理：盡量清創到正常皮膚，清創后盡量保證皮膚能松弛縫合。若皮緣壞死，會直接影響再植手指血液循環的重建，導致血管危象、再植手指壞死的可能。

1.3 術后處理：預防性使用抗生素48 h，罌粟堿應用預防血管痙攣，肝素鈉予以抗凝，止痛藥物應用減輕患者疼痛，舒緩情緒等對癥治療；烤燈照射，保證患指溫度恒定；嚴格臥床休息，患肢抬高制動，保持心情舒暢，減少外界干擾因素；傷口定期換藥，觀察患指指端血液循環，若出現血管危象，及時處理，必要時行手術探查。

2 結果

31例(32指)，成活30指，失敗2指，成活率93.8%。26指一期愈合；4指出現局部皮膚壞死，其中3指經換藥后愈合，1指二期行筋膜瓣修復后愈合。再植的32指中有2指在術后出現動脈危象，其中1例經局部注射罌粟堿按摩后恢復，另外1例進行手術探查并血管移植，在術后第二天再次出現血管危象致手指壞死。2指于術后出現靜脈危象，1例經指端切口放血后逐漸建立血液循環，1例由靜脈危象引起動脈危象，導致再植手指壞死。壞死2指中，1指行截指、殘端修整術，1指行腹部皮瓣修復術。本組患者所有再植成功有內固定的患者均于術后4～6周拔除克氏針，逐漸開始進行功能鍛煉。隨訪28例29指（1例失訪），隨訪時間6～36個月，再植手指外形和指甲生長良好，觸覺、痛覺、溫度覺均大部恢復，但均遺留有不同程度的麻木感及畏冷感，隨時間延長逐漸好轉。兩點辨別覺4～10 mm。Ⅰ型患者屈伸功能接近正常。失訪患者為Ⅰ型患者，近節以遠皮膚軟組織完全撕脫，甲床保留于原位，筆者嘗試將兩側甲皺襞游離對縫包埋甲床，設想若甲床成活有指甲生長后再切開整形，未獲結果。

采用中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準中的斷指再植功能評定標準[5]進行療效評估，對運動功能、日常生活活動、感覺恢復、血液循環狀態、外觀、恢復工作情況進行評分，綜合評價：優16指，良8指，可3指，差2指，優良率82.75%。

3 典型病例

3.1 病例1：某女，36歲，以“右環指皮膚軟組織脫套、疼痛、出血、功能障礙2 h”為主訴急診入院。專科檢查見：右手環指中遠節皮膚軟組織連帶甲床撕脫離斷，骨關節肌腱保留于原位（見圖1）。于指根神經阻滯麻醉下急診手術治療，脫套組織套回，絲線縫合兩針固定，側正中切口切開，探查見：尺橈側指動脈挫傷明顯，適當短縮至正常血管處，顯微鏡下吻合，術中共吻合指固有動脈2根，指背靜脈2根，指掌側靜脈1根，指固有神經2根，手術順利，術后給予抗炎、抗凝、解痙等對癥治療，烤燈照射，術后恢復順利，未出現血管危象，術后2周拆線，再植指成活良好，甲床成活良好（見圖2）。

圖1 術前

圖2 術后2周

3.2 病例2：某男，38歲，以“左中指擠壓脫套離斷、疼痛、出血、功能障礙3 h”為主訴入院。于臂叢麻醉下急診手術治療，術中探查見：左中指自指根以遠皮膚軟組織脫套、近側指間關節離斷并關節面部分毀損，指深屈肌腱自近端抽出約6 cm，傷口邊緣不齊，組織挫傷嚴重，污染重度（見圖3～4）。顯微鏡下探查見：左中指尺橈側指動脈挫傷明顯，部分缺損，短縮指骨，近側指間關節屈曲約45°，關節融合，單根克氏針內固定，指淺屈肌腱近端修復指深屈肌腱遠端，修整指固有動脈至正常處，吻合指固有動脈2根，指背靜脈2根，指固有神經2根，手術順利，術后給予抗炎、抗凝、解痙等對癥治療，術后恢復順利，再植指成活良好，術后2周拆線（見圖5）。

圖3 術前手背面

圖5 術后2周

3.3 病例3：某男，28歲，以“左拇指撕脫離斷、疼痛、出血、功能障礙3 h”為主訴入院。專科檢查：左拇指自掌指關節以遠皮膚軟組織呈脫套性完全離斷，指間關節離斷并大部分關節面殘留，拇長屈肌腱自近端抽出約15 cm，傷口邊緣不齊，組織挫傷嚴重，污染重度。顯微鏡下探查見：左拇指尺橈側指動脈挫傷明顯，適當修整血管斷端，重建左拇指指骨間關節，修復關節囊及側副韌帶，單根克氏針內固定，環指指淺屈肌腱轉位修復拇長屈肌腱，術中吻合指固有動脈2根，指背靜脈3根，指固有神經2根，手術順利，術后給予抗炎、抗凝、解痙等對癥治療，術后恢復順利，再植指成活良好（見圖6）。

圖6 病例3：手術前后

4 討論

4.1 手指脫套離斷傷的再植治療：手指脫套離斷又稱為手指皮膚套狀撕脫傷，多由于手指被重物擠壓或被機器卷入后本能地快速將手回抽，造成手指的皮膚、皮下組織與肌腱、骨關節的分離，其脫套層次一般位于深筋膜層[6]。此類損傷的特點是組織挫傷較重，尤其容易產生血管內膜損傷，且血管、神經、肌腱的斷端多不在一個平面，而骨關節損傷較輕。1998年，潘希貴等[7]根據脫套離斷指尖血管、神經撕脫的平面不同對其進行分型的基礎上指出，只要脫套性離斷指體仍完整，清創時能找到可供吻合的血管，應盡量予以再植，其再植20指成活18指，隨訪效果良好。2000年，潘希貴等[8]又通過解剖學研究發現，脫套傷手指血管循環連續性并未中斷，血管床基本完整，因此認為再植具有可行性。2006年，巨積輝等[9]指出手指脫套性離斷的層次位于深筋膜層，血管神經束多位于脫套皮膚內，只要脫套皮膚有可供吻合的血管神經，原位再植無疑是最理想的術式。2010年，沈小芳等[10]指出不論是否吻合靜脈，只要有可供吻合的動脈應盡量對其進行再植。2015年張榮峰等[11]指出對于遠端軟組織完整、具備再植條件的患指,應以再植術為最佳治療方案。2020年，王軍等[12]總結12例手指逆行套狀撕脫傷患者，10例患者手指皮膚成活良好，2例手指少量皮膚脫痂后愈合，指出手指皮膚逆行套狀撕脫傷的顯微手術回植，可降低撕脫皮膚的壞死幾率，最大限度保留手指的外形與功能。2021年，金巖泉等[13]報道成功完成1例雙手9指完全離斷再植手術，術后指體功能恢復良好，體現出顯微外科技術已經達到了較先進的水平。

4.2 適應證選擇很關鍵：手指脫套離斷傷再植手術難度很大，需要較高的顯微外科技術，若手指脫套皮膚完整且挫傷不十分嚴重，選用原位再植的效果無疑是最為滿意的，但實際中脫套皮膚往往都有挫傷，甚至嚴重毀損，因而原位再植條件十分苛刻。劉宇舟等[14]通過分析套狀撕脫性斷指再植失敗原因指出：指體條件不佳是導致套狀撕脫性再植失敗的首要因素,清創不徹底、血管吻合技術欠缺、傷口處理不當及血管危象處理不及時都是再植失敗的重要因素。要使皮膚脫套傷的再植獲得較高的成功率，適應證的選擇非常重要。

筆者總結了以下幾點適應證：①脫套皮膚挫傷較輕，若再植后斷端皮膚壞死，直接影響手術的成活；②有可供吻合的血管，脫套組織進行側方縱形切開充分探查指動脈，有無外膜剝脫、內膜分離現象；若指動脈出現大面積剝脫及內膜損傷，則不宜再植；③判斷離斷指體循環是否通暢，如果指端挫傷嚴重，指端血管床破壞，即使吻合口通暢，指端仍有不供血可能，導致再植指遠端壞死，最終導致整個指體壞死；本組32指均符合以上適應證進行再植，因此獲得了較高的成功率。另外，姚忠軍等[15]通過右手第2～5指多平面20節離斷成活17段的經驗指出：優化流程、縮短熱缺血時間,發揮團隊協作,分組手術、分工合作,可提高多指多平面離斷再植的成功率并縮短手術時間。同時，王再嶺等[16]也指出通過分組協作、遵守原則、精細操作及早期康復治療,多平面指體離斷均可取得良好的效果。

4.3 手術指脫套傷的分類分型：手指脫套傷由于致傷部位的不同而傷情不一，為了使手指脫套傷的治療標準化，增強臨床上的實用性，臨床上提出了各種各樣的分類方法。1998年，潘希貴等[7]根據脫套離斷指尖血管、神經撕脫的平面不同，將其分為三型，Ⅰ型：順行脫套性離斷，指神經、指動脈從近端抽出，指尖動脈弓是完整的；Ⅱ型：逆行脫套性離斷，指神經、指動脈從遠端抽出，指動脈弓受損；Ⅲ型：混合性離斷，一側指動脈神經從近端抽出，另一側指動脈神經從遠端抽出。侯瑞興等[17]根據2～5指皮膚脫套的范圍將手指皮膚脫套傷分為二度，Ⅰ度：2～5指皮膚脫套范圍自指中節中段至指尖。Ⅱ度：2～5指皮膚脫套范圍自指根部至指尖。紀秉青等[18]運用再植術治療手指皮膚套脫傷,修復的手指可最大限度地恢復外形和功能,并指出侯瑞興等分度法Ⅰ度脫套傷術后恢復效果明顯高于Ⅱ度脫套傷術后。芮永軍等[19]把手指脫套傷分為二型，Ⅰ型：手指近指間關節以遠完全脫套；Ⅱ型：手指指根以遠完全脫套。手指中末節脫套傷屬其Ⅰ型。

依據臨床經驗，總結臨床病例，根據有無關節離斷，筆者也把手指脫套傷分為兩型。Ⅰ型：不同平面以遠的單純皮膚軟組織脫套，骨關節肌腱保留于原位，伴有或不伴有甲床撕脫；Ⅱ型：指骨間關節離斷伴近端皮膚軟組織脫套，末節或中節以遠指骨包含于脫套組織中，并伴有肌腱撕脫傷，掌指關節處脫套離斷屬于此類型。隨訪顯示，Ⅰ型脫套傷術后效果明顯優于Ⅱ型脫套傷術后效果，特別是Ⅰ型患者手指屈伸功能接近正常。分析原因主要有以下幾點：①一般情況下Ⅱ型脫套傷患者傷情一般重于Ⅰ型，影響了術后恢復；②Ⅱ型脫套傷涉及到骨關節，影響了術后關節活動度的恢復。

4.4 手指脫套傷再植的康復治療：隨著顯微外科技術的不斷發展及患者對手術效果要求的提高，手指脫套傷的再植治療成活只是治療的第一步，最大限度的恢復傷指的功能才是最終目的[20]。由于脫套傷離斷的手指血管、神經、肌腱及指骨的愈合時機不同，不同時期需采取不同的康復訓練方法。早期手指成活后，可以進行被動的伸、屈活動，特別是Ⅰ型患者，沒有指骨及肌腱的損傷，可以早期進行康復訓練，能最大程度恢復患指的功能。Ⅱ型患者待拔出克氏針后需加強關節的功能鍛煉。如果后期手指功能得不到很好改善，則需要進行肌腱松解或關節松解術。手術只是再植成功的第一步，康復鍛煉決定了手指恢復的程度，越是積極努力堅持鍛煉，術后恢復效果就會越好。

4.5 注意事項：手指脫套離斷傷再植手術復雜，不確定因素較多。筆者總結手術的注意事項有：①皮膚盡量修整到正常位置，如果皮膚挫傷嚴重，再植后斷端處不愈合，血液循環不能重建，會出現血管危象致再植手指壞死可能；②保障血管質量，保證動脈通暢。吻合血管前，一定要將指固有動脈解剖到正常處吻合，一般需游離到未撕脫的第一個分支后，此處血管正常的幾率較高，若缺損可行小靜脈移植或鄰指血管移位修復；③關節融合時一定要把關節固定在功能位，確定保留手指的最大功能；④吻合盡可能多的靜脈，本組病例就出現了2例靜脈危象，1例經指端切口放血后緩解，1例壞死，再植術后如果出現血管危象極有可能導致再植手指壞死，其中術后出現靜脈危象的幾率遠高于動脈危象；如果出現動脈危象可通過局部注射罌粟堿解痙、局部按摩或手術探查等方法措施，大部分能拯救回來，而出現靜脈危象，筆者往往通過抬高患肢、促進回流，指端切口放血，減輕靜脈瘀滯等方法來等待新的血液循環重建，但往往效果不確定，很多再植指體仍會出現壞死；因此，對脫套傷再植指體，應盡可能吻合多的指背及指掌側靜脈，保證充分的回流。如果指背靜脈回流不充分時，盡量尋找指掌側靜脈進行吻合以減輕指腹皮膚回流障礙，減少皮膚壞死，提高斷指的成活質量；⑤脫套組織側正中縱形切開，皮膚縫合不要過密，皮下盡量放置引流，減少術后積血壓迫血管，導致血管危象、再植指體壞死的可能。

綜上所述，手指脫套離斷傷的再植一直都是顯微外科、手外科研究的重點和難點，隨著顯微外科的發展及超級顯微外科的出現，患者的保指意愿也更加強烈。而筆者隨訪也發現，只要脫套離體組織基本完整，其內能找到可供吻合的血管，再植成活率及功能恢復不差于橫斷指再植，尤其單純皮膚軟組織脫套傷患者，患指的骨關節肌腱多被留于原位且損傷較輕，再植后的活動功能明顯優于橫斷指的再植。因此，手指脫套傷應積極再植，不可輕易放棄，盡最大可能行保指治療。