腎上腺皮質(zhì)癌組織中COX-2蛋白表達(dá)與臨床病理特征及預(yù)后的關(guān)系研究*

劉洪羽，古虎霞，劉定榮，衛(wèi)惠杰，周丹，代曉璐，楊艷，張沖

（1.齊齊哈爾市第一醫(yī)院 病理科，黑龍江 齊齊哈爾 161005； 2.重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息科，重慶 408099； 3.重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院 病理科，重慶 408099）

腎上腺皮質(zhì)癌（adrenocortical carcinoma, ACC）是一種罕見的惡性腫瘤，惡性程度、病死率較高[1-2]。ACC早期癥狀隱匿，多數(shù)患者就診時腫瘤已有局部侵犯，預(yù)后差，5年生存率為16%～40%[3]。目前手術(shù)仍是根治ACC的唯一途徑，但ACC患者行手術(shù)切除后仍存在較高復(fù)發(fā)風(fēng)險（復(fù)發(fā)率為50%～85%）[4]。ACC發(fā)病率為0.77～2.0/10萬[5]，發(fā)病率較低，可供研究的ACC患者相對較少，國內(nèi)外關(guān)于ACC患者病理特征、預(yù)后等因素的研究較少，目前國內(nèi)尚缺乏有效預(yù)測ACC患者腫瘤切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)的生物化學(xué)指標(biāo)。近期研究顯示環(huán)氧合酶-2（Cyclooxygenase-2, COX-2）參與乳腺癌[6]、結(jié)直腸癌[7]、食管癌[8]等多種癌癥的發(fā)生、發(fā)展，與腫瘤細(xì)胞的生長、遷移等病理過程關(guān)系密切。ACC組織中COX-2陽性表達(dá)患者術(shù)后預(yù)后不良風(fēng)險高，目前國內(nèi)關(guān)于COX-2表達(dá)與臨床病理參數(shù)及預(yù)后關(guān)系的報道尚少，基于此，筆者對此進(jìn)行分析研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從癌癥基因組圖譜（TCGA）數(shù)據(jù)庫中獲得51例經(jīng)手術(shù)病理確診為ACC的患者為研究對象。其中，男性24例，女性27例；年齡23～75歲，平均（61.05±9.28）歲；低分化22例，中/高分化29例；歐洲腎上腺腫瘤研究協(xié)作網(wǎng)（The European Network for the Study of Adrenal Tumors, ENSAT）分期：Ⅰ、Ⅱ期18例，Ⅲ期33例；有內(nèi)分泌功能22例、低鉀血癥8例、低蛋白血癥12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次進(jìn)行手術(shù)治療者；②既往未接受任何形式治療；③年齡＞ 18歲；④自愿簽署研究知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他部位惡性腫瘤者；②重要臟器嚴(yán)重功能障礙者；③伴有免疫缺陷性疾病、傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、全身系統(tǒng)性疾病者；④伴有精神性疾病、醫(yī)患溝通障礙者；⑤術(shù)前發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；⑥有藥物濫用史、吸毒史者；⑦伴有嚴(yán)重心腦血管疾病者；⑧存在手術(shù)禁忌證者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差者；②自然失訪者。

1.2 方法

1.2.1 病例來源及數(shù)據(jù)收集 51例ACC患者的基因表達(dá)數(shù)據(jù)和臨床信息來自TCGA數(shù)據(jù)庫（https://portal.gdc.cancer.gov/repository）及基因型組織表達(dá)（GTEx）數(shù) 據(jù) 庫（https://toil.xenahubs.net/download/gtex_RSEM_gene_tpm.gz）。其中25例行根治性開放手術(shù)，14例行腹腔鏡手術(shù)，12例行達(dá)芬奇機器人輔助腹腔鏡下手術(shù)。手術(shù)切取病灶，將距腫瘤組織＞ 2 cm的組織記為癌旁組織，確保患者所切除組織均包含有癌組織和癌旁組織。術(shù)后根據(jù)患者個體情況行輔助放化療等治療。

1.2.2 免疫組織化學(xué)EnVision二步法檢測癌組織、癌旁組織中COX-2蛋白表達(dá) 染色程度分為無色、淡棕色、棕色、棕褐色，染色范圍＜ 5%、5% ≤染色范圍＜ 25%、25% ≤染色范圍＜ 75%、染色范圍≥75%，分別計為0分、1分、2分、3分。計算染色程度與染色范圍評分的乘積，將結(jié)果為0分者記為陰性表達(dá)，否則記為陽性表達(dá)。

1.2.3 隨訪 所有患者術(shù)后以門診復(fù)查、住院治療、電話等方式隨訪3年，每月隨訪1次。統(tǒng)計隨訪期間復(fù)發(fā)（隨訪中腹部或肺部增強CT或MRI等影像學(xué)證據(jù)顯示腫瘤新發(fā)結(jié)節(jié)和/或腫大淋巴結(jié)出現(xiàn)[9]）、生存情況，出現(xiàn)癌因死亡者終止隨訪。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；繪制Kaplan-Meier生存曲線，比較用Log rank χ2檢驗；影響因素的分析采用多因素Cox比例風(fēng)險模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACC患者癌組織與癌旁組織中COX-2蛋白表達(dá)的比較

51例ACC患者癌組織、癌旁組織中COX-2蛋白陽性表達(dá)率分別為64.71%（33/51）、9.80%（5/51），兩者比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=32.882，P=0.000），癌組織中COX-2蛋白陽性表達(dá)率高于癌旁組織中COX-2蛋白陽性表達(dá)率。見圖1。

圖1 COX-2蛋白在癌組織和癌旁組織中的表達(dá)（免疫組織化學(xué)EnVision二步法 ×200）

2.2 不同臨床病理特征ACC患者癌組織中COX-2蛋白陽性表達(dá)率的比較

不同病理分級、ENSAT分期、CD56、Syn Ki-67表達(dá)及是否合并微血管侵犯的ACC患者癌組織中COX-2蛋白陽性表達(dá)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），低分化、ENSATⅢ期、CD56陽性、Syn陽性、Ki-67表達(dá)≥ 10%、合并微血管侵犯的ACC患者癌組織中COX-2蛋白陽性表達(dá)率高于中/高分化、ENSATⅠ和Ⅱ期、CD56陰性、Syn陰性、Ki-67表達(dá)＜10%、未合并微血管侵犯的ACC患者（P＜0.05）。見表1。

表1 不同臨床病理特征ACC患者癌組織中COX-2蛋白陽性表達(dá)率的比較 例（%）

續(xù)表1

2.3 影響ACC患者預(yù)后的多因素Cox比例風(fēng)險模型分析

51例ACC患者截止到隨訪結(jié)束，6例因失訪剔除（4例患者為COX-2蛋白陽性表達(dá)者，2例為COX-2蛋白陰性表達(dá)者）。45例ACC患者中29例（64.44%）患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，20例（44.44%）死亡。

單因素分析顯示，病理分級、ENSAT分期、內(nèi)分泌功能、Syn陽性、Ki-67表達(dá)、血管侵犯、包膜侵犯、COX-2陽性是影響ACC患者腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)的因素（P＜0.05）（見表2）。以ACC患者腫瘤切除術(shù)后是否復(fù)發(fā)為因變量（否 = 0，是 = 1），以病理分級、ENSAT分期、內(nèi)分泌功能、Syn陽性、Ki-67表達(dá)、血管侵犯、包膜侵犯、COX-2陽性為自變量（上述自變量賦值為原始數(shù)值）進(jìn)行多因素Cox比例風(fēng)險模型分析，結(jié)果顯示，病理分級[=4.904（95% CI：2.018，11.918）]、ENSAT分期[=6.025（95% CI：2.479，14.644）]、內(nèi)分泌功能[=3.927（95% CI：1.616，9.545）]、Ki-67表達(dá)[=4.011（95% CI：1.650，9.748）]及COX-2陽 性[=5.114（95% CI：2.104，12.429）]是影響ACC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素（P＜0.05）（見表3）。

表2 影響ACC患者切除術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

單因素分析顯示，病理分級、ENSAT分期、內(nèi)分泌功能、Syn陽性、Ki-67表達(dá)、血管侵犯、包膜侵犯、COX-2陽性是影響ACC患者腫瘤切除術(shù)后生存的因素（P＜0.05）（見表4）。以ACC患者切除術(shù)后是否生存為因變量（生存= 0，死亡= 1），以病理分級、ENSAT分期、內(nèi)分泌功能、Syn陽性、Ki-67表達(dá)、血管侵犯、包膜侵犯、COX-2陽性為自變量（上述自變量賦值為原始數(shù)值）進(jìn)行多因素Cox比例風(fēng)險模型分析，結(jié)果顯示，病理分級[=4.914（95% CI：2.022，11.942）]、分期[=6.633（95% CI：2.729，16.119）]、內(nèi)分泌功能[=4.003（95% CI：1.647，9.728）]及COX-2陽性[=5.296（95% CI：2.179，12.872）]是影響ACC患者術(shù)后生存的危險因素（P＜0.05）（見表5）。

表4 影響ACC患者術(shù)后生存的單因素分析

表5 影響ACC患者腫瘤切除術(shù)后生存的多因素Cox比例風(fēng)險模型分析參數(shù)

2.4 ACC患者癌組織中COX-2表達(dá)與預(yù)后的關(guān)系

29例COX-2陽性表達(dá)患者無病生存7例，16例COX-2陰性表達(dá)患者無病生存9例，COX-2陽性表達(dá)患者與陰性表達(dá)患者的無病生存曲線比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.667，P=0.017）；29例COX-2陽性表達(dá)患者存活12例，16例COX-2陰性表達(dá)患者存活13例；COX-2陽性表達(dá)患者與陰性表達(dá)患者的總生存曲線比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.761，P= 0.009）。見圖2。

圖2 ACC患者Kaplan-Meier生存曲線圖

3 討論

ACC切除術(shù)后復(fù)發(fā)與腫瘤細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移相關(guān)細(xì)胞因子有關(guān)，COX-2是一種酶復(fù)合物，可將花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素，是炎癥及血管生成的關(guān)鍵介質(zhì)[10]。COX-2可通過誘導(dǎo)細(xì)胞增殖、抑制細(xì)胞凋亡、抑制宿主免疫反應(yīng)等多種途徑介導(dǎo)腫瘤演進(jìn)。COX-2可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長因子產(chǎn)生，促進(jìn)血管生成，并可提高腫瘤細(xì)胞黏附能力，刺激癌細(xì)胞浸潤基底膜組織[11]。COX-2表達(dá)的變化可有效反映正常組織和癌組織的增殖活性，對腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移有重要作用[12]。目前國內(nèi)外研究[6-8]證實，COX-2與乳腺癌、結(jié)直腸癌、食管癌等多種癌癥的發(fā)生、轉(zhuǎn)移有關(guān)，但由于ACC可供研究患者較少，目前國內(nèi)尚缺乏ACC患者癌組織COX-2表達(dá)與臨床病理特征及預(yù)后生存的關(guān)系及關(guān)系驗證的報道。本研究通過檢測ACC患者癌組織、癌旁組織中COX-2表達(dá)，分析驗證ACC癌組織中COX-2陽性表達(dá)與患者臨床病理特征、無病生存、總生存狀況的關(guān)系，為臨床提供參考。

本研究發(fā)現(xiàn)，ACC患者癌組織中COX-2陽性表達(dá)率高于癌旁組織，低分化、ENSATⅢ期、CD56陽性、Syn陽性、Ki-67表達(dá) ≥ 10%、微血管侵犯的ACC患者癌組織中COX-2陽性表達(dá)率分別高于中/高分化、ENSATⅠ和Ⅱ期、CD56陰性、Syn陰性、Ki-67表達(dá)＜10%、未合并微血管侵犯患者，提示ACC患者癌組織中COX-2表達(dá)陽性率較高，COX-2與ACC患者病情關(guān)聯(lián)的病理特征有關(guān)，可能對臨床預(yù)測ACC患者預(yù)后具有意義。正常生理狀態(tài)下COX-2表達(dá)較少，主要存在于胃、腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及女性生殖道，但是生長因子、細(xì)胞因子、致癌物、致癌基因、慢性炎癥等均可刺激其他細(xì)胞誘導(dǎo)COX-2過表達(dá)，COX-2作為一種與腫瘤惡性生物學(xué)行為有關(guān)的細(xì)胞因子，其與惡性細(xì)胞增殖、血管生成、遷移、侵襲及抗凋亡活性密切相關(guān)[13]。COX-2可誘導(dǎo)機體氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)游離自由基整合癌細(xì)胞核基因，加速上皮細(xì)胞核DNA分裂，破壞腫瘤細(xì)胞膜穩(wěn)定性，提高腫瘤細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白翻譯合成速度，提高癌細(xì)胞擴增風(fēng)險[14]，進(jìn)而影響ACC患者病情、預(yù)后。

本研究多因素Cox比例風(fēng)險模型分析結(jié)果顯示，COX-2陽性表達(dá)是影響ACC患者后復(fù)發(fā)、總生存率的危險因素，對ACC患者癌組織COX-2表達(dá)情況與預(yù)后生存的關(guān)系作出進(jìn)一步驗證，再次提示ACC組織中COX-2陽性表達(dá)是影響患者預(yù)后的因素，推測可能是因為COX-2可通過影響殘留腫瘤細(xì)胞染色體末端結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，增加腫瘤微環(huán)境中腫瘤細(xì)胞基因突變風(fēng)險，進(jìn)而介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞異常增殖、分化、遷徙、轉(zhuǎn)移等過程[15]。ACC組織COX-2陽性表達(dá)患者與陰性表達(dá)患者的無病生存曲線、總生存曲線比較有差異，再次印證ACC組織中COX-2表達(dá)與患者預(yù)后有關(guān)，ACC患者癌組織中COX-2陽性表達(dá)可增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，減少總生存獲益。NAGARAJU等[16]報道COX-2蛋白過表達(dá)是胃腸道惡性腫瘤患者無病生存時間較短的獨立預(yù)后因素；代文意等[17]研究顯示，COX-2蛋白表達(dá)強度增強是喉癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素之一；彭卓崳等[18]研究顯示，COX-2陽性表達(dá)的結(jié)直腸癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯高于陰性表達(dá)者；ASGHAR等[19]報道顯示，與COX-2陰性表達(dá)的乳腺癌患者比較，COX-2陽性表達(dá)患者的總生存時間短。上述結(jié)果與本研究結(jié)果類似，均證明COX-2表達(dá)與惡性腫瘤患者預(yù)后關(guān)系密切。

綜上所述，ACC患者癌組織中COX-2表達(dá)與臨床病理特征及預(yù)后有關(guān)，COX-2陽性表達(dá)患者預(yù)后不良風(fēng)險高。本研究仍存在不足之處，未進(jìn)一步統(tǒng)計COX-2陽性高表達(dá)者與陽性低表達(dá)者的臨床病理特征和預(yù)后情況，其分子機制也值得進(jìn)一步探討，針對不足之處后期研究將作進(jìn)一步完善。