不同人格特質和產后抑郁關系的Meta分析

袁德慧，李玉紅*，董袁圓，王明歡

產后抑郁（postpartum depression，PPD）是圍生期最常見的精神障礙，其發生率約為12%［1］。PPD會導致母親的角色適應困難、嬰兒照護行為減少和傷嬰想法［2-3］，子代的行為問題［4］、發熱、腹瀉和發育不良［5］以及配偶的抑郁等［6-7］。研究表明，人格障礙者發生抑郁的風險顯著增加［8-9］。人格障礙患病率約為5%［10］，人格障礙者比一般人更可能有人際關系問題、不良生活方式以及自殺行為［11］。合并抑郁癥和人格問題的母親對兒童神經心理、行為發育［12］以及育兒行為［13］均有負面影響。國內外多項研究探討與PPD有關的人格特質，包括人格的神經質、外向性、開放性、易感性、依賴性、強迫性等，但研究結果尚不一致［14-20］。有研究對神經質和PPD的關系進行Meta分析，但尚未考慮其他人格特質的量化分析，且僅納入英文文獻［21］。因此，本研究對各種人格特質與PPD的關系進行Meta分析，以期為臨床早期識別PPD女性提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 納入標準：（1）使用量表或診斷性工具測量PPD和人格特質；（2）中文或英文發表的文章；（3）文獻質量評價結果為中等質量及以上；（4）對于同一人群的文獻，納入最優的一篇；（5）文獻提供比值比（odds ratio，OR）和95%置信區間（confidence interval，CI），或經數據轉換后獲得OR值和95%CI，并首選調整后的OR值和95%CI。

排除標準：（1）數據不足以分析且與作者聯系無回復；（2）重復發表的研究；（3）綜述或Meta分析。

1.2 檢索策略 計算機檢索Web of Science、PubMed、EBSCOhost、Embase、PsycInfo（proquest）、中國知網、萬方數據知識服務平臺和維普網。文獻檢索采用主題詞的方式。英文檢索詞：（“perinatal depression”or“postpartum depression”or“postnatal depression”）and（temperature or character or obsessive or compulsive or personality）。中文檢索詞：（“人格”or“性格”or“個性”or“強迫”）and（“產后抑郁”or“產褥期抑郁”or“圍產期抑郁”or“產婦抑郁”）。檢索時間自建庫至2021-06-04。

1.3 文獻質量評價工具 病例對照研究和隊列研究的文獻采用紐卡斯爾－渥太華量表（New Castle-Ottawa scale，NOS）評估［22］，該工具 0～4分為低質量，5～9分為高質量。橫斷面研究的文獻采用美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的質量評價工具［23］，該工具0～3分為低質量，4～7分為中等質量，8～11分為高質量。

1.4 文獻篩選和資料提取過程 第一，根據納入與排除標準，2名作者閱讀題目和摘要進行獨立篩查文獻，并對篩查結果進行交叉核對和討論后，將有分歧的文獻以及合格文獻進行全文篩查。第二，2名作者獨立篩查全文，提取信息并評價文獻質量。第三，2名作者交叉核對并討論質量評價結果，若不能處理分歧，則由第3名作者進行裁定。

提取信息內容包括第一作者、發表時間、國家、PPD調查時間、研究設計、年齡、納入和排除標準、母嬰健康狀況、PPD和人格的測量工具、排除文獻的原因、樣本量、OR值和95%CI等。

1.5 統計學方法 使用EndNote X9進行文獻管理以及剔除重復的文獻；使用Stata 16.0軟件進行Meta分析。I2值反映合并效應量的統計學異質性，當P＞0.1且I2＜50%時，選擇固定效應模型，反之則選擇隨機效應模型。通過亞組分析探討神經質和PPD關系合并結果的異質性來源。通過翻轉效應模型進行敏感性分析，以反映合并結果的穩健性。通過Begg's檢驗和Egger's檢驗對≥10篇的文獻進行發表偏倚評價。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入研究的基本特征和質量評價結果 檢索出英文文獻4 018篇和中文文獻692篇；根據納排標準，全文篩選 109 篇后，最終納入 19 篇文獻［8-9，14，16-20，24-34］共9類人格特質，包括神經質（14篇）、外向性（6篇）、宜人性（5篇）、開放性（4篇）、責任心（4篇）、易感性（3篇）、強迫性（2篇）、回避性（2篇）和依賴性（2篇）。納入研究的文獻質量評價結果均為中等及以上（NOS≥5分，AHRQ≥7分）。文獻篩選流程見圖1。文獻特征和質量評價結果見表1。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Literatures screening flowchart

表1 納入研究的基本特征和質量評價結果Table 1 Basic characteristics and quality evaluation results of included studies

2.2 人格特質與PPD關系的Meta分析 對9類人格特質與PPD的關系分別進行Meta分析。

14 項［14，16-17，19-20，24-32］研究分析了神經質人格與PPD的關系，各研究存在統計學異質性（I2=90.4%，P＜0.001），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，神經質〔OR=1.30，95%CI（1.20，1.40）〕人格是PPD 的危險因素。6 項［14，16-17，19-20，26］研究分析了外向性和PPD的關系，各研究存在統計學異質性（I2=73.7%，P=0.002），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，外向性〔OR=0.86，95%CI（0.77，0.97）〕人格是PPD的保護因素。3項［18，33-34］研究分析了易感性人格和PPD的關系，各研究存在統計學異質性（I2=94.5%，P＜0.001），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，易感性〔OR=1.39，95%CI（1.10，1.76）〕人格是PPD的危險因素。2項［8-9］研究分析了強迫性人格和PPD的關系，各研究存在統計學異質性（I2=89.7%，P=0.002），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，強迫性〔OR=7.74，95%CI（0.51，117.76）〕人格與PPD無關。2項［8-9］研究分析了依賴性人格和PPD的關系，各研究存在統計學異質性（I2=51.7%，P=0.150），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，依賴性〔OR=7.11，95%CI（1.62，31.14）〕人格是PPD危險因素，見圖2。

圖2 人格特質的神經質、外向性、易感性、強迫性和依賴性對PPD影響的森林圖（隨機效應模型）Figure 2 Forest plot of the effects of neuroticism，extraversion，vulnerability，obsessive-compulsive personality and dependent personality on PPD（Random-effect model）

5 項［14，16-17，20，27］研究分析了宜人性和 PPD 的關系，各研究無統計學異質性（I2=9.8%，P=0.350），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，宜人性〔OR=0.99，95%CI（0.95，1.04）〕人格與PPD無關。4項［14，16-17，20］研究分析了開放性和PPD的關系，各研究無統計學異質性（I2=0，P=0.490），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，開放性〔OR=0.94，95%CI（0.90，0.98）〕人格是PPD的保護因素。4項［14，16-17，20］研究分析了責任心和PPD的關系，各研究無統計學異質性（I2=20.6%，P=0.286），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，責任心〔OR=0.97，95%CI（0.94，1.01）〕人格與PPD無關。2項［8-9］研究分析了回避性和PPD關系，各研究無統計學異質性（I2=0，P=0.655），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，回避性〔OR=6.27，95%CI（2.55，15.40）〕人格是PPD的危險因素，見圖3。

圖3 人格特質的開放性、責任心、宜人性與回避性對PPD影響的森林圖（固定效應模型）Figure 3 Forest plot of the effects of openness，conscientiousness，agreeableness and avoidant personality on PPD（Fixed-effect model）

2.3 亞組分析 以研究地區、PPD和神經質測量工具、EPDS的PPD臨界值、PPD調查時間以及研究設計不同對神經質與PPD關系進行亞組分析。由于神經質和產后1周調查的PPD的關系合并結果異質性較小（I2＜50%，P＞0.05），故采用固定效應模型進行Meta分析；而其他各亞組合并結果的異質性仍很高（I2＞50%），故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，各亞組中神經質和PPD關系的合并結果均有統計學意義，其中，按EPDS閾值不同進行亞組分析的結果顯示，EPDS閾值為12分的亞組合并效應量〔OR=1.71，95%CI（1.22，2.41）〕高于EPDS閾值為9分的亞組〔OR=1.14，95%CI（1.02，1.28）〕，差異有統計學意義（P=0.028），提示EPDS閾值不同影響Meta分析結果。按PPD的調查時間不同進行亞組分析，結果顯示，≥產后13周后調查的PPD組合并效應量最高〔OR=2.22，95%CI（1.38，3.58）〕，其次是產后2～12周〔OR=1.33，95%CI（1.13，1.57）〕、＜產后1周〔OR=1.13，95%CI（1.03，1.24）〕，組間差異有統計學意義（P=0.008），見表2。

表2 神經質與PPD關系的亞組分析Table 2 Subgroup analysis of the relationship between neuroticism and PPD

2.4 敏感性分析和發表偏倚 對納入研究的9個因素分別采用隨機效應模型和固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，強迫性人格改變模型后，結果不穩定；其他8類人格特質的兩種模型合并的OR值和95%CI相似，且均指出人格特質的神經質、易感性、外向性、開放性、回避性和依賴性是PPD的影響因素，宜人性和責任心與PPD無關，這表明Meta分析結果穩健可靠，見表3。對神經質與PPD關系的Meta分析進行Egger's檢 驗（t=-2.49，P=0.029） 和 Begg's檢 驗（Z=0.60，P=0.547），結果表明存在發表偏倚。

表3 不同人格特質與產后抑郁關系的敏感性分析〔OR（95%CI）〕Table 3 Sensitivity analysis of the relationship between different personality traits and PPD

3 討論

本項Meta分析結果表明，人格特質的神經質、外向性、開放性、易感性、回避性和依賴性與PPD有關。產后伴隨著情緒相關的中樞神經遞質功能的變化［35］以及壓力性生活事件，如就業狀況變化、疲勞、夫妻關系緊張等。根據Beck的素質壓力模型，人格是造成抑郁的內部素質之一，個體的素質越差或易感性越高，在壓力性生活事件下越易觸發抑郁［36-37］。

3.1 人格特質的神經質、外向性和開放性與PPD的關系 Meta分析結果顯示神經質是PPD的危險因素，開放性和外向性是PPD的保護因素。國內外多項研究指出神經質的產婦發生PPD可能性更高［24-32］，也有部分研究指出外向性和開放性個性的產婦發生PPD的可能性更低［15，17，24］。有高度神經質個性的女性，對問題的反應更加痛苦［38］，并消極評估自己的社會支持、經濟、新生兒喂養等［14］。在面對她們不能有效應對的壓力性生活事件時，情緒反應強烈或易變化［15，38-39］，容易出現焦慮和抑郁等負性情緒。與神經質女性面對壓力采取回避性應對方式不同，外向性女性面對壓力的情緒反應性低，并且更可能通過尋求社會支持、評估可用資源和向他人表達消極情緒來緩解PPD［16，38］。開放性個體面對壓力常能靈活應對，甚至有積極情緒面對，并且對抑郁癥的心理治療和藥物治療的反應性好［40-42］。國內研究者也指出開放性和外向性產婦所采取的積極應對方式有利于緩解 PPD［43］。

亞組分析結果顯示，PPD的調查時間以及EPDS的臨界值不同是神經質和PPD關系合并結果的異質性來源。這與PUYANE等［21］Meta分析結果不一致。其結果存在的差異可能與PPD的調查時間不同以及本研究納入中文文獻有關。本研究顯示，與產后12周前相比，在產后13周后神經質個性的產婦更可能患PPD。這提示對于神經質個性的產婦，要加強并重視產后13周后的PPD篩查。此外，亞組分析結果顯示，與EPDS得分≥9分相比，神經質個性的產婦EPDS得分更可能高于12分。有研究對不同國家間EPDS臨界值進行系統綜述發現，與EPDS的臨界值為9分或10分的相比，當EPDS臨界值為12分或13分時，產婦更可能被診斷為PPD［44］。因此，臨床應注意神經質個性的產婦，其PPD的程度可能更嚴重。

3.2 人格特質的易感性、回避性、依賴性和強迫性與PPD的關系 由BOYCE等［45］開發的九條目易感性人格類型量表（VPSQ）被用于測量與PPD有關的9種人格特質。人格障礙中的回避性、依賴性和強迫性人格障礙，與由神經質、膽怯性、焦慮、強迫和不穩定條目組成的VPSQ部分相似［8］。既往研究指出，抑郁癥患者在《美國精神障礙診斷與統計手冊》第四版（DSM-Ⅳ）的軸Ⅱ診斷中最常見的人格障礙是回避性、依賴性和強迫性［8］。Meta分析結果也顯示易感人格以及回避性、依賴性和強迫性人格障礙是PPD的危險因素。擔心人際關系、焦慮和缺乏自信的易感人格者以及回避性、依賴性和強迫性人格障礙者，在面對產后壓力性生活事件時可能會采取不良的應對策略，因而易感PPD［8，45］。但是，Meta分析結果顯示回避性、依賴性人格障礙以及易感人格是PPD的危險因素；強迫性人格與PPD的關系結果不穩定。國外有研究指出PPD與人格障礙的強迫性和回避性無關，與依賴性有關［9］。而國內有研究指出重性抑郁與人格障礙的強迫性和回避性有關，與依賴性無關［46］。由于國內外研究對人格障礙與抑郁關系尚存有爭議，未來還需進一步探討不同人格障礙類型與抑郁的關系。

3.3 研究展望和局限性 本研究通過Meta分析，闡明了不同人格特質和PPD的關系，為臨床早起識別PPD女性提供理論依據。既往研究指出，人格障礙是穩定的［47］，且難以治療［48］，而應對方式［49］、沉思［50］、移情［51］、生活事件和負性自動思維［52］等可用來解釋不良人格特質與抑郁的關系，因此，未來可在孕產婦群體針對其關系機制進行調查，為預防和干預不良人格特質對PPD的影響提供理論依據。亞組分析結果表明，神經質個性的產婦在產后13周以后更可能發生PPD，且PPD可能更嚴重。因此，臨床需關注神經質個性產婦PPD發生的時間以及嚴重程度。

本研究共納入19篇文獻，分別用隨機效應模型和固定效應模型對9類人格特質與PPD的關系進行敏感性分析，結果顯示，除了強迫性人格合并結果不穩定外，其他人格特質的兩個模型合并OR值相似，表明Meta分析結果基本穩健可靠。但也存在以下局限性：第一，部分結果異質性過大，這可能與測量PPD和人格的工具、研究人群以及研究設計等不同有關；第二，神經質和PPD關系的合并結果存在發表偏倚，這可能與納入研究僅限于中英文文獻，可能存在語言偏倚有關；第三，PPD在產后隨時間發展而變化，而本研究所納入的PPD調查時間多為1年內，時間跨度大，可能導致研究結果的異質性；第四，除回避性、依賴性、強迫性人格障礙和部分PPD通過結構化訪談進行診斷外，其余均為自我評價的量表，易受社會期望的影響。

綜上所述，人格特質中神經質和易感性是PPD的危險因素；人格特質的外向性和開放性是PPD的保護因素；回避性、依賴性和強迫性與PPD的關系需進一步探討。未來對PPD危險因素的篩查和研究中應考慮不同人格特質對不同程度PPD的影響，對人格特質的神經質、易感性、回避性和依賴性的發現，有利于PPD的早期診斷和治療。

作者貢獻：袁德慧、董袁圓、王明歡進行文獻篩選、數據提取和質量評價；袁德慧進行數據分析和文章撰寫；李玉紅指導論文寫作，負責文章的質量控制及審閱，對文章整體負責。

本文無利益沖突。