ERAS理念下鎮(zhèn)痛管理對食管癌患者的影響

李丹益，張三秀，劉春紅

(宜春市人民醫(yī)院 江西宜春336000)

食管癌是常見的消化道腫瘤，患者表現(xiàn)為吞咽食物梗噎感、進(jìn)行性咽下困難等癥狀。臨床上常采用食管癌根治術(shù)治療，但術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷及病理性疼痛，常導(dǎo)致患者治療依從性降低。目前多采用阿片類藥物對患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，但長期服用會產(chǎn)生成癮性，使疼痛耐受度降低，影響鎮(zhèn)痛效果，且會產(chǎn)生副作用[1]。徐冰倩等[2]研究指出，多模式鎮(zhèn)痛可明顯減輕癌癥患者的疼痛程度。多模式鎮(zhèn)痛是指應(yīng)用多種鎮(zhèn)痛方式作用于多靶點，可減少單藥劑量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，起到較好的鎮(zhèn)痛效果。加速康復(fù)外科(ERAS)是目前較為流行的圍術(shù)期干預(yù)方法，可減少患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及生理創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[3]。本研究將ERAS理念及多模式鎮(zhèn)痛管理應(yīng)用于食管癌患者疼痛管理中，探討其對患者術(shù)后疼痛、睡眠質(zhì)量及血流動力學(xué)的影響，旨在為食管癌圍術(shù)期疼痛管理提供參考。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2019年1月1日～2021年2月1日在我院行食管癌根治術(shù)治療的100例食管癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《食管癌規(guī)范化診治指南》關(guān)于食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②患者知情同意且簽署同意書；③經(jīng)病理學(xué)檢查確診；④麻醉ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性肝、腎疾病患者；②有長期鎮(zhèn)痛藥物使用史患者；③對本研究中鎮(zhèn)痛藥物過敏患者；④中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；⑤慢性疼痛病史患者；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦其他原發(fā)性惡性腫瘤患者；⑧嚴(yán)重胃腸功能紊亂患者；⑨嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知功能紊亂患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各50例。觀察組男31例、女19例，年齡35～67(51.38±6.52)歲；麻醉ASA分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級29例；有吸煙史20例。對照組男29例、女21例，年齡32～65(50.63±6.83)歲；麻醉ASA分級[5]：Ⅰ級23例，Ⅱ級27例；有吸煙史19例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 對兩組患者進(jìn)行術(shù)前訪視、健康教育，提高患者對疾病知識及相關(guān)治療方法的了解程度。

1.2.1 對照組 給予常規(guī)鎮(zhèn)痛管理。術(shù)前常規(guī)禁飲2 h、禁食6 h，并于麻醉后留置導(dǎo)尿管及胃管，行經(jīng)氣管插管全身麻醉；術(shù)中采用手術(shù)室護(hù)理干預(yù)，將手術(shù)室溫度控制在25 ℃左右；術(shù)后遵醫(yī)囑采用曲馬多按需鎮(zhèn)痛，手術(shù)縫合皮膚前靜脈注射地佐辛+芬太尼。術(shù)后患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)時給予止吐藥物，肛門排氣后可飲水，排便后可進(jìn)食。

1.2.2 觀察組 給予ERAS理念下鎮(zhèn)痛管理。術(shù)前對患者及家屬進(jìn)行ERAS理念下多模式疼痛管理教育，告知該項干預(yù)措施的優(yōu)點及操作方法，并向患者及家屬說明手術(shù)前后注意事項，提高其主觀能動性。患者麻醉前2 h禁飲、6 h禁食，在術(shù)前3 h給予300 ml 10%葡萄糖注射液口服，無需常規(guī)留置胃管及導(dǎo)尿管，常規(guī)麻醉方式同對照組。術(shù)中需控制性輸液，并加強(qiáng)保溫措施，將患者體溫維持在36～37 ℃。切皮前于每個切口處行5 ml 0.5%羅哌卡因浸潤麻醉，在縫合前給予芬太尼5 μg靜推，術(shù)后遵醫(yī)囑給予丁丙諾啡透皮貼劑按需鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) ①疼痛程度：采用視覺模擬評分法(VAS)評價患者術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后1周的疼痛程度[6]，分值范圍0～10分，得分越高表示患者疼痛越嚴(yán)重。②生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)評價患者干預(yù)前及干預(yù)后1個月的生活質(zhì)量[7]，包括軀體功能(20～100分)、心理功能(20～100分)、社會功能(20～100分)及物質(zhì)生活(20～100分)4個維度，總分=(4個維度總分-80)×100/320，得分越高表示患者生活質(zhì)量越好。③焦慮程度：應(yīng)用漢密頓焦慮量表(HAMA)評價患者干預(yù)前及干預(yù)后1周的焦慮程度[8]，該量表包括軀體性焦慮因子及精神性焦慮因子，分值范圍0～56分，評分越高表示患者焦慮程度越嚴(yán)重。④睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評價患者干預(yù)前及干預(yù)后1周的睡眠質(zhì)量，主要包括睡眠質(zhì)量、入睡時間等7個方面，分值范圍0～21分，得分越高表示患者睡眠質(zhì)量越差，>16分代表患者睡眠質(zhì)量很差。⑤血流動力學(xué)：比較術(shù)前、拔管即刻及拔管后2 h、拔管后48 h，兩組收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。⑥術(shù)后并發(fā)癥：采用門診復(fù)診方式對患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行隨訪，隨訪時間為術(shù)后3個月，比較兩組術(shù)后吻合口瘺、感染、膿胸、反流性食管炎等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后VAS評分比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)前后VAS評分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后GQOLI-74評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后GQOLI-74評分比較(分，

2.3 兩組手術(shù)前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組手術(shù)前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 兩組干預(yù)前后HAMA、PSQI評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后HAMA、PSQI評分比較(分，

2.5 兩組術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間、首次下床活動時間、住院時間比較 見表5。

表5 兩組術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間、首次下床活動時間、住院時間比較

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

食管癌患者術(shù)后多長期伴有疼痛感，嚴(yán)重影響患者的日常生活及睡眠質(zhì)量，疼痛是一種應(yīng)激刺激，給患者生理和心理均造成嚴(yán)重不良影響[9]。陳彥男等[10]研究發(fā)現(xiàn)，對患者給予多模式鎮(zhèn)痛管理干預(yù)，可減少PCA按壓次數(shù)，提示該護(hù)理方法可減輕患者疼痛程度。實施ERAS理念下鎮(zhèn)痛管理患者術(shù)前無需長時間禁飲食，可減輕手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)，將局部和全身麻醉相結(jié)合，在手術(shù)前后對切口給予局部麻醉，可減輕術(shù)后疼痛。本研究中觀察組術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后1周的VAS評分低于對照組(P<0.05)，HAMA評分低于對照組(P<0.05)，說明給予食管癌患者ERAS理念下鎮(zhèn)痛管理，可減輕術(shù)后疼痛，緩解焦慮情緒。申樂等[11]研究也指出，將ERAS理念應(yīng)用于多模式鎮(zhèn)痛管理中，可起到緩解術(shù)后疼痛的作用，與本研究結(jié)果相同。

食管癌患者術(shù)后疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷等會導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，影響血小板功能，使血液處于高凝狀態(tài)，從而延緩術(shù)后恢復(fù)，延長住院時間[12]。Burgstaller等[13]研究指出，將ERAS理念應(yīng)用于多模式鎮(zhèn)痛管理中，可促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。本研究對患者給予ERAS理念指導(dǎo)下鎮(zhèn)痛管理干預(yù)時，采取術(shù)中保暖、限制輸液量等方法以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，術(shù)中給予局麻和全麻兩種麻醉方式，可減輕患者疼痛，減少應(yīng)激反應(yīng)，并且術(shù)中無需常規(guī)留置胃管及導(dǎo)尿管，可促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組拔管即刻的SBP、DBP、HR低于對照組(P<0.05)，術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間、首次下床活動時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)，說明將ERAS理念下鎮(zhèn)痛管理應(yīng)用于食管癌患者圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)中，可改善血流動力學(xué)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時間，與上述研究結(jié)果相同。此外，本研究中觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明對患者給予ERAS理念下鎮(zhèn)痛管理干預(yù)，可減少術(shù)后并發(fā)癥，與既往研究[14]一致。

術(shù)后疼痛感不僅會影響患者睡眠質(zhì)量，還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，降低生活質(zhì)量。但慧芳等[15]研究指出，多模式鎮(zhèn)痛管理可減輕患者術(shù)后疼痛，改善其睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量。本研究應(yīng)用GQOLI-74、PSQI對兩組患者生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量進(jìn)行分析，進(jìn)一步證實了ERAS理念指導(dǎo)下鎮(zhèn)痛管理可改善食管癌患者的生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量。主要是因為ERAS理念下鎮(zhèn)痛管理可減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者疼痛，故而可提高患者睡眠質(zhì)量，使其能盡早下床活動，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，將ERAS理念下鎮(zhèn)痛管理應(yīng)用于食管癌患者圍術(shù)期護(hù)理中，可減輕術(shù)后疼痛、緩解焦慮情緒，提高患者睡眠質(zhì)量，改善血流動力學(xué)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。