基于循證理念的集束化護理對顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術后患者的影響

董 敏，徐 芳，沈 潔

(宜興市人民醫(yī)院 江蘇宜興214200)

顱內(nèi)動脈瘤破裂出血在國內(nèi)已經(jīng)發(fā)展為危害成年人健康的惡性疾病之一，其發(fā)病快、病情急，一旦發(fā)作嚴重威脅患者的生命，多發(fā)于中老年人群[1]。血管內(nèi)介入治療與外科夾閉治療是該病的主要治療方式[2]。2003年報道的國際蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤結(jié)果顯示，血管內(nèi)介入手術在療效上與開顱手術效果相當[3]。雖然在不同報道中復發(fā)率有所不同，但均表明介入栓塞具有復發(fā)率高的特點。傳統(tǒng)為了對顱內(nèi)動脈瘤患者介入栓塞術后并發(fā)癥、心理狀態(tài)以及預后的護理干預主要以集束化護理為主，但由于缺乏更多的循證支持，在集束化護理管理過程中應用性較差、自我管理效能差、術后并發(fā)癥較高[4]。由于集束化護理干預在臨床上的廣泛應用日漸精深，以循證理念對集束化護理進行優(yōu)化、補充，以發(fā)現(xiàn)集束化護理在臨床上優(yōu)劣，通過查閱文獻，制訂臨床護理指南，充分發(fā)揮其臨床價值。本研究根據(jù)顱內(nèi)動脈瘤患者介入栓塞術后并發(fā)癥、心理狀態(tài)及預后等方面情況，對其實行基于循證理念下不斷優(yōu)化集束化護理管理策略，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以我院2018年1月1日～2019年11月30日收治的80例行介入栓塞術的顱內(nèi)動脈瘤患者為本次研究對象。納入標準：①CT檢查無蛛網(wǎng)下腔出血；②顱內(nèi)血管造影圖像下診斷為顱內(nèi)動脈瘤；③Hunt-Hess分級[5]：Ⅱ～Ⅲ級；④依從性高，未中斷研究；⑤取得患者知情同意；⑥具有溝通能力。排除標準：①其他類型心血管疾病；②合并其他肝、腎損傷疾病；③認知能力低下；④中斷或不同意研究。隨機分為觀察組和對照組各40例。觀察組男21例、女19例，年齡34～71(47.18±3.90)歲；疾病類型：大腦中動脈7例，前交通動脈21例，后交通動脈12例；Hunt-Hess分級：Ⅱ級24例，Ⅲ級16例。對照組男22例、女18例，年齡31～72(43.21±3.10)歲；疾病類型：大腦中動脈9例，前交通動脈17例，后交通動脈14例；Hunt-Hess分級：Ⅱ級21例，Ⅲ級19例。兩組年齡、性別、疾病類型等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究數(shù)據(jù)較為均衡，經(jīng)倫理委員會審批后同意開展相關項目。

1.2 方法 患者均接受介入栓塞治療，行常規(guī)造影，CT下對頸動脈腫瘤大小、位置、形態(tài)等進行觀察，適當壓力壓迫穿刺點。

1.2.1 對照組 實施傳統(tǒng)集束化護理措施。將床頭抬高15°～30°，促進血液循環(huán)，囑患者絕對制動休息24 h以上，1個月內(nèi)不得從事體力活動；耐心指導患者排便，保持輕松心情，減少劇烈咳嗽，保證腸胃排便正常。定期拍打患者背部，協(xié)助其翻身，減少壓力性損傷的發(fā)生；若出現(xiàn)疼痛者可適當給予鎮(zhèn)痛藥劑，對患者疼痛狀況進行評估。出院后定期隨訪，與其建立良好的護患關系，囑患者定期參照出院分發(fā)的健康指導手冊進行鍛煉，并每隔2周來院復查。

1.2.2 觀察組 實施基于循證理念的集束化護理干預措施。①成立循證集束化護理小組：小組成員由1名護士長、2名責任護士以及若干低年資護士組成，所有入組護士均需預先接受循證護理培訓，根據(jù)顱內(nèi)動脈瘤的病情特點，如并發(fā)癥、心理應激、預后等方面著手，對其開展循證理念下的集束化護理干預。②循證集束化支持：由護士長分配任務，各級護士共同通過“PubMed”“中國知網(wǎng)”“萬方數(shù)據(jù)庫”等網(wǎng)站對相關問題的中英文文獻進行檢索，使用Meta定性定量分析，對檢索所得文獻進行系統(tǒng)、全面評價，根據(jù)顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術后并發(fā)癥、心理應激以及預后危險因素等進行綜合分析，準確梳理各項文獻內(nèi)容，通過小組會議的形式總結(jié)循證報告，結(jié)合護理經(jīng)驗，從預后危險因素入手，對介入栓塞術后并發(fā)癥、心理應激、生理癥狀以及預后展開護理干預。③護理實踐：依據(jù)循證報告中所得的危險因素與小組會議報告，將其干預中可能出現(xiàn)的問題進行梳理，制訂完善的臨床護理管理路徑，其中縱軸為所要干預的事件，如護理評估、并發(fā)癥預防、心理應激干預等，橫軸為護理周期，設置時間為24周，0～1周為院內(nèi)護理，2～24周為院外延續(xù)性護理。所有護理措施由循證護理小組承擔，其中責任護士負責對每日臨床護理路徑的實施進度進行定期匯總并以1周為限報告。

1.3 評價標準 ①統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況，包括穿刺部位感染、再次出血、腦血管痙攣、血腫等。②醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)用于醫(yī)院患者焦慮、抑郁評估，共14條，分為焦慮、抑郁2個部分，得分越高說明患者焦慮或抑郁越嚴重。③軀體化癥狀自評表(SCL-90)包括感覺、思維、情感、人際關系、飲食睡眠、行為習慣等維度，得分越高說明患者軀體癥狀越嚴重。④格拉斯哥結(jié)局量表(GOS)用于患者預后評定。1級表示患者死亡；2級表示患者生存但神經(jīng)反應小；3級表示患者出現(xiàn)重度殘疾，需要輔助照顧；4級表示患者輕度殘疾，能基本工作；5級表示患者預后良好，可維持基本生活。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.2 兩組干預前后HAD評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后HAD評分比較(分，

2.3 兩組干預前后SCL-90評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后SCL-90評分比較(分，

2.4 兩組預后效果比較 見表4。

表4 兩組預后效果比較(例)

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤是神經(jīng)外科常見疾病，介入栓塞術是目前治療該病的首選方案，但介入栓塞術后可能出現(xiàn)穿刺部位感染、再次出血、腦血管痙攣、血腫等并發(fā)癥，對患者身心應激以及預后影響極大[6]。傳統(tǒng)臨床護理以集束化護理為主，但缺乏有效的循證支持，在護理過程中易出錯、對患者預后影響較為不利。

集束化護理由是美國健康促進研究所提出，能夠幫助護士與醫(yī)生針對患者病情變化采取合理有效的護理干預措施，是將多項護理目的(一般3～6個)約束在同一個護理環(huán)境下，在特定的時間安排下提高護理質(zhì)量與臨床結(jié)局，達到促進患者術后康復的目的[7]。循證理念下的集束化護理是不斷對集束化護理進行循證支持，從患者實際問題出發(fā)，尋找循證證據(jù)為臨床干預措施提供依據(jù)。本研究結(jié)果表明，循證理念下集束化護理能夠減少顱內(nèi)動脈瘤患者介入栓塞術相關并發(fā)癥；與徐園華等[8]研究結(jié)果一致。分析可知，這是由于循證理念下的集束化護理首先對患者的身體狀況進行評估，遵醫(yī)囑靜脈滴注尼莫地平，同時觀察是否出現(xiàn)并發(fā)癥加重的現(xiàn)象。囑患者避免用力咳嗽、減少劇烈排便有效預防了出血的發(fā)生。且護士囑患者絕對臥床休息，防止了血腫以及腦血管痙攣的發(fā)生。身心應激下的循證支持顯示，顱內(nèi)動脈瘤患者術后發(fā)生焦慮、抑郁概率高達65%，這主要是由于患者擔憂手術對自身的不良影響。經(jīng)護理干預后，基于循證理念下的集束化護理干預能夠改善發(fā)患者的心理應激與身體癥狀；與李明霞等[9]研究結(jié)果一致。分析可知，循證理念下集束化護理干預首先對患者及家屬進行預估，通過評估患者的實際情況，囑患者通過閱讀報刊、書籍、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力，防止心理過度應激反應。此外，循證理念下護理干預能夠促進患者的康復；與范云智等[10]研究結(jié)果一致。分析可知，這是由于該項護理干預措施在顱腦動脈瘤術后干預過程中具有一定的針對性，且不斷予以循證支持，通過小組會議的方式形成護理報告，最后基于臨床路徑管理方案定期對護理實施進度進行統(tǒng)計，不僅充分落實了相關護理措施，也提高了護理質(zhì)量。

綜上所述，基于循證理念的集束化護理用于顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術后患者干預中，能夠有效降低并發(fā)癥發(fā)生率、積極改善心理狀態(tài)及預后。但是由于本次研究納入的樣本量相對較少，在論證力度上仍有不足，為此期望在日后的研究中繼續(xù)擴大樣本量。