老年髖部骨折患者圍術期輸血的危險因素分析

劉 靜，張 巍，李業成

1.徐州醫科大學附屬沭陽醫院檢驗科，江蘇沭陽 223600；2.上海健康醫學院附屬崇明醫院檢驗科，上海 202150；3.上海健康醫學院附屬崇明醫院骨科，上海 202150

髖部骨折是創傷骨科的常見病、多發病，隨著老齡化社會的到來，髖部骨折的發生率逐漸升高，預計到2050年,全球65歲以上老年人將達15.55億，發生髖部骨折也將達每年626萬人[1]。常見的髖部骨折為股骨轉子間骨折、股骨轉子下骨折、股骨頸骨折。老年患者由于基礎疾病多，術前存在貧血等情況，圍術期往往需要輸血治療[2]。輸血可能會增加患者心臟負荷，引起輸血反應，傳播輸血相關疾病及增加患者住院費用。既往研究表明，老年患者髖部骨折后輸血的常見影響因素包括術前貧血情況、年齡、骨折類型、手術方式等[3]。詳細了解圍術期輸血影響因素，制訂有效的術前計劃，可降低圍術期輸血量和輸血風險。為此，本研究綜合分析了徐州醫科大學附屬沭陽醫院老年髖部骨折患者圍術期輸血的危險因素，為指導臨床輸血和術前備血提供相關依據，確保圍術期輸血安全。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月至2021年12月徐州醫科大學附屬沭陽醫院收治的420例老年(年齡≥65歲)髖部骨折患者的臨床資料。按照圍術期是否輸血分為輸血組(147例)與非輸血組(273例)。納入標準：根據臨床表現及CT、X線檢查明確診斷為股骨轉子間骨折/股骨轉子下骨折/股骨頸骨折；年齡≥65歲；接受手術治療；無慢性肝病及血液系統疾病等影響凝血功能的疾病史。排除標準：髖部開放性骨折；病理性骨折；合并其他系統損傷；多發性骨折。

1.2方法 由2名非手術醫生詳細記錄患者性別、年齡、體質量指數(BMI)、髖部骨密度、術前血紅蛋白(Hb)、術前清蛋白(ALB)、術前血小板計數(PLT)、術前凝血酶原時間(PT)、術前活化部分凝血活酶時間(APTT)、合并疾病、術前應用抗凝藥物、外傷機制、骨折類型、骨折部位、美國麻醉醫師協會(ASA)分級、外傷至手術時間、手術方式、麻醉方式、手術時間、術中出血量、術后引流量、輸血量。分析患者的一般情況，并分析納入的臨床指標對患者圍術期輸血的影響。

2 結 果

2.1一般情況 420例老年髖部骨折患者中輸血者占35%(147/420)，術前輸血者3例，占總輸血者的2.0%；紅細胞輸注量為(3.0±1.5)U，血漿輸注量為(2.5±1.5)U。147例輸血的老年髖部骨折患者中股骨頸骨折30例(20.4%)，股骨轉子間骨折89例(60.5%)，股骨轉子下骨折28例(19.0%)。273例非輸血的老年髖部骨折患者中股骨頸骨折51例(18.7%)，股骨轉子間骨折201例(73.6%)，股骨轉子下骨折21例(7.7%)。

2.2老年髖部骨折患者圍術期輸血的單因素分析 單因素分析結果顯示，年齡、性別、BMI、術前Hb、術前PT、術前APTT、合并糖尿病患者比例、骨折類型、骨折部位、ASA分級、外傷至手術時間、手術方式、手術時間、術中出血量、術后引流量在輸血組與非輸血組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術前應用抗凝藥物患者比例、髖部骨密度、術前PLT、術前ALB、外傷機制、麻醉方式，以及合并高血壓、慢性肺疾病、心臟病、腦梗死的患者比例比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 老年髖部骨折患者圍術期輸血的單因素分析結果[n(%)或

續表1 老年髖部骨折患者圍術期輸血的單因素分析結果[n(%)或

2.3老年髖部骨折患者圍術期輸血的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析差異有統計學意義的指標納入多因素Logistic回歸分析模型，結果顯示，年齡≥80歲、女性、 低BMI、 術前低水平Hb、不穩定性骨折、股骨轉子下骨折、ASA分級≥Ⅲ級、股骨轉子下骨折切開復位鋼板內固定、術中出血量多、術后引流量多是老年髖部骨折患者圍術期輸血的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年髖部骨折患者圍術期輸血的多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

圍術期輸血可顯著下調機體免疫系統的應答作用，導致其對各種血細胞或血漿抗原的低反應性和同種異體免疫應答，免疫應答下降后會使圍術期切口感染率、泌尿系統及肺部感染率增加[4]。圍術期輸血還可導致輸血反應，延長住院時間，增加住院費用，增加死亡率[5]。臨床醫師提前了解患者輸血相關危險因素有助于提前做好術前規劃和術前備血，從而降低輸血反應發生率及圍術期死亡率。

在本研究中，老年髖部骨折患者圍術期輸血率為35%。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥80歲、女性、 低BMI、 術前低水平Hb、不穩定性骨折、股骨轉子下骨折、ASA分級≥Ⅲ級、股骨轉子下骨折切開復位鋼板內固定、術中出血量多、術后引流量多是老年髖部骨折患者圍術期輸血的獨立危險因素(P<0.05)。DESAI等[6]研究認為，老年女性、合并糖尿病、ASA分級≥Ⅲ級是輸血的相關危險因素(P<0.05)。SWAIN等[7]研究認為，年齡≥80歲的股骨頸骨折患者圍術期輸血率明顯高于年齡<80歲的患者，并且輸血率與老年患者術前Hb水平有關，這也與本研究結果類似。本研究中，輸血患者術前Hb水平為(105.5±15.3)g/L，非輸血患者術前Hb水平為(111.3±11.4)g/L，差異有統計學意義(P<0.001)；ADUNSKY等[8]研究認為，髖部骨折患者術前Hb低于120 g/L，圍術期輸血風險增加5倍。因此，對于術前貧血者應積極調理，盡量將Hb水平調整至較高的水平。ASA分級和高齡影響患者輸血的機制目前尚不清楚，考慮可能與術前合并疾病、術前抗凝劑使用、凝血功能障礙、代償功能障礙等有關。此外，老年髖部骨折患者術前低BMI也是導致圍術期輸血的因素之一，這可能與BMI較低的患者自身血容量較低，營養相對較差有關，而高BMI的患者自身血容量較高。ADERINTO等[9]研究認為，當BMI≤18.5 kg/m2時患者圍術期輸血的風險顯著升高(P<0.05)，與本研究結果類似。

骨折類型越復雜，骨折斷端周圍組織損傷越嚴重，失血越多。老年髖部骨折中不穩定的股骨轉子下骨折采取切開復位鋼板內固定的患者圍術期更需要輸血治療。DESAI等[6]的研究認為,股骨轉子下骨折患者的輸血風險較股骨頸骨折患者高4倍，不同手術方式、不同植入物也會影響輸血，采用切開復位鋼板內固定治療股骨轉子下骨折時患者輸血風險較采用閉合復位髓內釘內固定的患者明顯升高。SMITH等[10]研究認為,股骨轉子下、轉子間骨折和股骨頸骨折隨著手術時間的延長，術中出血量也會相應增加。HUANG等[11]研究認為，手術時間>85 min會增加輸血風險。同時手術時間延長可能與手術復位及內固定方式等因素也有關。

綜上所述，高齡女性、術前低BMI、術前合并貧血、ASA分級≥Ⅲ級的髖部骨折患者圍術期輸血風險較高。對于不穩定的髖部骨折，尤其是股骨轉子下骨折采用切開復位鋼板內固定可使圍術期輸血風險增加。術中出血量及術后引流量的增多也會使圍術期輸血風險增加。因此，在老年髖部骨折患者圍術期應盡量規避上述輸血危險因素，降低輸血量及輸血風險。