血漿置換聯合激素沖擊治療對ANCA相關性血管炎腎損傷患者臨床實驗室指標水平的影響*

陳 揚，何 娟，王夢秋，王 薇

1.空軍軍醫大學第二附屬醫院輸血科，陜西西安 710038；2.西安市第一醫院腎臟內科，陜西西安 710002；3.空軍軍醫大學第二附屬醫院腎內科，陜西西安710038；4.陜西省第二人民醫院腎臟內科，陜西西安 710005

抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA)相關性血管炎是一種自身免疫性疾病，是由于中小血管受損導致的全身多系統病變，在臨床上可分為3種類型：顯微鏡下多血管炎(MPA)、肉芽腫性血管炎(GPA)及嗜酸性肉芽腫性血管炎(EGPA)[1]。該病的臨床特點為起病急，發病時可快速累及多個組織器官，如腎臟、肺、皮膚和大小關節等，患者的病情極為危重[2]。當ANCA相關性血管炎累及肺組織時患者可表現為肺出血、急性呼吸衰竭等；當ANCA相關性血管炎累及腎臟組織時患者常表現為急進性腎小球腎炎。有研究表明，該病如果診斷、治療不及時可導致患者死亡或進展為終末期腎衰竭[3]。ANCA相關性血管炎的實驗室檢查特點為患者血清中ANCA呈陽性，且抗體滴度與該病的活動程度相關，這一特點為該病的診斷和治療提供了方向[4]。血漿置換是一種去除循環血漿中致病大分子物質(如免疫球蛋白)的方法，被認為是循環免疫復合物和自身抗體介導的系統性自身免疫性疾病的有效治療方法[5]。依據血漿置換治療的原理及ANCA相關性血管炎的發病機制，血漿置換治療對患者具有一定的效果，但是血漿置換治療能改善患者哪些實驗室指標，能否改善患者的腎功能等仍不明確。本研究選取空軍軍醫大學第二附屬醫院腎內科近年來收治的ANCA相關性血管炎腎損傷患者為研究對象，旨在探討血漿置換聯合激素沖擊治療對ANCA相關性血管炎腎損傷患者臨床實驗室指標水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年9月至2021年10月在空軍軍醫大學第二附屬醫院腎內科接受治療并確診為ANCA相關性血管炎腎損傷(經腎臟穿刺活檢確診)的患者共40例，按照隨機數字表法分為研究組和對照組，每組各20例。研究組中男9例，女11例；年齡27～82歲，平均(58.70±14.06)歲。對照組中男9例，女11例；年齡45～80歲，平均(64.70±8.09)歲。納入標準：符合ANCA相關性血管炎的診斷標準[6]；患者年齡>18歲；按照歐洲風濕病聯盟系統性血管炎工作組制定的分級診斷標準，患者伴有嚴重腎損傷，血清肌酐(Scr)增長至3倍以上，或進行腎臟替代治療[7]。排除標準：繼發性血管炎。研究組和對照組患者的年齡、性別比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，研究對象知情同意。

1.2方法

1.2.1實驗室指標檢測 兩組患者在治療前后檢測血清免疫球蛋白G(IgG)、清蛋白(ALB)、腎功能指標[Scr、尿素氮(BUN)、尿沉渣紅細胞計數(URBC)、24 h尿蛋白定量]、炎癥指標[降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)]、血常規[血紅蛋白(Hb)、血小板計數(PLT)]、凝血指標[活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fib)]水平。

1.2.2治療方案 (1)研究組患者采用血漿置換聯合激素沖擊治療。血漿置換由輸血科醫生實施完成，使用儀器為COBE Spectra血細胞分離機，所有操作均按照儀器標準操作規程進行，枸櫞酸鈉抗凝劑抗凝，置換液為新鮮冰凍血漿2 400～3 400 mL，設置采血速度為50 mL/min，回輸速度為50 mL/min，抗凝劑與全血混合比為1∶12，離心速度設定為5 000 r/min。治療過程中密切監測患者生命體征，在患者能耐受的情況下治療至循環血量達預設定值，連續進行5 d血漿置換(每天1次)，5 d后改為隔日1次，血漿置換次數為7次。每次血漿置換治療后聯合激素沖擊治療，激素沖擊的治療方案為注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉第1天0.5 g，第2天1.0 g，第3天1.0 g。治療結束后24 h復查患者IgG、ALB、Scr、BUN、URBC、24 h尿蛋白定量、PCT、CRP、血常規、凝血指標等。(2)對照組只采用激素沖擊治療。治療方案為注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉第1天0.5 g，第2天1.0 g，第3天1.0 g。治療結束后24 h復查指標同研究組。

1.2.3觀察指標 比較治療前后兩組患者IgG、ALB、腎功能指標、炎癥指標、血常規、凝血指標水平。

2 結 果

2.1兩組治療前后IgG水平比較 兩組治療后IgG水平均較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后IgG水平比較

2.2兩組治療前后腎功能指標水平比較 兩組治療后Scr、BUN水平均較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；研究組治療后URBC水平較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；研究組治療前后BUN水平均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后腎功能指標水平比較

組別nURBC(個/微升)治療前治療后24 h尿蛋白定量(mg)治療前治療后研究組20356.46±135.79210.88±89.01*2 178.05±541.631 358.03±262.05對照組20132.25±39.14147.59±39.621 453.35±383.991 386.03±362.51t-1.587-0.650-1.0920.063P0.1210.5200.2820.950

2.3兩組治療前后ALB水平比較 兩組治療前后ALB水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；研究組治療后ALB水平與治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05)，而對照組治療后ALB水平較治療前降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后ALB水平比較

2.4兩組治療前后凝血指標水平比較 對照組治療后APTT水平較治療前升高，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組治療前后TT水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；研究組治療后Fib水平高于對照組，且研究組治療后Fib水平低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后凝血指標水平比較

2.5兩組治療前后炎癥指標、血常規指標水平比較 兩組治療前后PCT水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療前CRP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；研究組治療后CPR水平低于對照組，且研究組治療后CPR水平低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組治療前后Hb、PLT水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；對照組治療后PLT水平低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5、6。

表5 兩組治療前后炎癥指標水平比較

表6 兩組治療前后血常規指標水平比較

3 討 論

ANCA是存在于人體內的一類自身抗體，其在機體中發揮主要作用的成分是抗中性粒細胞胞質成分，其靶抗原由絲氨酸蛋白酶3(PR3)和髓過氧化物酶(MPO)組成[8]，該抗體導致臨床常見的疾病有MPA、GPA、EGPA等[9]。國外研究報道，約20%的ANCA相關性血管炎患者在5年內可進展至終末期腎衰竭[10]，無論何種類型的ANCA相關性血管炎，患者腎臟受累的發生率為80.0%～87.1%[11-12]。ANCA相關性血管炎患者腎損傷發生機制與中性粒細胞凋亡、血管內皮功能障礙及持續性的炎癥反應緊密相關[13-14]。ANCA相關性血管炎腎損傷后往往進展迅速，若不及時診斷治療，可引起腎功能進行性下降，致死率較高。由于對ANCA相關性血管炎尚無標準化的治療方案，目前根據臨床經驗常采用甲潑尼龍聯合環磷酰胺進行治療，激素沖擊治療是目前常用的ANCA相關性血管炎誘導緩解方法，但仍有部分患者病情控制不佳，原因在于患者個體病情差異較大、診斷延遲、病情進展迅速和用藥強度調整難以精準把握等，此外該治療方案不良反應發生率高，且患者的復發率高[15-16]。基于此，空軍軍醫大學第二附屬醫院腎內科和輸血科進行多學科聯合診療，提出在以往常規激素沖擊治療的基礎上增加血漿置換治療，并觀察上述治療方案能否解決患者治療后實驗室指標水平改善不理想、患者復發率高等問題。本研究結果顯示，治療后研究組IgG、Scr、BUN、URBC水平均較治療前明顯下降(P<0.05)，提示血漿置換聯合激素沖擊治療ANCA相關性血管炎腎損傷減輕了患者血尿癥狀，降低了Scr、BUN水平，在腎臟保護方面起著較為顯著的作用。治療前后研究組Hb水平差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與患者進行血漿置換治療后及時復查血常規有關，患者復查后如達到輸注紅細胞指征均及時輸注了紅細胞，因此Hb水平未下降。治療后研究組CRP、Fib水平均較治療前下降(P<0.05)，這說明進行血漿置換治療可以有效去除患者體內的炎癥因子，使患者的炎癥指標水平在短時間內得到有效改善；Fib水平的降低可能與血漿置換過程中患者Fib的損耗相關，也可能與大量的血漿置換液輸入患者體內后引起Fib稀釋性降低相關。治療后，研究組ALB水平與治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05)，而對照組治療后ALB水平較治療前降低(P<0.05)；治療前后研究組凝血指標APTT、TT水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，這是因為進行血漿置換時，置換液常采用大量的冰凍血漿，其含有大量的ALB和凝血因子，故使研究組患者體內ALB水平與治療前比較無明顯變化，凝血功能總體上也與治療前比較無明顯變化。治療后，對照組PLT水平均較治療前下降(P<0.05)，這可能與患者使用大量激素沖擊治療時的應激反應有關，而研究組血漿置換時可能會引起血小板損耗，但這并不是引起PLT降低的主要原因。

本研究也存在一定的局限性，如沒有對患者進行跟蹤隨訪，在后續的研究中將會盡可能完善患者出院后的隨訪數據，如出院后患者病情有無復發、有無并發癥、有無進行透析治療及患者的生存質量等。血漿置換治療存在對血漿需求量大、治療費用高等問題，在目前血漿供應緊張的情況下，極大地限制了其臨床應用。在以后的臨床工作中，可以采用雙重血漿置換，雙重血漿置換是將初次分離后的致病血漿進行二次分離，最后再將去除致病因素的血漿和血液有形成分輸回患者體內的一種方法，具有安全性高、血漿消耗量少的特點，既可改善患者各項實驗室指標，又可節約血漿資源，降低患者治療費用。

綜上所述，血漿置換聯合激素沖擊治療ANCA相關性血管炎腎損傷安全、有效，可改善患者腎功能，值得在臨床工作中進一步推廣使用。