敘事護(hù)理聯(lián)合穴位按摩對(duì)腦卒中后抑郁患者抑郁、焦慮及生活質(zhì)量的影響?

王慶梅，李 博，佟 影，閆 濤，徐玲艷

北京市和平里醫(yī)院，北京 100013

腦卒中中醫(yī)稱之為中風(fēng)，是常見(jiàn)腦血管疾病，由腦梗死或腦出血致使大腦細(xì)胞和組織凋亡、壞死所致。腦卒中好發(fā)于肥胖、糖尿病等人群，［1-2］。腦卒中后抑郁是該病常見(jiàn)的并發(fā)癥，抑郁在增加腦卒中疾病的復(fù)發(fā)率和致死率的同時(shí)，可對(duì)患者的生活、生命安全及社會(huì)治安造成嚴(yán)重的影響［3］。腦卒中后抑郁主要采用抗抑郁藥物治療為主。藥物治療雖能有效緩解癥狀，但是患者易依賴、不良反應(yīng)大，影響治療效果且不能體現(xiàn)以人為本的治療中心思想［4］。敘事護(hù)理是護(hù)理人員通過(guò)引導(dǎo)患者敘事，聆聽(tīng)患者內(nèi)心想法、給予其鼓勵(lì)和安慰、制定個(gè)性化的護(hù)理方案、提高患者的自我治愈能力、促進(jìn)患者快速痊愈的一種臨床護(hù)理方案［5］。此外，中醫(yī)穴位按摩可有效改善腦卒中患者的生活質(zhì)量，緩解其情緒低落、焦慮等抑郁癥狀［6］。基于此，本研究探究敘事護(hù)理聯(lián)合穴位按摩對(duì)腦卒中后抑郁患者抑郁、焦慮及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年11月至2020年11月在北京市和平里醫(yī)院就診的300例腦卒中后抑郁患者，按照簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組150例。觀察組中男77例，女73例；年齡39～81歲，平均年齡（68.94±4.83）歲。對(duì)照組中男76例，女74例；年齡40～80歲，平均年齡（69.05±4.79）歲。兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合腦卒中［7］后抑郁［8］診斷標(biāo)準(zhǔn)，且屬肝氣郁結(jié)證者；2）均采用藥物治療且臨床資料齊全者；3）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）合并精神類疾病，無(wú)法配合治療者；2）合并心、肝、腎、肺等臟器功能異常者；3）對(duì)治療藥物不耐受者。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括健康宣教、日常用藥指導(dǎo)、心理關(guān)懷等。其中健康宣教包括向患者及家屬宣教腦卒中的誘因、臨床表現(xiàn)、常見(jiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施等。日常用藥指導(dǎo)為向患者及家屬介紹日常服用藥物類型、用量、次數(shù)與功能，并做到看藥入口。心理關(guān)懷為尊重患者，細(xì)心、耐心與患者交談，了解他們的想法與需求，將人文關(guān)懷貫穿整個(gè)護(hù)理過(guò)程。

1.4.2 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用敘事護(hù)理聯(lián)合穴位按摩［9］。

1.4.2.1 敘事護(hù)理 1）組建敘事護(hù)理小組：該小組成員由2名護(hù)士長(zhǎng)、10名護(hù)士組成，對(duì)小組成員進(jìn)行系統(tǒng)性的敘事護(hù)理理論知識(shí)和操作技能培訓(xùn)，明確每個(gè)護(hù)理人員的工作內(nèi)容和職責(zé)。2）制定敘事護(hù)理計(jì)劃：護(hù)理人員根據(jù)患者及其家屬的情況，為患者制定適合的護(hù)理計(jì)劃，明確護(hù)理時(shí)間、周期、內(nèi)容等。3）關(guān)注：通過(guò)溝通了解患者的基本情況，引導(dǎo)患者敘說(shuō)自己的情況，認(rèn)真聆聽(tīng)并掌握有效信息。4）理解：護(hù)理人員應(yīng)該充分理解患者的處境，并用言語(yǔ)鼓勵(lì)安慰并引導(dǎo)患者積極參與敘事，講述內(nèi)心的想法并流露出真實(shí)的情感，嘗試放下內(nèi)心的負(fù)擔(dān)。5）回應(yīng)：護(hù)理人員引導(dǎo)患者表述自己的身心感受及對(duì)疾病的認(rèn)知和擔(dān)憂，協(xié)助患者明確自己的問(wèn)題，并給予積極的鼓勵(lì)和支持，使患者以正確的態(tài)度對(duì)待問(wèn)題和疾病；護(hù)理人員通過(guò)向患者提出問(wèn)題，引導(dǎo)患者更清楚細(xì)致地?cái)⒄f(shuō)自己的情況和想法；護(hù)理人員協(xié)助患者思考積極向上、幸福的事情，給予患者表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)，增強(qiáng)其自信心，并啟發(fā)患者將積極向上的優(yōu)點(diǎn)和潛力用于現(xiàn)在面臨的問(wèn)題中。6）反思：護(hù)理人員對(duì)患者敘事過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)和記錄，然后由敘事護(hù)理小組成員進(jìn)行討論，分析發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題并提出相應(yīng)的解決方案，每周反思1次。

1.4.2.2 穴位按摩 護(hù)理人員協(xié)助患者選擇舒適的體位臥于床上，使用拇指指腹或者食指指腹對(duì)其太沖、肝俞、內(nèi)關(guān)、百會(huì)、合谷等穴位進(jìn)行按摩，每個(gè)穴位按摩5 min左右，根據(jù)患者的情況選擇合適的按摩力度，每天早晚各按摩1次，醫(yī)護(hù)人員在為患者進(jìn)行按摩的時(shí)候可以邀請(qǐng)家屬觀看學(xué)習(xí)，以便患者出院后可以居家進(jìn)行穴位按摩。連續(xù)護(hù)理2個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)分別于護(hù)理前、護(hù)理2個(gè)月后評(píng)定觀察指標(biāo)。

1.5.1 焦慮程度采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表含有14個(gè)項(xiàng)目，采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，其中總分≥29分，可能為嚴(yán)重焦慮；總分≥21分，肯定有明顯焦慮；總分≥14分，肯定有焦慮；總分＞7分，可能有焦慮；總分＜7分，沒(méi)有焦慮，分值越高患者焦慮癥狀越嚴(yán)重［9］。

1.5.2 抑郁程度采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表有17個(gè)項(xiàng)目，總分＜8分，無(wú)抑郁；總分8～20分，可能有抑郁癥；總分20～35分，肯定有抑郁癥；總分＞35分，嚴(yán)重抑郁癥，分值越高患者的抑郁程度越嚴(yán)重［9］。

1.5.3 生活質(zhì)量使用生活質(zhì)量量表（short form 36 questionnaire，SF-36）對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表含有生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康（mental health，MH）8個(gè)維度，分值為100分，分值越高生活質(zhì)量越好［10］。

1.5.4 睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表采用0～3分的四級(jí)評(píng)分法，總分為21分，分值越高表明患者的睡眠質(zhì)量越差［9］。

1.5.5 神經(jīng)功能采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表共含有11個(gè)項(xiàng)目，總分為42分，分值越高表明對(duì)患者的神經(jīng)功能損傷程度越嚴(yán)重［11］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比來(lái)描述；計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s描述，符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合時(shí)則使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 焦慮、抑郁程度HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分護(hù)理前兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理2個(gè)月后兩組均下降（P＜0.05），且觀察組下降更明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組HAMA及HAMA評(píng)分比較（±s） 分

表1 兩組HAMA及HAMA評(píng)分比較（±s） 分

注：*表示與護(hù)理前組內(nèi)比較，P＜0.05

2.2 生活質(zhì)量SF-36中各維度評(píng)分護(hù)理前兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理2個(gè)月后兩組均升高（P＜0.05），且觀察組升高更明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s） 分

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s） 分

注：*表示與護(hù)理前組內(nèi)比較，P＜0.05

2.3 睡眠質(zhì)量、神經(jīng)功能PSQI及NIHSS評(píng)分護(hù)理前兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理2個(gè)月后兩組均降低（P＜0.05），且觀察組下降更明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組睡眠質(zhì)量及神經(jīng)功能評(píng)分比較（±s） 分

表3 兩組睡眠質(zhì)量及神經(jīng)功能評(píng)分比較（±s） 分

注：*表示與護(hù)理前組內(nèi)比較，P＜0.05

3 討論

腦卒中后抑郁是臨床常見(jiàn)精神障礙性疾病，好發(fā)于卒中后2個(gè)月至1年，據(jù)統(tǒng)計(jì)腦卒中后抑郁的發(fā)病率可高達(dá)40%［12］。腦卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚。研究表明，神經(jīng)調(diào)節(jié)、遞質(zhì)分泌和分子遺傳等因素，可能是患者情緒低落、認(rèn)知功能障礙等癥狀產(chǎn)生的主要原因［13］。腦卒中后抑郁屬中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，是因氣血失調(diào)、臟腑失和、情志不暢等引發(fā)的，中醫(yī)治療主要以調(diào)理氣血、疏肝解郁等為原則，緩解腦卒中后抑郁病癥，降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者臨床及身心康復(fù)［14］。

敘事護(hù)理是以人為本的護(hù)理方式，通過(guò)關(guān)注、理解、回應(yīng)、反思等為患者提供具有針對(duì)性的護(hù)理治療措施，從而緩解其內(nèi)心恐懼，調(diào)節(jié)身心狀態(tài)［15］。穴位按摩結(jié)合了中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)理論，并于特定的穴位進(jìn)行按摩刺激，從而達(dá)到安神定氣、通絡(luò)理氣的目的，減輕抑郁，并且易操作、安全性高，受到諸多患者的青睞［16］。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理2個(gè)月后，兩組HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分、PSQI及NIHSS評(píng)分均下降，且觀察組下降更明顯；兩組SF-36中各維度評(píng)分均升高，且觀察組升高更明顯。提示敘事護(hù)理聯(lián)合穴位按摩更能減輕腦卒中后抑郁患者焦慮、抑郁，改善患者睡眠、生活質(zhì)量，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［17］。分析其原因可能為：敘事護(hù)理通過(guò)組建敘事護(hù)理小組，并為小組成員進(jìn)行敘事護(hù)理的培訓(xùn)，明確每個(gè)人的職責(zé)和工作，提高護(hù)理人員的護(hù)理技能，從而為患者提供更優(yōu)質(zhì)的、更具有針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)，減輕患者的焦慮抑郁情緒。敘事護(hù)理中的護(hù)理人員在關(guān)注階段能夠了解到患者的基本信息，增進(jìn)醫(yī)患之間的關(guān)系，提高患者的治療依從性，降低患者的緊張不安感，為后續(xù)護(hù)理治療打好基礎(chǔ)。同時(shí)通過(guò)解釋、回應(yīng)患者的敘事內(nèi)容、擔(dān)憂、恐懼等，向患者表達(dá)支持、尊重、鼓勵(lì)等，給予患者自信心并協(xié)助其形成積極向上的心態(tài)，改善患者焦慮、抑郁等心理狀態(tài)。護(hù)理人員通過(guò)與患者進(jìn)行交流溝通，了解到患者的故事和經(jīng)歷，從而對(duì)患者的情況進(jìn)行評(píng)估，分析患者抑郁、焦慮等消極情緒產(chǎn)生的原因和影響因素，并給予積極的鼓勵(lì)和評(píng)價(jià)，引導(dǎo)患者以積極的心態(tài)面對(duì)疾病和生活，減輕抑郁情緒。總之，敘事護(hù)理能夠幫助患者重構(gòu)生活構(gòu)架，以積極向上的心態(tài)應(yīng)對(duì)生活，緩解消極情緒，增強(qiáng)身心健康和免疫力。穴位按摩作為中醫(yī)經(jīng)典治療方法，通過(guò)對(duì)穴位施加一定程度的刺激，調(diào)節(jié)神經(jīng)中樞，恢復(fù)已經(jīng)損傷的神經(jīng)功能，提高患者的認(rèn)知功能。百會(huì)穴與大腦密切聯(lián)系，具有益氣固脫、安神靜氣、醒腦通絡(luò)的功效；合谷穴屬陽(yáng)明大腸經(jīng)，具有宣通氣血、鎮(zhèn)靜安神的功效；太沖具有疏肝解郁、通絡(luò)益氣的功效，能有效緩解抑郁、焦慮等情緒；肝俞穴具有疏肝利膽、理氣明目的功效，能有效緩解神經(jīng)衰弱、眩暈等。對(duì)以上穴位進(jìn)行按摩，可有效改善患者神經(jīng)功能，減輕抑郁、焦慮等消極情緒，改善患者的睡眠質(zhì)量。

綜上所述，敘事護(hù)理聯(lián)合穴位按摩可有效減輕腦卒中后抑郁患者的焦慮、抑郁癥狀，提高生活和睡眠質(zhì)量，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。