引陽入陰推拿聯(lián)合耳穴貼壓改善ICU清醒患者睡眠障礙療效觀察?

許久玲

海安市中醫(yī)院，江蘇 海安 226600

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）患者的睡眠質(zhì)量被認(rèn)為是重癥監(jiān)護(hù)的重要方面［1］。研究發(fā)現(xiàn)，ICU中有53.7%～78.6%的患者存在睡眠障礙［2］，其中，重癥患者長期睡眠障礙得不到改善，可能引發(fā)譫妄、神經(jīng)功能障礙、感染，導(dǎo)致其住院時(shí)間延長及病死率增加［3］。目前，對于改善ICU清醒患者睡眠障礙，行之有效的護(hù)理方式有階段式護(hù)理干預(yù)模式、前瞻性護(hù)理，以及使用右美托咪定［4-5］。右美托咪定曾經(jīng)被認(rèn)為在生理上可以重現(xiàn)自然睡眠，適于術(shù)后的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，在ICU睡眠障礙患者中得到廣泛運(yùn)用［6］。

目前中醫(yī)護(hù)理手段在治療睡眠障礙方面取得了良好的臨床療效［7-8］。引陽入陰推拿是基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，通過中醫(yī)手法舒緩患者緊張狀態(tài)，將興奮的“陽”狀態(tài)轉(zhuǎn)為抑制的“陰”狀態(tài)，達(dá)到安神入睡的目的，其可延長失眠患者的睡眠時(shí)間，提高睡眠質(zhì)量［9］，同時(shí)耳穴貼壓以中醫(yī)理論和人體全息理論為基礎(chǔ)，通過刺激耳部穴位調(diào)節(jié)相關(guān)經(jīng)絡(luò)功能，推動(dòng)氣血運(yùn)行，調(diào)節(jié)臟腑陰陽，達(dá)到治療疾病的目的，其在治療失眠方面效果顯著［10］。因此，本研究通過監(jiān)測ICU收治的82例清醒患者的睡眠情況，探討引陽入陰推拿聯(lián)合耳穴貼壓改善ICU清醒患者睡眠障礙的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2019年10月至2020年8月在海安市中醫(yī)院收治的ICU清醒患者82例為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組41例。觀察組中男22例，女19例；平均年齡（45.25±5.42）歲；平均APACHEⅡ評分（38.12±5.24）分；疾病類型：交通傷15例，肝膽胃腸術(shù)12例，心肌梗死8例，重癥胰腺炎4例，心力衰竭2例；學(xué)歷：初中以下10例，高中/中專25例，大專及以上6例；家庭人均月收入：≥3000元24例，＜3000元17例。對照組中男20例，女21例；平均年齡（44.12±5.36）歲；平均APACHEⅡ評分（37.36±5.32）分；疾病類型：交通傷16例，肝膽胃腸術(shù)11例，心肌梗死9例，重癥胰腺炎3例，心力衰竭2例；學(xué)歷：初中以下11例，高中/中專24例，大專及以上6例；家庭人均月收入：≥3000元25例，＜3000元16例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）年齡＞18歲，＜65歲者；2）至少連續(xù)10個(gè)夜晚在ICU接受治療者；3）Glasgow評分［11］＞14分，神志清楚，且可言語，對答切題者；4）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）伴有精神心理疾病者；2）既往長期失眠，需要藥物輔助睡眠者；3）對理查茲坎貝爾睡眠量表（Richards Campbell sleep questionnaire，RCSQ）中各項(xiàng)目不能理解者；4）不能配合完成推拿及耳穴操作者。

1.4 治療方法兩組患者均使用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征，實(shí)時(shí)監(jiān)測患者血氧飽和度、呼吸頻率和心率，血壓測量間隔30 min，并采用相同的常規(guī)護(hù)理方法。

1.4.1 對照組患者入ICU后予鹽酸右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg/支）0.1～0.5 μg/（kg·h）靜脈泵入，從最小劑量開始使用，每隔2 h進(jìn)行RASS評分，根據(jù)躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評分（Richmond agitation and sedation scale，RASS）結(jié)果和生命體征及時(shí)調(diào)整藥物的劑量，維持生命體征穩(wěn)定和RASS鎮(zhèn)靜評分在-1～-2分間，每天上午停止泵入右美托咪定至患者完全清醒（RASS鎮(zhèn)靜評分0分）。

1.4.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以引陽入陰推拿聯(lián)合耳穴貼壓進(jìn)行干預(yù)，每日1次，每次15 min。

1.4.2.1 引陽入陰推拿［12］患者取仰臥位，雙手平放于身體兩側(cè)，手心向上，兩腳分開與肩同寬，腳尖向外，操作者在進(jìn)行推拿的同時(shí)，做緩慢腹式呼吸，通過意識(shí)將氣徐徐吞吐，用柔和的語調(diào)引導(dǎo)患者用意念從足底開始逐漸放松直至頭部，最后達(dá)到形松神靜，逐漸入睡狀態(tài)。1）開天門：兩拇指以“一指禪”直下而上交替直推，由印堂按揉至百會(huì)，每次3 min。經(jīng)穴：印堂、神庭、上星、囟會(huì)、前頂、百會(huì)。2）推坎宮：雙手大魚際及拇指自印堂沿眉向眉梢成一橫線作分推至太陽穴，每次3 min。經(jīng)穴：攢竹、魚腰、絲竹空、太陽。3）揉太陽：以蝴蝶飛手法用拇指指端按揉太陽穴，每次2 min。4）揉百會(huì)：拇指按揉百會(huì)穴，每次2 min。5）勾風(fēng)池壓安眠：以中指指端由風(fēng)池穴勾至安眠穴處交替按壓，每次2 min。6）勾廉泉壓承漿：以中指指端由安眠穴順勢勾至下頜，以中指指端勾按廉泉穴，拇指按壓承漿穴，每次3 min。

1.4.2.2 耳穴貼壓 取胃穴、脾穴、神門、交感、皮質(zhì)下穴。耳穴定位參考《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T13734-92耳穴名稱與部位》。具體操作方法：囑患者取坐位或平臥位，常規(guī)消毒后，將0.5 cm×0.5 cm粘王不留行籽的膠布準(zhǔn)確固定于耳穴。囑患者每日自行按壓3～4次，每次每穴按壓30 s。根據(jù)不同證型采用不同的按壓方法，實(shí)證患者對壓，虛證患者揉按。對壓時(shí)手法由輕到重，使患者產(chǎn)生酸、麻、脹、痛感；揉按時(shí)僅食指指腹輕輕帶動(dòng)皮膚旋轉(zhuǎn)，使患者產(chǎn)生輕微刺痛或酸脹感。

兩組患者佩戴同一型號(hào)的小米智能手環(huán)（型號(hào)：XMSH02HM）記錄睡眠數(shù)據(jù)，并于次日上午進(jìn)行RCSQ量表評分，5天為1個(gè)觀察周期，連續(xù)觀察2個(gè)周期。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 RCSQ評分采用RCSQ［13］評價(jià)患者主觀睡眠指標(biāo)，量表包含睡眠深度、睡眠潛伏期、夜間覺醒、重回入睡、睡眠質(zhì)量5個(gè)方面進(jìn)行評分（總分100分），分?jǐn)?shù)越低表示睡眠質(zhì)量越差。

1.5.2 客觀睡眠質(zhì)量指標(biāo)記錄各組患者總睡眠時(shí)長、深睡眠時(shí)長、淺睡眠時(shí)長。

1.5.3 睡眠障礙發(fā)生因素使用自制量表評價(jià)兩組間患者睡眠障礙的發(fā)生因素。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RCSQ評分觀察組RCSQ評分均高于同期對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組RCSQ評分比較（±s） 分

表1 兩組RCSQ評分比較（±s） 分

2.2 客觀睡眠質(zhì)量指標(biāo)與對照組比較，觀察組總睡眠時(shí)長及深睡眠時(shí)長明顯增加（P＜0.05），而淺睡眠時(shí)長差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組客觀睡眠質(zhì)量指標(biāo)比較（±s） h

表2 兩組客觀睡眠質(zhì)量指標(biāo)比較（±s） h

注：*表示第一周期兩組間比較統(tǒng)計(jì)值；#表示第二周期兩組間比較統(tǒng)計(jì)值

2.3 睡眠障礙發(fā)生因素觀察組因環(huán)境因素、心理因素、疾病因素、護(hù)理因素及藥物因素發(fā)生睡眠障礙的比率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組睡眠障礙發(fā)生因素比較 （n，%）

3 討論

通過護(hù)理手段改善ICU清醒患者睡眠質(zhì)量是促進(jìn)ICU患者康復(fù)的重要手段。研究表明，睡眠障礙會(huì)損害患者的免疫系統(tǒng)功能、合成代謝功能、神經(jīng)生理功能及患者的認(rèn)知功能，長期的睡眠障礙會(huì)增加ICU危重患者的死亡率［3］。因此，充足的睡眠對于危重患者的良好預(yù)后和康復(fù)非常重要。研究表明，對重癥患者的睡眠障礙研究方面可以追溯到40年前，其睡眠障礙可由如噪音、壓力、疼痛、光線、嚴(yán)重疾病本身及多種藥物產(chǎn)生［14］。而機(jī)械通氣支持的方法也可能對某些患者的睡眠質(zhì)量產(chǎn)生不利影響［15］。重癥患者的典型睡眠障礙特征是嚴(yán)重分裂，并伴有大量清醒［16］。這些患者幾乎沒有快速眼動(dòng)睡眠，也沒有慢波睡眠，缺乏深層次的健康睡眠［17］。目前，臨床主要使用西藥治療，但易導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓和心動(dòng)過緩［6］。

引陽入陰推拿是基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，通過中醫(yī)手法舒緩患者緊張狀態(tài)，將興奮陽狀態(tài)轉(zhuǎn)為抑制陰狀態(tài)，以達(dá)到安神入睡作用，其可延長失眠患者的睡眠時(shí)間，提高睡眠質(zhì)量［18］。耳穴貼壓以中醫(yī)理論和人體全息理論為基礎(chǔ)，通過刺激耳部穴位調(diào)節(jié)相關(guān)經(jīng)絡(luò)功能，推動(dòng)氣血運(yùn)行，調(diào)節(jié)臟腑陰陽，達(dá)到治療疾病的目的，其在治療失眠方面效果顯著［20-21］。

本研究結(jié)果表明，與對照組比較，觀察組總睡眠時(shí)長及深睡眠時(shí)長明顯增加，提示引陽入陰推拿聯(lián)合耳穴貼壓治療能夠增加ICU清醒患者總睡眠及深睡眠時(shí)長。觀察組RCSQ評分顯著高于對照組，表明引陽入陰推拿聯(lián)合耳穴貼壓治療也能明顯改善重癥患者的主觀睡眠狀態(tài)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為衛(wèi)氣與睡眠關(guān)系最密切，形成24 h晝夜節(jié)律。“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉枺拱雱t行于陰，陰者主夜，夜者主寐。”如果衛(wèi)氣夜半仍留于陽而不入陰，便會(huì)導(dǎo)致不寐［20］。失眠的根本原因是陽不入陰，臟腑功能失和。“引陽入陰”就是以一指撣推拿手法調(diào)整失衡的晝夜節(jié)律，將稽留于陽脈的衛(wèi)氣引導(dǎo)入陰脈，使人體陰陽重歸平衡，建立正常的晝夜節(jié)律。督脈為“陽脈之海”“總督一身之陽氣”。任脈為”陰脈之海”“總?cè)我簧碇帤狻薄Ｇ乙惶抖纾}貫通，為”人身之子午”。“引陽入陰”就是“引督入任”。在督脈上行捏脊法和一指禪推法，振奮留滯在陽脈的衛(wèi)氣［21］，使其恢復(fù)正常的流注，“移氣于不足，神氣乃得復(fù)”。治療后，患者常感手足得溫，白天精神改善，夜晚睡眠得安。另外現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也認(rèn)為，晝夜節(jié)律的生物鐘位于腦的視交叉上核，用輕柔的一指撣手法反復(fù)按揉頭面部的印堂、上睛明、太陰、太陽和百會(huì)穴能對大腦皮質(zhì)系統(tǒng)起到抑制的作用，使大腦細(xì)胞處于有序的同步活動(dòng)狀態(tài)，有利于腦細(xì)胞的修復(fù)，糾正神經(jīng)系統(tǒng)的紊亂，使大腦皮層和皮下各級(jí)生命中樞處于最佳的協(xié)調(diào)狀態(tài)，從而影響到全身各個(gè)內(nèi)臟器官和組織的機(jī)能活動(dòng)，故常在治療的中途便會(huì)喚起患者的睡意［22-23］。

另外，中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為耳為宗脈之所聚，十二經(jīng)脈皆上通于耳，《靈樞·口問》篇曰：“耳者，宗脈之所聚也。”因此刺激相應(yīng)部位耳穴，能通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)節(jié)陰陽鎮(zhèn)靜安神。其次，神門、交感、皮質(zhì)下穴的使用也可鎮(zhèn)靜安神，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，刺激神門穴、交感、皮質(zhì)下穴可協(xié)調(diào)大腦皮質(zhì)的興奮和抑制功能，調(diào)節(jié)陰陽，益氣安神，為治療失眠的主穴。再輔以脾、胃等穴配合以補(bǔ)益脾胃，交通諸臟。因此通過耳穴貼壓能夠調(diào)節(jié)重癥患者的臟腑失調(diào)，使其陰陽平衡，氣血調(diào)和，心神得安。

由于重癥患者多因環(huán)境因素、心理因素、疾病因素、護(hù)理因素及藥物因素引起睡眠障礙［24］。因此使用了引陽入陰推拿聯(lián)合耳穴貼壓，研究其能否提升重癥患者對環(huán)境因素、心理因素、疾病因素、護(hù)理因素及藥物因素的耐受力。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組因環(huán)境因素、心理因素、疾病因素、護(hù)理因素及藥物因素發(fā)生睡眠障礙的比率顯著低于對照組，表明引陽入陰推拿聯(lián)合耳穴貼壓能夠增強(qiáng)重癥患者對環(huán)境因素、心理因素、疾病因素、護(hù)理因素及藥物因素的耐受力。因此，使用引陽入陰推拿聯(lián)合耳穴貼壓護(hù)理，能有效改善因外在因素造成ICU重癥患者出現(xiàn)的睡眠障礙。

綜上所述，引陽入陰推拿聯(lián)合耳穴貼壓早期干預(yù)可以改善重癥監(jiān)護(hù)室清醒患者的睡眠質(zhì)量，有助于重癥患者康復(fù)，降低其致殘率和致死率，提高患者的生存質(zhì)量。