基于臨床文獻(xiàn)研究的小青龍湯方證規(guī)律分析?

李成輝，黃 鏞，任寶琦

廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

小青龍湯出自張仲景《傷寒論》，具有解表散寒、溫化水飲等功效。藥物組成：麻黃三兩、桂枝三兩、細(xì)辛三兩、半夏半升、五味子半升、干姜三兩、芍藥三兩、甘草三兩。柯韻伯［1］認(rèn)為小青龍湯：“既主水寒在胃，又治久咳肺虛。”劉渡舟言：“小青龍湯是溫化寒飲的名方，雖可外散寒邪，內(nèi)蠲水飲，但主要作用在于蠲除內(nèi)飲。”［2］本研究通過(guò)整理小青龍湯現(xiàn)代臨床研究，分析其病種、主證、配伍規(guī)律等，探討其核心病理機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源檢索2000—2020年中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)發(fā)表的小青龍湯相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)，包括中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合兩個(gè)領(lǐng)域。文獻(xiàn)檢索策略為“小青龍湯”且全文包含“臨床研究”或“臨床觀察”等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)用小青龍湯的臨床文獻(xiàn)；2）對(duì)照研究且病例數(shù)大于30例的文獻(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）理論探討、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道、藥代動(dòng)力學(xué)及綜述性文獻(xiàn)；2）碩士、博士論文；3）對(duì)內(nèi)容雷同或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，選資料最全的1篇；4）無(wú)法獲取原文的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)處理

1.4.1 文獻(xiàn)篩選按以上納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，逐一審閱檢索出的文獻(xiàn)，如文獻(xiàn)的題目、摘要、關(guān)鍵詞，進(jìn)行二次篩選。

1.4.2 病名歸類(lèi)過(guò)敏性哮喘、冷哮、哮喘等統(tǒng)一歸類(lèi)為“支氣管哮喘”；喘息性支氣管炎、嗜酸性粒細(xì)胞增多性支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、急性支氣管炎、慢性支氣管炎等統(tǒng)一歸類(lèi)為“支氣管炎”；老年肺炎、大葉性肺炎、社區(qū)獲得性肺炎、小兒肺炎等統(tǒng)一歸類(lèi)為“支氣管肺炎”；變應(yīng)性鼻炎歸類(lèi)為“過(guò)敏性鼻炎”；感冒后咳嗽歸類(lèi)為“感染后咳嗽”；肺源性心臟病歸類(lèi)為“心力衰竭”。

1.5 數(shù)據(jù)分析采用Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)結(jié)果采用一般描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 小青龍湯主治病種分布根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終納入文獻(xiàn)共139篇，涉及病例數(shù)6597例。其中，部分研究以冷哮型或寒性或外寒內(nèi)飲型支氣管哮喘作為納入對(duì)象，部分研究未明確注明哮喘類(lèi)型或未予辨證；咳嗽變異型哮喘作為特殊類(lèi)型的哮喘，但涉及研究較多，遂另起一類(lèi)；支氣管炎方面的研究，以慢性支氣管炎（12篇）為主，急性發(fā)作期及遷延期均有。見(jiàn)表1。

表1 小青龍湯主治病種分布構(gòu)成情況

2.2 小青龍湯主治癥狀分布本方證涉及的癥狀以“咳痰喘”為主。少部分研究描述胸悶、納差，但發(fā)熱、干嘔、小便不利、水腫等癥狀罕見(jiàn)。關(guān)于過(guò)敏性鼻炎的研究較多，可見(jiàn)鼻癢、鼻塞、流涕、噴嚏等表證癥狀。其中癥狀“咳”出現(xiàn)頻次為97次，頻率69.78%；癥狀“喘”，出現(xiàn)頻次為83次，頻率59.71%；癥狀“痰”出現(xiàn)頻次為65次，頻率46.76%。

2.3 小青龍湯方使用情況139篇文獻(xiàn)中，14篇為原方應(yīng)用，其余為加減使用。23篇研究對(duì)象為小兒，其余為成人。138篇為口服途徑，1篇為霧化吸入。139篇均有詳細(xì)藥物記錄，126篇有具體劑量。其中，麻黃、芍藥、姜、半夏、甘草涉及炮制情況，因文獻(xiàn)較多未注明具體種類(lèi)，難以準(zhǔn)確細(xì)致劃分，一概而論。見(jiàn)表2。

表2 小青龍湯不同劑量使用頻率構(gòu)成情況

2.4 小青龍湯配伍及合并治療情況以小青龍方或加減或合方中醫(yī)治療組作為試驗(yàn)組21篇。藥物加減方面，少數(shù)研究去桂枝、或細(xì)辛、或半夏；加止咳化痰平喘類(lèi)藥物：桑白皮、款冬、紫菀、百部、瓜蔞、地龍、杏仁、蘇子、芥子、萊菔子、葶藶子、陳皮、前胡、桃仁、厚樸、海蛤殼、枇杷葉、桔梗、龍骨、牡蠣等；加疏風(fēng)類(lèi)藥物：僵蠶、蘇葉、薄荷、辛夷花、蒼耳子、荊芥、蟬蛻、白芷、荊芥、防風(fēng)等；加補(bǔ)氣類(lèi)藥物：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、太子參等；加活血類(lèi)藥物：丹參、當(dāng)歸、川芎等；加清熱類(lèi)藥物：石膏、黃芩、柴胡、魚(yú)腥草、蒲公英等；加溫里類(lèi)藥物：附子；加補(bǔ)益類(lèi)藥物：蛤蚧、巴戟天、淫羊藿等。其中使用頻率最高的是茯苓、黃芪、黨參、杏仁、陳皮、蘇子、葶藶子、石膏、黃芩、紫菀等。小青龍方合方有三子養(yǎng)親湯（4篇）［3-6］、二陳湯（1篇）［7］、蘇子降氣湯（1篇）［8］、從龍湯（1篇）［9］、桂枝加厚樸湯（1篇）［10］、玉屏風(fēng)散（1篇）［11］、石膏湯（2篇）［12-13］、己 椒 藶 黃 丸（1篇）［14］等，并 有 穴 位 貼 敷（11篇）［15-24］［8］、膀胱經(jīng)姜療（1篇）［25］、溫針灸（1篇）［26］、中藥封包（1篇）［27］等中醫(yī)外治手段。

3 討論

張仲景《傷寒論》曰：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”《金匱要略》曰：“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。”對(duì)小青龍湯方證主治病種統(tǒng)計(jì)：以呼吸系統(tǒng)疾病為主。結(jié)合其對(duì)變應(yīng)性鼻炎、變應(yīng)性咳嗽、過(guò)敏性結(jié)膜炎、咳嗽變異性哮喘等研究，運(yùn)用現(xiàn)代藥理學(xué)研究提示，麻黃有抗5-羥色胺的作用［28］，細(xì)辛、干姜有抗組胺及乙酰膽堿的作用［29-30］，桂枝、麻黃能阻止抗原抗體相結(jié)合［31］，甘草具抗炎抗過(guò)敏作用［32］。本方最適宜的運(yùn)用方向是過(guò)敏性疾病。根據(jù)“肺主皮毛”“肺皮同病”理論，對(duì)符合辨證的蕁麻疹、濕疹等皮膚疾病亦具療效；而在體質(zhì)管理預(yù)防方面［33］，如支氣管哮喘遠(yuǎn)期療效改善［34］，可完善相關(guān)研究加以證實(shí)。

現(xiàn)代應(yīng)用小青龍湯的主證與《傷寒論》條文所述有所差異，原文主證：發(fā)熱、咳嗽、干嘔，或然證：口渴、小便不利、氣喘、吞咽困難，而研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)咳、喘、痰明顯占據(jù)主要地位。小青龍湯證的病機(jī)本乃痰飲為患，發(fā)病之初感受外寒，寒濕不化，聚而成痰成飲，肺臟宣降失常。肺為水之上源，肺氣不調(diào)上逆，水飲射肺，則見(jiàn)諸癥。古今有異，一方面可能與呼吸道疾病的致病因素改變有關(guān)。現(xiàn)代社會(huì)的肺系疾病不只與自身免疫、感染有關(guān)，更受大氣污染、過(guò)敏物質(zhì)、老齡化、食譜改變、吸煙等影響；另一方面則因現(xiàn)代醫(yī)學(xué)介入，諸多病證均在早期得以干預(yù)。小便不利、少腹?jié)M等或然證，是詮釋小青龍湯方證水飲內(nèi)停的輔助指征，臨床較為罕見(jiàn)。

《傷寒論》中小青龍湯的藥物劑量為：麻黃、芍藥、細(xì)辛、干姜、炙甘草、桂枝各三兩，五味子半升、半夏半升；《方劑學(xué)》中本方藥物劑量為：麻黃9 g，芍藥9 g，半夏9 g，桂枝6 g，甘草6 g，干姜3 g，細(xì)辛3 g，五味子3 g。仲景方的用量，可參照文獻(xiàn)［35］方法，將“兩”換算為13.8 g。本研究結(jié)果提示與仲景原方和教科書(shū)均存在一定差別（部分研究對(duì)象為兒童）：麻黃用量以5～10 g為主，11～15 g亦不在少數(shù)；桂枝、芍藥用量集中在6～15 g；五味子、干姜用量以6～10 g多見(jiàn)；細(xì)辛作為毒性藥物，1～5 g為主，次為6～10 g；半夏用量集中在11～15 g；甘草用量多為6～10 g。中藥的量效研究尚未完成，雖然仲景原方用量頗大，但是臨床應(yīng)用仍需謹(jǐn)慎對(duì)待。或因用藥經(jīng)驗(yàn)或?qū)W術(shù)思想的影響，小青龍湯的配比尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，確定最佳比例或劑量是小青龍湯未來(lái)研究的其中一個(gè)方向。

中醫(yī)治療的世界觀是辨證治療，小青龍湯的靈活運(yùn)用避免不了加減。減藥方面，少量研究減桂枝、半夏、細(xì)辛，考慮是外寒輕者去桂枝，半夏、細(xì)辛有少量毒性，而涉及小兒的研究應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。加藥方面，止咳化痰平喘類(lèi)藥物增強(qiáng)本方對(duì)咳、痰、喘主癥的療效；清熱類(lèi)藥物治療兼夾證、合并癥；益氣健脾化濕的藥物或合方則因脾主運(yùn)化，脾運(yùn)正常可使原有水濕得以健運(yùn)而不停，不引起新的水飲停留，諸癥得除，標(biāo)本兼治，因而使用最多。

4 不足和展望

在臨床研究方面，小青龍湯仍有較大的拓展空間，如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”［36］，可見(jiàn)小青龍湯治療寒飲胃痛有據(jù)可依。喻嘉言《醫(yī)門(mén)法律》云：“小青龍一方，世但知為發(fā)表之輕劑，全不知為利小便水而設(shè)。”［37］可見(jiàn)小青龍湯亦可用于治療腎性水腫。桂枝麻黃各半湯常用于治療風(fēng)寒型蕁麻疹，小青龍湯包含桂枝麻黃各半湯方義，過(guò)敏性皮炎亦可適用。還有現(xiàn)代學(xué)者從“形寒飲冷則傷肺”論治痛經(jīng)［38］等。筆者認(rèn)為，謹(jǐn)守“寒飲”和“過(guò)敏”的核心機(jī)制，在呼吸系統(tǒng)外開(kāi)展實(shí)驗(yàn)研究或臨床研究，可異病同治，不失中醫(yī)辨證論治之意。