基于數據挖掘蔣健教授對郁證性心悸的診治經驗?

過 童，王 蓉，華國安，陳迎瑩，黃笑歡，徐曉東，張 宇，蔣 健

1 上海市浦東新區光明中醫醫院,上海 201399； 2 上海中醫藥大學附屬曙光醫院,上海 200120

郁證性心悸是指因情志病因而引起的非器質性疾病。換言之，這類心悸是披著“心悸”外衣的郁證，或是郁證以心悸為主要表現的類型。這兩類心悸既可以獨立存在也可以交互存在。部分心血管器質性疾病也可伴有郁證，謂之“病郁同存”［1-2］。郁證性心悸存在“因郁（情志性病因）致病（心悸）”與“因病（心悸）致郁（情志性癥狀）”兩種形態，因郁致病存在兩種情況。第一種情況是指因焦慮、驚恐、抑郁等心理因素、精神障礙導致心悸的發生；第二種情況是因心理、精神、情緒障礙日久而導致器質性心臟病的發生。因病致郁也存在兩種情況。第一種情況是屬于器質性心臟病本身可以見到的情志類臨床表現；第二種情況是患者雖罹患器質性心臟疾患，但其病情本身不足以引發心悸或即便有心悸也不足以產生情志性癥狀，卻因患者疑病過憂或緊張焦慮而產生了心悸并伴隨一系列明顯的情志性臨床表現。蔣健教授，岐黃學者，上海市名中醫，上海中醫藥大學教授，博士研究生導師，其在臨床實踐中構建了郁證診療體系，拓寬了中醫郁證診治的內涵，對郁證性疾病的病因病機有獨到的辨證思路和用藥經驗。筆者有幸跟師學習，現運用統計學方法，挖掘蔣健教授診治郁證性心悸的臨床經驗。

1 資料與方法

1.1 資料來源選擇2017年12月至2019年12月在上海中醫藥大學附屬曙光醫院蔣健專家門診就診的郁證性心悸的患者101例，其中男22例，女79例；年齡最小20歲，最大80歲，20～40歲25例，40～60歲者49例，60～80歲者27例，平均（50.56±13.89）歲。對其首診處方進行病歷資料的分析。

1.2 納入標準納入：1）主要臨床表現符合蔣健教授對“郁證性心悸”病證的闡釋，各年齡段患者均可納入；2）采用中藥湯劑進行治療，且患者未服用其他相關西藥者；3）治療有效的病例，即復診自述心悸癥狀好轉或隨訪癥狀改善者。

1.3 排除標準排除：1）器質性心臟疾病引起心悸者，如急性心梗、急性心功能不全等；2）服用非中藥湯劑者；3）服用中藥湯劑但聯合運用其他治療手段（中成藥/西藥/針灸/推拿）者；4）病案記錄不完整，有明顯錯漏，影響數據的采集和整理者。

1.4 數據錄入與規范化依據2015版《中華人民共和國藥典》［3］所載標準及《中藥學》［4］，以《中醫病證分類與代碼》［5］《中醫診斷學》［6］《中醫內科學》［7］為藍本，將納入分析的病例資料中所涉及的中醫癥狀、體征、舌脈象術語進行規范化。將符合納入及排除標準的病歷資料進行規范化處理后，為確保數據錄入無誤，使用Epidata數據庫錄入系統，雙人錄入并交叉核對。

1.5 統計學方法采用IBM SPSS Modeler 18.0數據挖掘軟件，采用頻數分析、關聯規則分析、聚類分析方法對醫案進行統計分析。

2 結果

經過規范化處理后，101例病案中共涉及160味中藥，85種癥狀。

2.1 頻數分析

2.1.1 辨證分型頻數分析101例患者中，共有6種證型，其中心神失養證30例，占29.70%；心氣不足證29例，占28.71%；肝氣郁滯證14例，占13.86%；瘀阻心脈證13例，占12.87%；心膽氣虛證8例，占7.92%；心膽氣虛證7例，占6.93%。

2.1.2 癥狀頻數分析運用頻數法分析出現除心悸外出現的癥狀，其中出現頻數≥2的癥狀，共有40項，共計頻次335次。見表1。

表1 癥狀頻數頻率分布表

2.1.3 中藥頻數分析101例醫案中一共有160味藥物，其中出現頻數較高（≥10次）的藥物有40種，共計頻次1182次。見表2。頻率≥1%以上的中藥有36味，依據2015版《中華人民共和國藥典》［3］，按照功效對其分類。可見補虛安神法是蔣健教授治療郁證性心悸的主要治法，在此基礎上他根據個體情況，運用化痰、理氣、收澀、活血化瘀等治法治療心悸。具體見圖1。

表2 中藥頻數及頻率分布

圖1 藥物功效分類

2.2 治療心悸的常用藥對及中藥關系網絡使用IBM SPSS Modeler中的Apriori節點對收集的醫案進行單味藥-單味藥的關聯分析，設置最低支持度10%，最小置信度80%，最大前項為1，其中，最小支持度為10.891%，最大支持度為55.446%，最小置信度為80%，最大置信度為100%，最小提升度為1.393%，最大提升度為5.341%。提升度與相關聯的兩者關系呈正相關，故以提升度的大小進行排序，刪除重復項，得出以下12組常用藥對關聯規則結果。見表3。將頻率≥10%的33味中藥納入到網絡圖分析中來，圖中兩中藥之間的連接線粗細程度分別表示兩中藥之間的強弱關聯度，具體見下圖2。

表3 101例醫案中常用藥對組合

圖2 101例醫案用藥主要關聯網絡直觀展示圖

由圖2網絡直觀圖所示，最強的幾個關聯分別是“柴胡-黃芩-半夏”“五味子-酸棗仁-麥冬”“柴胡-生龍骨-生牡蠣”“半夏-竹茹”“麥冬-五味子”“遠志-石菖蒲”“炙甘草-淮小麥”“茯苓-白術”“茯苓-合歡皮-夜交藤”等。上述關聯用藥涵蓋了治療郁證性心悸時養心安神、溫膽化痰、益氣健脾、疏肝解郁、滋陰生津等治法及其藥物組合。

2.3 藥物聚類分析樹狀圖使用系統聚類分析，對使用頻次≥10次的中藥進行數據挖掘分析，得到藥物聚類分析樹狀圖，見圖3。將以上藥物分為五種聚類，結果如下：C1：桂枝，柴胡，龍骨，牡蠣，黨參，白芍，石菖蒲，百合，干姜，甘草，生鐵落，珍珠母；C2：酸棗仁，茯苓，五味子，川芎，麥冬，茯神，合歡皮，靈磁石，白術，枳實，黃連；C3：當歸，龍膽草，生地黃，澤瀉，紅花，山梔子C4：半夏，黃芩，竹茹，陳皮，丹參，黃芪；C5：炙甘草，淮小麥，夜交藤，枳殼，郁金，合歡花。

圖3 藥物聚類分析樹狀圖

3 討論

3.1 一般情況分析納入的郁證性心悸患者共101例，女性多于男性，年齡主要分布在40～60歲，占總人數的48.5%，說明郁證性心悸的好發人群為中年女性。

3.2 癥狀頻數分析納入研究的101例患者中，兼證頻數≥2共計有40個，涉及到復雜的軀體癥狀及性格稟賦，包括便秘、便溏、胃痞、惡心、腹瀉、納呆、噯氣、胃痛、口瘡等脾胃系統癥狀；尿頻、耳鳴、腰酸、腰痛等腎系癥狀；胸痛、寐差、不寐、健忘、多寐等心系癥狀；頭痛、口苦等肝膽系癥狀；痛經、月經量少等婦科癥狀；口干、舌痛、手足麻木、盜汗、肩背僵硬等頭身肢體系統癥狀及善悲欲哭、抑郁、緊張焦慮、善驚易恐、疑病、多思多慮等性格稟賦。蔣健教授認為，郁證性心悸是郁證在心系的表現，患者主訴為心悸而兼見各種癥狀，而諸如郁證性心悸［1］、郁證性不寐［8］、郁證性胸痹［9］等均屬于郁證性心病的范疇。

3.3 常用藥對分析從表3可見，在101例治療郁證性心悸的病案中前五名藥對如下：1）龍骨-牡蠣：在使用牡蠣的醫案中，100%使用龍骨。龍骨、牡蠣的配伍首見于《傷寒論》桂枝甘草龍骨牡蠣湯［10］、柴胡加龍骨牡蠣湯［11］等方。原方所治均為誤治而致的煩躁不安、煩驚等癥。龍骨可鎮驚安神，平肝潛陽，收斂固澀，主治心神不寧，心悸失眠，驚癇癲狂等癥，牡蠣亦有此功效，兩者合用，斂其浮陽，安神定志，針對患者因驚而悸，效果顯著。2）半夏-竹茹：在使用竹茹的醫案中，94.74%的概率使用半夏，半夏、竹茹合用，出自溫膽湯［12］，用于治療膽怯易驚，虛煩不寧，失眠多夢，嘔吐呃逆，癲癇等癥。半夏降逆止嘔，燥濕化痰，消痞除滿；竹茹清熱止嘔，下氣消痰。半夏性溫偏熱，善化濕痰而止嘔；竹茹性偏于涼，長于清利熱痰而止嘔。二藥參合，一熱一寒，相互為用，健脾燥濕、和胃止嘔力彰。郁證性心悸患者常常伴有明顯的脾胃系統癥狀，例如惡心、納呆等，二藥合用，對于解除患者上述癥狀效果顯著。3）酸棗仁-夜交藤：在使用夜交藤的醫案中，90.48%的概率使用酸棗仁。夜交藤、酸棗仁二藥均為安神助眠之代表藥。酸棗仁［13］重養心安神，主要用于心神不安、憂郁失眠，而夜交藤［14］除養心安神，還可祛風通絡。清代張德裕《本草正義》有云：“夜交藤，治夜少安寐，蓋取其能引陽入陰耳。”二藥合用，解郁安神，養心助眠，特別適合用于心悸兼有失眠多夢，善悲欲哭的患者。4）石菖蒲-遠志：在使用遠志的醫案中，89.66%的概率使用石菖蒲。遠志味苦而溫，既能開心氣而寧心安神，又能通腎氣而強志不忘，為交通心腎，安定神志之佳品［15］。石菖蒲辛溫行散，苦溫除痰濕，入心，則芳香以開竅；入胃，則芳香化濕以和中，適于痰濁閉竅及濕阻中焦等證［16］。二藥合用，相濟奏效，使氣自順而壅自開，氣血和暢不復上逆，痰濁消散不蒙清竅，神志自可清明。適合伴有健忘、痰多、胸悶的患者。5）麥冬-五味子：在使用五味子的醫案中，88.64%的概率使用麥冬。麥冬、五味子二藥為益氣養陰生津之名方生脈飲的重要組成部分。麥冬養陰生津，潤肺清心，主治津傷口渴、心煩失眠、腸燥便秘等癥［17］；五味子收斂固澀，益氣生津，補腎寧心，主治津傷口渴、脈虛氣短、心悸失眠等癥［18］。麥冬、五味子合用，共奏生津解渴、潤燥通便、安神助眠之功。

3.4 常用方劑分析由圖3藥物聚類分析樹狀圖可得出五組主要方劑。C1：桂枝，柴胡，龍骨，牡蠣，黨參，白芍，石菖蒲，百合，干姜，甘草，生鐵落，珍珠母。此為柴胡加龍骨牡蠣湯的加減。柴胡加龍骨牡蠣湯出自張仲景《傷寒論》：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚……譫語，一身盡重……柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”該方由柴胡、龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝、茯苓、半夏、大黃、牡蠣、大棗組成，用于治療少陽病兼表里三焦俱病之心悸、心煩、胸悶。蔣健教授通過多年臨床實踐，體會到柴胡加龍骨牡蠣湯的方證為：心悸，胸悶，心煩，善驚，急躁易怒，不寐，郁結，善忘，尿短赤，便秘，舌質紅，苔黃，脈弦數等；其中核心方證為心悸、胸悶、脈弦。凡遇上述證者，用柴胡加龍骨牡蠣湯，效如桴鼓。C2：酸棗仁，茯苓，五味子，川芎，麥冬，茯神，合歡皮，靈磁石，白術，枳實，黃連。此為酸棗仁湯［19］的化裁。酸棗仁湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，原文為：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”由5味藥組成：酸棗仁二升，甘草一兩，知母二兩，茯苓二兩，芎窮（即川芎）二兩。張仲景立此方安心神，養肝血，清虛火，除燥煩。蔣健教授認為此方劑不僅僅可以用于治療“虛勞虛煩不得眠”，更可以用于治療郁證。況且“虛勞”也是郁證的臨床表現之一。他認為酸棗仁湯的方證為：心悸，心煩，五心煩熱，不寐或者寐差，煩躁易怒，舌紅苔薄脈細弦。最核心方證是心悸、心煩、脈細弦。C3：當歸，生地黃，龍膽草，澤瀉，紅花，梔子。此為龍膽瀉肝湯的化裁。本方來自清代汪昂的《醫方集解》，由龍膽草、黃芩、木通、梔子、澤瀉、車前子、柴胡、當歸、生地黃、甘草所組成，可治“肝膽經實火、濕熱，脅痛耳聾，膽溢口苦，筋痿陰汗，陰腫陰痛，白濁溲血”等證［20］。系清瀉肝膽實火、濕熱的著名方劑。蔣健教授認為，在治療郁證性心悸中，凡證見：心悸，口苦，脅痛，急躁易怒，噯氣，月經先期，舌紅苔薄脈弦均可使用。最核心的方證為：心悸，口苦，脈弦。C4：半夏，黃芩，竹茹，陳皮，丹參，黃芪。此為溫膽湯的化裁。本方選自宋代陳無擇的《三因極一病證方論》，由半夏、枳實、陳皮、茯苓、竹茹、甘草、生姜、大棗所組成，其中半夏、陳皮攻可燥濕化痰，茯苓淡滲利，枳實理氣行滯，竹茹清熱化痰。可治“眩厥足痿，指不能搖，不能起，僵仆，目黃，失精，虛勞煩擾，因驚膽懾，奔氣在胸，喘滿浮腫，不睡”及“大病后虛煩不得眠”等證［21］。蔣健教授認為，郁證由氣機不暢引起，而氣機不暢會導致痰飲瘀血等病理產物的形成。溫膽湯作為溫膽化痰的代表方劑，常用于辨證為膽郁痰擾或心膽氣虛的患者，此類患者除心悸外，還表現出膽怯易驚，痰多，頭暈，不寐，抑郁，舌淡苔薄白脈細弦。最核心的方證為：心悸，膽怯易驚，苔薄白，脈細弦。C5：炙甘草，淮小麥，夜交藤，枳殼，郁金，合歡花。此為甘麥大棗湯化裁。該方出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之。”［22］組成為：“甘草三兩，小麥一升，大棗十枚。上三味，以水六升，煮取三升，溫分三服。”蔣健教授認為，“臟躁”是郁證的重要臨床表現，因此該方也是從郁論治的典型方劑。在郁證性心悸治療方面，蔣健教授認為凡心悸伴有善悲欲哭、抑郁、多思多慮、自汗、盜汗、舌淡苔薄脈細弦的患者可使用。最核心的方證為：心悸，善悲欲哭，脈細弦。以上介紹了蔣健教授治療郁證性心悸的常用方劑，需要指出的是，蔣健教授認為郁證性心悸病因病機復雜，因此上述方劑在臨床診療中常配合使用。

3.5 郁證性心悸的治療原則通過分析古代治療心悸的方劑，我們得出了古人治療心悸常用補虛、安神、活血化瘀、清熱、利水滲濕等方法，同時輔以溫里、理氣、開竅藥物。蔣健教授認為，治療郁證性心悸的原則與古人治療心悸的原則既有聯系，又有區別。治療郁癥性心悸須立足整體，標本兼治，在解郁結定驚悸之時采用補心疏肝、利膽益脾等治療方式。將“從郁論治”作為基本療法，調和臟腑氣血陰陽，起到解郁定悸之效。

3.5.1 虛實相關，補心安神蔣健教授認為，心氣虛是本病的發病基礎。心氣虛一方面無法生血調神，陰不斂陽，心神浮越于上，內守失安，則心悸、怔忡；另一方面則使五臟神機倦怠，而易驚怒、喜悲、虛煩等。兩方面互為因果，因而治療本病，虛實之證，均可以補心養心為要。蔣教授臨床上常重用黃芪、人參之品補養心氣，佐以當歸、川芎等藥行氣活血，同時使用茯苓、茯神、酸棗仁、遠志、柏子仁、五味子等養心安神之藥［23］，效果頗顯，兼顧解郁與養心。

3.5.2 疏肝解郁，木火相生臨床中年女性心悸患者，若未合并器質性病變，多歸于心臟神經官能癥的范疇，此類患者除心悸癥狀外，常可伴發焦慮、煩躁、易怒、胸脅悶脹不舒等表現［24］。蔣健教授認為，治療此類患者應以疏肝和氣為主。例如，肝氣郁滯者，癥見心悸，心煩，失眠，善太息，噯氣，胸悶等，蔣教授擅用柴胡、木香、香附、佛手等解郁疏肝之品。又如肝郁日久化火，或因肝血虛而致心肝火旺者，癥見心悸，易怒，煩躁，口干苦，則應在疏肝解郁的同時加用清肝火之藥，如黃芩、梔子、牡丹皮等。蔣教授認為清肝之品不宜過猛，而采用柔肝之法，因肝陽上亢多歸于陰血不足，故在清肝之時加用白芍、生地黃等藥，補肝體，助肝用。

3.5.3 解郁化痰，分消利膽從發病機制上講，郁證屬情志病變所致的結果。氣郁日久可傷及臟腑陰陽，產生痰飲、瘀血等病理產物。痰飲瘀血與本病密切相關，互為因果，會加重本無大礙的心悸癥狀。蔣健教授常用溫膽湯治療治療此類患者。

3.5.4 心脾雙補，母子相生明代皇甫中在《明醫指掌》中有云：“血者，水谷之精也，生化于脾，總統于心。”［25］心脾兩臟關系密切，脾之生理正常，水谷精微化生有源，則心血得充，脾氣健旺。若情志失調損及脾胃，則運化失職，氣血津液生化無源，中氣虛弱，心氣不足，則運血無力，脈道不暢，血液虧虛而不能自護，故而心悸。清代馮兆張之在《馮氏錦囊秘錄》中詳述了情志原因可損及心脾，導致血虛怔忡［26］清代楊云峰在《臨證驗舌法·方略》中亦有相關表述：“思慮太甚，郁結尤多，以致脾肺氣虛，榮血不足……氣短驚悸，怔忡健忘少寐。”［27］

治療本病，除使用藥物外，更應重視相關心理療法等非藥物治療方法，此乃“治心”之關鍵所在，有利于提高臨床療效。張介賓《景岳全書》記載：“然必宜洗心滌慮……則庶可保全也。”［28］亦證明非藥物療法的重要性。