五禽戲?qū)Ψ€(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者有效性的Meta分析

劉 海，沈婭妮，劉曉梅，張振赟，魏莉莉，石秀娥△

1 甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院，甘肅 蘭州，730000； 2 甘肅省循證康復(fù)醫(yī)學(xué)研究中心，甘肅 蘭州，730000；3 蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，甘肅 蘭州 730000； 4 甘肅省循證醫(yī)學(xué)與臨床轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）特征為持續(xù)性呼吸道反應(yīng)與氣流障礙，其具可治療與可預(yù)防性，致病原因通常為與大量有害氣體（或顆粒）接觸，導(dǎo)致氣道 與/或 肺 泡 改 變［1］。由WHO世 界 衛(wèi) 生 組 織（World Health Organization，WHO）公布的數(shù)據(jù)可知，我國COPD病死率高于其他國家，是居民第3大 死 因［2］。由 傷 殘 調(diào) 整 壽 命 年（disability adjusted life year，DALY）評(píng) 估 疾 病 負(fù) 擔(dān)（burden of disease，BOD）可知，COPD的整體BOD在我國BOD中已位列第二。因空氣污染、人口老齡化、吸煙的廣泛性等問題始終未改善，COPD防治形勢(shì)并不樂觀。相關(guān)研究顯示，通過運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)能有效延緩COPD的惡化進(jìn)程并減少急性加重［3］。目前臨床中常見的中醫(yī)健身鍛煉措施主要包括太極拳、六字訣、八段錦及五禽戲等，其中五禽戲是一種通過模仿動(dòng)物形態(tài)來調(diào)整臟腑功能的常用健身氣功功法，具有操作簡單、趣味性強(qiáng)及患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)［4］。為了更系統(tǒng)地分析在COPD穩(wěn)定期患者中應(yīng)用五禽戲的效果，此項(xiàng)研究借助Meta分析法，全面定量分析相關(guān)RCT結(jié)果，旨在于科學(xué)層面給予臨床實(shí)踐以借鑒。

1 資料與方法

1.1 檢索范圍及研究類型計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、PubMed、EMBASE、The Cochrane Library與Web of Science等數(shù)據(jù)庫及相關(guān)網(wǎng)站中關(guān)于五禽戲?qū)Ψ€(wěn)定期COPD患者有效性研究的文獻(xiàn)，檢索時(shí)間從建庫至2019年6月，研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：診斷標(biāo)準(zhǔn)與文獻(xiàn)［5］相符的文獻(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）觀察對(duì)象為COPD急性發(fā)作期患者的文獻(xiàn)；2）觀察對(duì)象合并神經(jīng)肌肉疾病如腦萎縮、帕金森病等疾病的文獻(xiàn)；3）觀察對(duì)象合并嚴(yán)重的心血管疾病、血液疾病、腫瘤及肝腎功能障礙的文獻(xiàn)；4）數(shù)據(jù)缺失，對(duì)分析不利的文獻(xiàn)；5）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；6）干預(yù)方案不符的文獻(xiàn)；7）非中英文文獻(xiàn)；8）非RCT文獻(xiàn)；9）傳統(tǒng)綜述、會(huì)議摘要等。

1.4 干預(yù)方案對(duì)照組、觀察組組分別實(shí)施常規(guī)療法、常規(guī)療法+五禽戲鍛煉。

1.5 結(jié)局指標(biāo)

1.5.1 主要結(jié)局指標(biāo)1）肺功能：第1秒用力呼氣量（forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1）、FEV1%（FEV1占預(yù)計(jì)值比例）、FEV1/FVC（FEV1同用力肺活量之比）；2）呼吸困難：由Borg評(píng)分指標(biāo)體現(xiàn)；3）運(yùn)動(dòng)能力：6 min步行試驗(yàn)距離（6-minute walk distance，6MWD）。

1.5.2 次要評(píng)估指標(biāo)1）臨床表現(xiàn)總分；2）心理表現(xiàn)：漢密爾頓焦慮、抑郁量表評(píng)分，即漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）；3）生活質(zhì)量（quality of Life，QOL）：CAT、COPD臨床問卷（COPD，clinical questionnaire，CCQ）、圣喬治呼吸問卷（St.George's respiratory questionnaire，SGRQ）。

1.6 檢索策略文種限中、英文。檢索方式為主題詞+自由詞。檢索詞中文含：五禽戲、慢阻肺、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、肺疾病等；英文檢索詞包括：COPD、Chronic Obstructive Lung Disease、COBD、COAD、AECB、Five birds、Wu Qin Xi、Five-Animal Exercises、Five-Animal Boxing、five mimic-animal exercise等。表1以PubMed作為檢索示例，其他數(shù)據(jù)庫不再贅述。

表1 PubMed檢索策略

表1 納入研究的基本特征

1.7 文獻(xiàn)篩選及資料提取指定2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立完成文獻(xiàn)的篩選、提取與交叉核對(duì)，在意見不統(tǒng)一時(shí)，由第3名研究者決定，也可討論處理。資料提取的工具為自制資料提取表，涉及內(nèi)容主要有：1）納入文獻(xiàn)的基本信息，含發(fā)表期刊、研究題目、發(fā)表日期、第一作者等；2）實(shí)驗(yàn)對(duì)象的一般表現(xiàn)，含各組樣本量、患者年齡等；3）干預(yù)方案；4）相關(guān)結(jié)局指標(biāo)與結(jié)果測(cè)量資料。

1.8 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)RCT文獻(xiàn)質(zhì)量方面，所參照的標(biāo)準(zhǔn)源自Cochrane手冊(cè)相關(guān)內(nèi)容［6］。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法Meta分析環(huán)節(jié)，所借助的軟件為RevMan 5.3（源自Cochrane協(xié)作網(wǎng)）。納入文獻(xiàn)結(jié)果的異質(zhì)性檢驗(yàn)方法為χ2，如果P在0.1以上，且I2在50%以下，表明各合并研究結(jié)果間不存在區(qū)別，應(yīng)通過FEM（固定效應(yīng)模型）實(shí)施Meta分析，反之選擇REM（隨機(jī)效應(yīng)模型）。關(guān)于連續(xù)性變量，由MD（均數(shù)差）與其95%CI來呈現(xiàn)其結(jié)果。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征納入文獻(xiàn)的基本特征見表2。

2.2 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果待初檢結(jié)束，得到118篇文獻(xiàn)，再逐層篩選，合計(jì)獲得6篇RCT［7-12］文獻(xiàn)，涉及472位患者。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.3 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)按照Cochrane手冊(cè)針對(duì)RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示在研究者和受試者施盲、研究結(jié)果盲法評(píng)價(jià)及結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性方面，所有研究［7-12］均為低偏倚；隨機(jī)序列方面，其中4項(xiàng)研究［8，10-12］為低偏倚，其余研究［7，9］偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚；選擇性報(bào)告方面，1項(xiàng)研究［8］偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚，其余文獻(xiàn)［7，9-12］均為低偏倚；無法判斷其他偏倚情況。見圖2—3。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例圖：所有納入研究產(chǎn)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目所占百分比

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖：對(duì)所有納入研究中每個(gè)偏倚風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的判斷

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 肺功能根據(jù)肺功能具體內(nèi)容進(jìn)行亞組分析。在提升FEV1方面，共納入1篇文獻(xiàn)［11］，經(jīng)FEM行Meta分析發(fā)現(xiàn)，在此方面，同對(duì)照組相比，五禽戲組顯著偏高［MD=0.26且95%CI為（0.11，0.41），同時(shí)P值為0.0007］。在提升FEV1/FVC方面，共納入3篇文獻(xiàn)［7-8，11］，經(jīng)REM行Meta分析可知，在此方面，同對(duì)照組比較，五禽戲組明顯偏高［MD=2.46且95%CI（1.11，3.80），同時(shí)P值為0.0003］。在提升FEV1%方面，共納入3篇文獻(xiàn)［7-8，11］，經(jīng)REM行Meta分析可知，在此方面，同對(duì)照組比較具顯著區(qū)別［MD=2.41且95%CI為（0.81，4.01），同時(shí)P值為0.003］。見圖4。

圖4 五禽戲組與對(duì)照組比較肺功能的Meta分析

2.4.2 呼吸困難在降低Borg評(píng)分方面，共納入1篇文獻(xiàn)［7］，經(jīng)FEM行Meta分析可知，在此方面，同對(duì)照組比較，五禽戲組顯著偏低［MD=-1.38且95%CI（-1.81，-0.95），同時(shí)P在0.000 01以下］。見圖5。

圖5 五禽戲組與對(duì)照組比較呼吸困難的Meta分析

2.4.3 運(yùn)動(dòng)能力在改善6MWD方面，共納入2篇文獻(xiàn)［7，11］，經(jīng)REM行Meta分析可知，在此方面，同對(duì)照組比較，五禽戲組明顯增多［MD=54.63且95%CI（46.45，62.81），同時(shí)P在0.000 01以下］。見圖6。

圖6 五禽戲組與對(duì)照組比較運(yùn)動(dòng)能力的Meta分析

2.4.4 生活質(zhì)量在改善SGRQ總分方面，共納入2篇文獻(xiàn)［7，10］，經(jīng)REM開展Meta分析可知，就SGRQ總分而言，同對(duì)照組相比，五禽戲組顯著偏低［MD=-6.38且95%CI為（-9.32，-3.43），同時(shí)P在0.0001以下］。在降低CAT評(píng)分方面，總納入1篇文獻(xiàn)［12］，經(jīng)REM行Meta分析可知，在此方面，同對(duì)照組相比，五禽戲組明顯偏低［MD=-3.92且95%CI（-5.87，-1.97），同時(shí)P在0.0001以下］。在改善CCQ評(píng)分方面，共納入1篇文獻(xiàn)［9］，經(jīng)FEM行Meta分析可知，在此方面，同對(duì)照組相比，五禽戲組明顯偏高［MD=44.22且95%CI為（42.79，45.65），同時(shí)P在0.00001以下］。見圖7。

圖7 五禽戲組與對(duì)照組比較生活質(zhì)量的Meta分析

2.4.5 臨床癥狀總分共納入2篇文獻(xiàn)［7，12］，經(jīng)REM行Meta分析可知，在臨床癥狀總分上，同對(duì)照組相比，五禽戲組顯著偏低［MD=-1.42且95%CI為（-1.85，-0.98），同時(shí)P在0.00001以下］。見圖8。2.4.6 心理狀況 在改善HAMA、HAMD方面，共納入1篇文獻(xiàn)［10］，經(jīng)FEM行Meta分析可知，在這2項(xiàng)指標(biāo)上，同對(duì)照組相比，五禽戲組皆顯著偏低［MD=-6.86且95%CI為（-8.33，-5.39），P＜0.000 01；MD=-7.24且95%CI為（-9.06，-5.24），P在0.000 01以下］。見圖9。

圖8 五禽戲組與對(duì)照組比較臨床癥狀總分的Meta分析

圖9 五禽戲組與對(duì)照組比較心理狀況的Meta分析

3 討論

我國COPD發(fā)病率高，在臨床治療上不能得到有效根治，同時(shí)也沒有有效手段阻斷疾病的進(jìn)一步發(fā)展。所以通過規(guī)范、有效、合理、個(gè)體化的制定COPD患者康復(fù)治療方案來增強(qiáng)患者體質(zhì)，降低發(fā)作頻次，控制病情進(jìn)展與反復(fù)，優(yōu)化與提升QOL，在臨床中體現(xiàn)出關(guān)鍵作用。COPD患者的病程長，長期的肺功能損害可累及心、腎及肝等重要臟器，可進(jìn)一步加劇疾病的惡化程度，而傳統(tǒng)的體育鍛煉五禽戲通過全面實(shí)施虎戲、鹿戲、熊戲、猿戲及鳥戲5個(gè)動(dòng)作進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，能進(jìn)一步改善各臟器功能、提高運(yùn)動(dòng)耐力及日常生活活動(dòng)能力［13］。

五禽戲的創(chuàng)編者為漢朝名醫(yī)華佗，其立足于前人成果，并遵循我國醫(yī)學(xué)理論，經(jīng)由仿效5類動(dòng)物［分別為虎、鶴（鳥）、熊、猿、鹿］的動(dòng)作，完成此體療方法的創(chuàng)編與命名。此法動(dòng)中求靜、外動(dòng)內(nèi)靜，并將吐納、導(dǎo)引有效結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了形神合一。其功效為未病先防，兼具既病防變、病后防復(fù)作用［9］。陳瑞玲等［14］提出，其不同于五禽戲他健身模式，屬于低、中強(qiáng)度有氧鍛煉、作用廣泛、演練用時(shí)少、良好趣味性、簡單易學(xué)，同時(shí)不受場地、年齡、體質(zhì)與性別等因素的約束。

本研究對(duì)五禽戲鍛煉與常規(guī)治療干預(yù)穩(wěn)定期COPD患者的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，肺功能（FEV1、FEV1/FVC、FEV%）、呼吸困難（Borg評(píng)分）、運(yùn)動(dòng)能力（6MWD）、生活質(zhì)量（SGRQ總分、CAT、CCQ）評(píng)分、臨床癥狀總分、心理狀況均明顯改善，且明顯優(yōu)于對(duì)照組。五禽戲運(yùn)動(dòng)除了可使COPD穩(wěn)定期患者呼吸困難表現(xiàn)與QOL得到極大改善，還可使運(yùn)動(dòng)能力提升，由此緩解癥狀，使病情發(fā)展速度減緩，對(duì)肺功能減弱起到抑制或阻止作用。分析異質(zhì)性來源，考慮可能的原因有魏珊珊等［8］、程玉峰等［12］的研究與其他4篇研究［7，9-11］的具體干預(yù)措施有差異、干預(yù)時(shí)長不同，倪曉梅等［10］的研究樣本量較其他RCT大。其他異質(zhì)性來源可能有：1）納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量未統(tǒng)一；2）納入文獻(xiàn)在結(jié)局指標(biāo)與評(píng)估手段等方面未統(tǒng)一。此外，本研究還存在以下不足：1）不同研究有異質(zhì)性存在，對(duì)結(jié)果的準(zhǔn)確性有干擾；2）納入文獻(xiàn)中有些沒有對(duì)隨機(jī)分組、盲法、分配隱藏進(jìn)行描述，存在產(chǎn)生實(shí)施、選擇等偏倚風(fēng)險(xiǎn)；3）納入文獻(xiàn)的樣本量未統(tǒng)一，且偏少，不能對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行排除。

綜上所述，穩(wěn)定期COPD患者開展五禽戲運(yùn)動(dòng)，能夠使呼吸困難表現(xiàn)改善，使運(yùn)動(dòng)能力與肺功能、QOL提升，還可降低臨床癥狀總分，改善心理狀況。因納入文獻(xiàn)質(zhì)量方面的缺陷，此結(jié)論需通過更為廣泛的高品質(zhì)研究來驗(yàn)證。