中國社區老年人潛在不適當用藥發生率及相關因素的Meta分析

羅婭嬋，孔令娜，呂瓊，姚海燕

隨著人口老齡化程度的日益加深，老年人罹患多種慢性病的現象較為普遍，常需要接受多種藥物治療，發生潛在不適當用藥（PIM）的風險增加。PIM指藥物有效性尚未確立和/或藥物不良事件風險超過預期臨床獲益，同時缺少較安全的可替代藥物［1］。常用的PIM評估工具有Beers標準、老年人不適當處方篩查工具（STOPP）標準和《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準》（簡稱中國PIM標準）等［2］。研究表明，PIM可增加老年人藥物不良反應，以及再住院等不良健康結局的發生風險［3］。因此，了解老年人PIM發生現狀及相關因素并采取有效干預措施來控制PIM，對老年人安全用藥管理具有重要意義。國內外研究者對老年人PIM發生情況進行了探討，但受研究對象、地域、樣本量、PIM評估工具等因素的影響，研究結果間存在較大差異。目前，已有學者系統綜述了護理院老年人［4］、中國門診和住院老年患者［5］的PIM發生率，以及美國社區老年人PIM發生相關因素［6］，但尚缺乏針對中國社區老年人PIM發生現狀及相關因素的系統綜述。因此，本研究通過對中國社區老年人PIM發生率及相關因素進行系統評價，旨在全面了解中國社區老年人PIM發生現狀，為制定社區老年人PIM干預管理策略提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 納入標準：（1）研究類型為橫斷面研究或隊列研究；（2）研究對象為中國社區≥60歲的老年人；（3）研究明確報告了PIM評估工具；（4）研究明確披露了社區老年人PIM發生率、研究對象總數等內容。排除標準：（1）研究對象包括但不限于社區≥60歲的老年人，如還包括住院患者、門診患者、護理院或養老機構內的老年人；（2）樣本量≤100；（3）重復發表的文獻；（4）會議論文及以摘要形式發表的研究成果；（5）非中/英文文獻。

1.2 文獻檢索策略 于2022年6月，計算機檢索中國知網、維普中文科技期刊全文數據庫、萬方數據知識服務平臺、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、EmBase和Web of Science，獲取有關中國社區老年人PIM發生率及相關因素的文獻，檢索時限均為建庫至2022年6月。同時檢索納入文獻的參考文獻。中文檢索策略為：（老年OR老人OR高齡）AND（不適當用藥OR不恰當用藥OR不適當處方OR不合理用藥OR不合理處方OR高危用藥OR不規范處方OR不規范用藥）AND（社區OR居家OR全科OR家庭醫生OR衛生院OR衛生室OR基層醫療）。以PubMed為例，英文檢索策略見表1。

表1 PubMed檢索策略Table 1 Strategy for searching in PubMed

1.3 文獻篩選、數據提取和質量評價 文獻篩選流程：（1）將檢索到的文獻導入文獻管理器EndNote 7.0，排除重復文獻；（2）閱讀文題和摘要，排除明顯不相關文獻（初篩）；（3）閱讀全文，確定納入文獻（復篩）。數據提取內容包括：第一作者、發表年份、研究類型、地區、樣本量、年齡、樣本中男性占比、PIM評估工具、PIM發生率、PIM相關因素及其數據（OR及其95%CI）。采用美國衛生保健質量和研究機構推薦的橫斷面研究質量評價工具評價文獻偏倚風險，其包括11個條目，內容涉及資料來源、納入和排除標準、資料收集時間段、主要結局指標的檢測、丟失數據處理和應答率等方面，各條目的評價選項為“是”“否”“不清楚”，選擇“是”計1分，選擇“否”或“不清楚”計0分，各條目得分相加即為總分，得分范圍為0～11分［7］。設定0～3分為低質量，4～7分為中等質量，8～11分為高質量。由2名研究者獨立完成文獻篩選、數據提取和文獻質量評價工作，并交叉核對結果，如有爭議，通過討論或咨詢第3名研究者解決。

1.4 統計學方法 采用Stata 12.0軟件對中國社區老年人PIM發生率及相關因素進行Meta分析。采用χ2檢驗（檢驗水準α=0.10）和I2檢驗分析研究結果間的異質性。若I2＜50%且P＞0.10，說明異質性較小，則采用固定效應模型進行Meta分析；若I2≥50%且P≤0.10，說明存在明顯異質性，則采用隨機效應模型進行Meta分析。計算中國社區老年人PIM合并發生率及其95%CI，若各研究結果間異質性較大，在采用隨機效應模型進行Meta分析的基礎上，根據PIM評估工具（Beers標準/STOPP標準/中國PIM標準）、樣本中男性占比（＜50%/≥50%）、地理區域（北方/南方）［8］、文獻發表時間（2012—2019年/2020—2022年）進行亞組分析，進一步尋找異質性的來源。計算各亞組社區老年人PIM發生率及其95%CI，社區老年人PIM發生相關因素的合并效應量由OR及其95%CI表示。采用敏感性分析檢驗中國社區老年人PIM合并發生率的穩定性。采用漏斗圖、Egger's檢驗和Begg's檢驗評價發表偏倚。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢共獲得文獻779篇，其中中文文獻611篇，英文文獻168篇。經剔重及兩次篩選后，最終共納入文獻24篇［9-32］，其中中文文獻20篇［9-28］，英文文獻4篇［29-32］。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Flow chart of literature searching and screening

2.2 納入文獻基本特征和質量評價 納入文獻基本特征見表2。24項研究均為橫斷面研究，總樣本量為531 776。PIM評估工具方面，8項［9-11，14-15，18，20，31］研究僅使用了Beers標準，1項［24］研究僅使用了STOPP標準，5項［21-23，25，28］研究僅使用了中國PIM標準，5項［17，19，26，29-30］研究使用了Beers標準和中國PIM標準，3項［12，16，32］研究使用了Beers標準和STOPP標準，1項［27］研究使用了STOPP標準和中國PIM標準，1項［13］研究使用了Beers標準、STOPP標準和中國PIM標準。因此，從24項研究中共提取出36組社區老年人PIM發生率數據。文獻質量評價結果顯示，2項［31-32］研究得分為8分，為高質量研究；22項［9-30］研究得分為5～7分，為中等質量研究，見表3。

表2 納入文獻基本特征Table 2 Basic characteristics of included studies

表3 納入研究質量評價結果Table 3 Risk of bias assessment of included studies

2.3 Meta分析結果

2.3.1 中國社區老年人PIM合并發生率 對從24項研究中提取出的36組社區老年人PIM發生率數據進行Meta分析，異質性檢驗結果顯示I2=99.2%、P＜0.001，故采用隨機效應模型進行合并分析。結果顯示，中國社區老年人PIM合并發生率為34.8%〔95%CI（31.3%，38.3%）〕，見圖2。

圖2 中國社區老年人潛在不適當用藥率Meta分析森林圖Figure 2 Forest plot of the pooled prevalence of potentially inappropriate medication in community-dwelling Chinese older adults

2.3.2 中國社區老年人PIM發生率的亞組分析 按PIM評估工具分組，基于Beers標準的社區老年人PIM發生率最低，為31.9%〔95%CI（26.7%，37.1%）〕；基于中國PIM標準的社區老年人PIM發生率最高，為38.7%〔95%CI（31.1%，46.3%）；基于STOPP標準的社區老年人PIM發生率為36.0%〔95%CI（18.4%，53.7%）〕。按樣本中男性占比分組，由樣本中男性占比＜50%的研究報告的社區老年人PIM發生率為38.1%〔95%CI（32.4%，43.9%）〕，由樣本中男性占比≥50%的研究報告的社區老年人PIM發生率為29.1%〔95%CI（24.4%，33.8%）〕。按地理區域分組，中國北方和南方地區社區老年人PIM發生率分別為35.6%〔95%CI（30.8%，40.5%）〕和33.2%〔95%CI（26.3%，40.1%）〕。按文獻發表時間分組，2012—2019年報告的社區老年人PIM發生率為25.2%〔95%CI（20.4%，30.1%）〕，2020—2022年報告的社區老年人PIM發生率為38.4%〔95%CI（35.3%，41.6%）〕，見表4。

表4 中國社區老年人PIM發生率的亞組分析Table 4 Subgroup analysis of the prevalence of potentially inappropriate medication in community-dwelling Chinese older adults

2.3.3 中國社區老年人PIM發生相關因素的Meta分析有 15項［11，16，18-24，26-27，29-32］研究定量分析了社區老年人PIM發生相關因素，Meta分析結果顯示，年齡≥75歲〔OR（95%CI）=1.261（1.074，1.481）〕、合并多?。ā?種）〔OR（95%CI）=3.287（1.405，7.691）〕、用藥數量≥5種〔OR（95%CI）=1.800（1.305，2.481）〕、用藥數量≥10種〔OR（95%CI）=4.380（2.612，7.347）〕對中國社區老年人PIM的發生有影響（P＜0.05），見表5。

表5 中國社區老年人潛在不適當用藥發生相關因素的Meta分析Table 5 Meta-analysis of associated factors of potentially inappropriate medication in community-dwelling Chinese older adults

2.4 敏感性分析 采用逐一排除每項研究的方法對中國社區老年人PIM合并發生率進行敏感性分析，結果顯示，中國社區老年人PIM發生率為34.2%～35.4%，與34.8%相近，表明Meta分析結果較為穩定。

2.5 發表偏倚分析（針對中國社區老年人PIM合并發生率） 漏斗圖顯示，各研究點基本呈對稱分布，見圖3。Egger's檢驗（t=1.41，P=0.167）和Begg's檢驗（Z=1.38，P=0.169）結果提示，不存在明顯的發表偏倚。

圖3 中國社區老年人潛在不適當用藥發生率的漏斗圖Figure 3 Funnel plot of studies on prevalence of potentially inappropriate medication in community-dwelling Chinese older adults

3 討論

了解中國社區老年人PIM發生率及其相關因素，對社區老年人安全用藥管理具有重要意義。本研究匯總分析了來自全國10個省份的24項研究數據，24項研究的總樣本量為531 776，質量均在中等及以上。Meta分析結果顯示，中國社區≥60歲老年人PIM發生率為34.8%，稍低于一項系統綜述得出的中國老年住院和門診患者PIM發生率［5］。該研究顯示，中國老年住院和門診患者PIM發生率為39%，其中老年住院患者PIM發生率為50%，老年門診患者PIM發生率為29%。巴西一項納入了1 607例社區老年人的研究結果顯示，社區老年人的PIM發生率為36.8%［33］，與本研究結果較為接近；而另一項針對西班牙65歲以上社區老年人的研究結果顯示，社區老年人的PIM發生率為21.9%［34］。長期照護機構中的老年人因存在的健康問題較多，常需要使用更多種類的藥物，發生PIM的風險增大，如一項納入了227 534例護理院老年人的系統評價結果表明，護理院老年人的PIM發生率為43.2%［4］。鑒于PIM可增加老年人不良健康結局風險，應積極采取措施對社區老年人的PIM進行預防和干預管理。

亞組分析結果顯示，中國PIM標準和STOPP標準下的社區老年人PIM發生率分別為38.7%和36.0%，均高于Beers標準下的社區老年人PIM發生率（31.9%），與一項針對中國老年門診患者PIM發生率的系統評價結果一致［35］。該研究發現，與Beers標準下的老年門診患者PIM發生率相比，中國PIM標準下的老年門診患者PIM發生率更高。中國老年保健醫學研究會老年合理用藥分會、中華醫學會老年醫學分會等在制定中國PIM標準（2017年版）時參考了多個國家的PIM標準，并結合了中國臨床藥物實際使用的情況［36］，但和Beers標準（2019年版）相比，中國PIM標準（2017年版）對藥物相互作用、基于腎功能的PIM關注不足，且未給出具體防范措施或替代治療方案［37-38］。有學者建議聯合使用中國PIM標準、Beers標準和STOPP標準對老年人的PIM發生情況進行評估，以確保其用藥安全性［38］。從地理區域來看，中國北方和南方地區社區老年人的PIM發生率相近（分別為35.6%和33.2%），說明中國不同地區社區老年人的PIM發生風險均較高，提示社區醫務人員應重視對老年人PIM的預防與干預管理。從樣本的男女比例來看，由樣本中男性占比＜50%的研究報告的社區老年人PIM發生率（38.1%）較由樣本中男性占比≥50%的研究報告的社區老年人PIM發生率高（29.1%），但社區老年人PIM發生相關因素的Meta分析結果顯示，性別與社區老年人PIM的發生無明顯關聯。美國的一項系統評價研究［6］和中國香港特別行政區的一項橫斷面研究［39］均發現，老年女性發生PIM的風險高于老年男性。有關中國社區老年人PIM發生率在性別上的差異，有待于進一步研究。從文獻發表時間來看，2020—2022年報告的社區老年人PIM發生率（38.4%）較2012—2019年報告的社區老年人PIM率（25.2%）明顯升高，這可能與中國多病共存老年人逐年增多、2020年后多數研究者使用中國PIM標準和2019版Beers標準來評估社區老年人PIM發生情況有關。

社區老年人PIM發生相關因素的Meta分析結果顯示，年齡≥75歲是社區老年人PIM發生的危險因素，與TIAN等［5］的研究結果一致。隨著年齡增長，老年人出現多病共存現象的可能性明顯增加，且疾病的癥狀較為嚴重，常需要服用不同種類的藥物來控制病情［40］，故其發生PIM的風險增加。其次，合并多病也會增加社區老年人PIM的發生風險，患病數量≥5種的社區老年人發生PIM的風險是患病數量＜5種的社區老年人的3倍。巴西的一項隊列研究結果也表明，患有3種及以上慢性病是老年人PIM發生的危險因素［41］。中國老年人中，多病共存者占比較高，患3種及以上、4種及以上、5種及以上慢性病者分別占22.9%、10.9%和4.8%［42］。因此，深度推進社區老年人慢性病預防和管理工作、重視對合并多病老年人PIM的管理尤為重要。多重用藥通常指患者同時服用5種及以上藥物［43］。針對美國社區老年人、中國住院和門診老年患者PIM發生相關因素的兩項系統評價結果顯示，多重用藥是老年人PIM發生的危險因素［5-6］，與本研究的結果一致。本研究發現，用藥數量≥5種和用藥數量≥10種可使社區老年人發生PIM的風險分別增加0.800倍（與用藥數量＜5種相比）和3.380倍（與用藥數量＜10種相比）。社區老年人多重用藥率高達38%［40］，因此，應致力于降低老年人的多重用藥率，以避免其發生PIM。目前中國社區衛生服務機構對老年人PIM的重視程度相對不足，缺乏針對老年人PIM的有效管理手段［2］，未來可通過組建多學科團隊并加強多學科合作，踐行由社區藥師主導的藥物審查模式，開發處方精簡流程，及時完善PIM評估工具，搭建基于微信公眾號的藥學服務平臺，加強對社區醫護人員和老年人的PIM相關教育與培訓，鼓勵家庭醫生團隊主動提供居家藥學服務等方式，促進老年人安全與合理用藥。

本研究存在局限性：（1）本研究納入的研究均為橫斷面研究，樣本選擇、測量方面的偏倚難以避免，也難以得出中國社區老年人PIM的發生與相關因素之間存在因果關系這一結論；（2）目前用于中國社區老年人PIM評估的工具主要有Beers標準、中國PIM標準和STOPP標準，由于評估工具間存在較大差異，可能會對中國社區老年人PIM發生率的準確性產生一定的影響；（3）納入研究多基于二分類或多分類法分析用藥數量對社區老年人PIM發生的影響，未能呈現用藥數量與社區老年人PIM發生風險間的劑量反應關系；（4）絕大多數納入研究未報告社區老年人群的慢性病患病情況，導致本研究未能按照患病種類進行中國社區老年人PIM發生率的亞組分析；（5）納入研究在調查樣本基本特征、調查地區、調查時間等方面存在異質性，可能也會影響合并結果的穩定性。

綜上所述，中國社區老年人PIM發生率較高。PIM評估工具有Beers標準、中國PIM標準和STOPP標準，不同PIM評估工具下的社區老年人PIM發生率存在差異。中國社區老年人PIM發生的主要相關因素有年齡≥75歲、合并多?。ā?種）、用藥數量≥5種和用藥數量≥10種。社區醫務工作者應意識到PIM對社區老年人身心健康產生的不良影響，監測社區老年人PIM發生情況及其相關因素，采取措施以防止社區老年人發生PIM和減少PIM引發的不良后果。

作者貢獻：羅婭嬋負責文章構思與設計、論文撰寫；羅婭嬋、孔令娜、呂瓊、姚海燕負責文獻檢索、數據提取、質量評價及數據分析；孔令娜負責文章審校及質量控制，并對文章整體負責。

本文無利益沖突。