基于標(biāo)化工作量的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生團(tuán)隊工作開展現(xiàn)狀研究

徐佳玙，顏驊*，方軍波，王海琴，郭佩，沈福來，王形松

當(dāng)前，家庭醫(yī)生團(tuán)隊已成為構(gòu)筑基層醫(yī)療體系的基底網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)著居民“健康守門人”的重要角色，其服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量和工作效率對家庭醫(yī)生簽約工作的推進(jìn)及家庭醫(yī)生制度的發(fā)展都起著關(guān)鍵作用。現(xiàn)階段，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)正處于深化發(fā)展期，家庭醫(yī)生團(tuán)隊在運行過程中仍存在著諸多問題和困難，包括工作內(nèi)容條理不清、分工不合理、“高能低用”、經(jīng)營不能“自給自足”等，使得家庭醫(yī)生團(tuán)隊的整體發(fā)展進(jìn)入慢速疲軟階段［1-3］。標(biāo)化工作量是對醫(yī)務(wù)人員提供專業(yè)服務(wù)的人力成本、時間成本、技術(shù)難度和風(fēng)險程度的綜合反映，對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的績效管理、成本核算和服務(wù)效果評價等都有著重要的應(yīng)用價值［4-7］。目前，基于標(biāo)化工作量的相關(guān)研究多關(guān)注家庭醫(yī)生團(tuán)隊的績效管理和簽約服務(wù)效果評價［8-9］，較少探討家庭醫(yī)生團(tuán)隊的工作分工、工作質(zhì)量和工作效率。因此，本研究將借助標(biāo)化工作量對家庭醫(yī)生團(tuán)隊工作開展現(xiàn)狀進(jìn)行分析，以期了解影響家庭醫(yī)生團(tuán)隊發(fā)展的主要因素，為完善家庭醫(yī)生團(tuán)隊工作制度提供參考。同時，通過優(yōu)劣解距離法（TOPSIS）對家庭醫(yī)生團(tuán)隊的服務(wù)項目進(jìn)行評價，以期了解家庭醫(yī)生團(tuán)隊中需降低執(zhí)行人力成本或可外包的服務(wù)項目，為優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量、提高工作效率提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以徐匯區(qū)斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生團(tuán)隊為研究對象。于2021年7—11月，收集家庭醫(yī)生團(tuán)隊于2019年8—9月和2021年8—9月所開展的服務(wù)項目、各項目標(biāo)化工作量相關(guān)參數(shù)、各項目發(fā)生數(shù)量，以及家庭醫(yī)生團(tuán)隊的人員構(gòu)成和職責(zé)分工情況。

1.1.1 開展的服務(wù)項目 按照服務(wù)項目的性質(zhì)，將家庭醫(yī)生團(tuán)隊提供的服務(wù)分為基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)。其中，基本醫(yī)療服務(wù)項目以從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）導(dǎo)出的家庭醫(yī)生團(tuán)隊正在開展的醫(yī)療收費項目為參考；公共衛(wèi)生服務(wù)項目以《徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本項目標(biāo)準(zhǔn)化工作量指標(biāo)體系（2020版）》中的“基本公共衛(wèi)生”“公衛(wèi)項目”“家醫(yī)健康管理服務(wù)”項目為參考，并交由家庭醫(yī)生團(tuán)隊長結(jié)合實際工作開展情況對服務(wù)項目做最后確認(rèn)。

1.1.2 各項目標(biāo)化工作量相關(guān)參數(shù) 涉及的參數(shù)包括：項目名稱、計量單位、項目內(nèi)涵、最低工種要求、時間、風(fēng)險、難度。參考上海市已有標(biāo)化工作量數(shù)據(jù)庫中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)匯總池，制定審核工具，邀請機(jī)構(gòu)內(nèi)家庭醫(yī)生團(tuán)隊長開展焦點小組訪談，在充分告知其標(biāo)化工作量內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，最終確定各項目標(biāo)化工作量的參數(shù)取值。

1.1.3 各項目發(fā)生數(shù)量 基本醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生次數(shù)從HIS中直接導(dǎo)出；公共衛(wèi)生服務(wù)項目發(fā)生次數(shù)由家庭醫(yī)生團(tuán)隊長根據(jù)實際發(fā)生數(shù)量統(tǒng)計，并由防保科科長根據(jù)歷史水平、質(zhì)控抽查等輔助信息進(jìn)行質(zhì)控。

1.2 研究方法

1.2.1 計算家庭醫(yī)生團(tuán)隊標(biāo)化工作總量及總時間 （1）家庭醫(yī)生團(tuán)隊標(biāo)化工作總量=。Yi是項目i的技術(shù)勞務(wù)標(biāo)化價值，Yi=Xi×Ti×［1+α×項目i的技術(shù)難度×項目i的風(fēng)險程度/min（技術(shù)難度×風(fēng)險程度）］。Xi是單位時間各類工種職稱下的目標(biāo)薪酬（單位時間人力價值），Ti是項目i的耗時，α是技術(shù)難度和技術(shù)風(fēng)險的權(quán)重（基于上海多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心標(biāo)化工作量測量實踐α=0.06），min（技術(shù)難度×風(fēng)險程度）是技術(shù)難度×風(fēng)險程度的最小值（約為0.21）［5-7，10］。Pi是項目i的發(fā)生數(shù)量，Y0是基準(zhǔn)項目的技術(shù)勞務(wù)標(biāo)化價值（本研究為1次5 min全科門/急診診療費），Yi/Y0是項目i的標(biāo)化工作量。（2）家庭醫(yī)生團(tuán)隊工作總時間 =

1.2.2 醫(yī)防融合思路下家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)項目梳理及價值水平計算 以醫(yī)防融合為目標(biāo)，將家庭醫(yī)生團(tuán)隊前述服務(wù)項目按照社區(qū)動員、社區(qū)篩查、社區(qū)診斷、社區(qū)干預(yù)、社區(qū)隨訪5個環(huán)節(jié)進(jìn)行梳理。采用TOPSIS，對其中非必須家庭醫(yī)生執(zhí)行的社區(qū)動員、社區(qū)篩查、社區(qū)隨訪3個環(huán)節(jié)的服務(wù)項目進(jìn)行價值水平評價。

TOPSIS的原理是通過歸一化后的原始數(shù)據(jù)，采用余弦法找出多個目標(biāo)中的最優(yōu)解和最劣解，然后計算各評價對象與最優(yōu)解和最劣解之間的距離，獲得各評價對象與理想解的接近程度，以此作為評價對象優(yōu)劣的依據(jù)［11-12］。評價過程包括指標(biāo)同向化和歸一化處理、采用熵值法設(shè)置指標(biāo)權(quán)重、計算評價結(jié)果。（1）指標(biāo)同向化和歸一化處理：本研究中4個指標(biāo)的指向性為總耗時長、技術(shù)難度和風(fēng)險程度低、項目發(fā)生數(shù)量多。（2）采用熵值法設(shè)置指標(biāo)權(quán)重：指標(biāo)的離散程度越大，不確定性就越大，熵值就越小，權(quán)重就會越大。權(quán)重越大，表示該指標(biāo)對綜合評價的影響越大［11-12］。（3）計算評價結(jié)果：計算各評價指標(biāo)與最優(yōu)解、最劣解之間的歐式距離，進(jìn)而計算各評價對象與最優(yōu)解的接近程度，根據(jù)接近程度對評價對象進(jìn)行排序，給出評價結(jié)果［11-12］。相對接近度越接近1，說明該服務(wù)項目對家庭醫(yī)生團(tuán)隊來說價值越不高、耗費精力越多。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2016軟件和SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。計數(shù)資料以絕對數(shù)表示，計量資料以（±s）表示。多組間計量資料比較采用單因素方差分析，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，采用TOPSIS對服務(wù)項目進(jìn)行綜合評價。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 家庭醫(yī)生團(tuán)隊的構(gòu)成和職責(zé)分工 斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有4個家庭醫(yī)生團(tuán)隊，每個家庭醫(yī)生團(tuán)隊均由家庭醫(yī)生（3～5名，其中1名為團(tuán)隊長）、家庭醫(yī)生助理（2～4名，由護(hù)士擔(dān)任）構(gòu)成。家庭醫(yī)生主要負(fù)責(zé)家庭醫(yī)生簽約、簽約居民健康管理、日常診療、提供中西醫(yī)適宜技術(shù)、家庭病床、慢性病管理、居民健康檔案管理、健康宣教、長護(hù)險評估、傳染病防控、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置、科研帶教、提供雙向轉(zhuǎn)診、專家預(yù)約和專家會診等；家庭醫(yī)生助理主要負(fù)責(zé)健康宣教、協(xié)助家庭醫(yī)生做好簽約居民健康管理和慢性病管理、協(xié)助家庭醫(yī)生做好居民健康檔案管理、包括護(hù)理在內(nèi)的各項診療工作、健康促進(jìn)活動、傳染病防控、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置、科研帶教、填寫統(tǒng)計報表等。

2.2 基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)運營思路下家庭醫(yī)生團(tuán)隊工作現(xiàn)狀

2.2.1 家庭醫(yī)生團(tuán)隊基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)項目梳理共梳理出家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)項目194項。其中，基本醫(yī)療服務(wù)項目99項，包括診療項目、中醫(yī)理療項目、護(hù)理項目等；公共衛(wèi)生服務(wù)項目共95項，包括免疫接種/免疫規(guī)劃、急性傳染病防治、艾滋病/性病防治、結(jié)核病防治、糖尿病防治、腫瘤防治、心腦血管疾病防治、精神疾病管理、老年人健康管理、兒童健康管理、眼保健與防盲治盲、居民電子健康檔案管理、學(xué)校/幼托機(jī)構(gòu)衛(wèi)生、生命統(tǒng)計、健康教育與健康促進(jìn)、麻風(fēng)病、藥具管理、傷害防制、健康危害因素監(jiān)測與控制、腦卒中高危人群篩查與干預(yù)項目、新型冠狀病毒感染疫情防控、重點人群健康保健、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管、重大公共衛(wèi)生項目、慢性病健康管理、學(xué)科醫(yī)聯(lián)體項目、家庭醫(yī)生健康管理和家庭醫(yī)生其他服務(wù)。

2.2.2 家庭醫(yī)生團(tuán)隊基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)開展現(xiàn)狀（1）2021年8月和9月家庭醫(yī)生團(tuán)隊公共衛(wèi)生服務(wù)的標(biāo)化工作總量分別為16 961和18 089，2019年的同期數(shù)據(jù)分別為11 486和10 433，平均漲幅為59.9%。2019年，家庭醫(yī)生團(tuán)隊公共衛(wèi)生服務(wù)的標(biāo)化工作總量是基本醫(yī)療服務(wù)的0.72倍，2021年的該數(shù)據(jù)為1.36倍。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生團(tuán)隊的基本醫(yī)療服務(wù)標(biāo)化工作總量與公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)化工作總量無相關(guān)關(guān)系（r=-0.72，P=0.27），見圖1。（2）家庭醫(yī)生團(tuán)隊的基本醫(yī)療服務(wù)標(biāo)化工作總量/總時間明顯高于公共衛(wèi)生服務(wù)，變化趨勢上，公共衛(wèi)生服務(wù)在2021年和2019年基本持平，而基本醫(yī)療服務(wù)則呈下降趨勢，見圖2。

圖1 家庭醫(yī)生團(tuán)隊的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)化工作總量Figure 1 Comparison of the total standardized workload of the family doctor team in delivering essential medical services and public health services

圖2 家庭醫(yī)生團(tuán)隊的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)化工作總量/總時間Figure 2 Comparison of the total amount of standardized workload /total time used of the family doctor team in performing essential medical services and public health services

2.3 醫(yī)防融合思路下的家庭醫(yī)生團(tuán)隊工作開展現(xiàn)狀

2.3.1 各工作環(huán)節(jié)服務(wù)項目梳理 家庭醫(yī)生團(tuán)隊開展的社區(qū)動員環(huán)節(jié)服務(wù)項目共11項，包括健康教育、各類便民服務(wù)、疾病防治宣傳等；社區(qū)篩查環(huán)節(jié)服務(wù)項目共14項，包括大腸癌、腦卒中、糖尿病高危人群、艾滋病、肺癌、肺結(jié)核、精神疾病、低視力篩查等；社區(qū)診斷環(huán)節(jié)服務(wù)項目24項，社區(qū)干預(yù)環(huán)節(jié)服務(wù)項目102項，包括基本醫(yī)療項目和慢性病健康管理、精神疾病管理、兒童健康管理、老年人健康管理等條線中的部分項目；社區(qū)隨訪環(huán)節(jié)服務(wù)項目共37項，包括慢性病、傳染病、艾滋病/性病、精神疾病等疾病的隨訪，以及衛(wèi)生監(jiān)督、生命統(tǒng)計、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等其他條線中的部分項目和新型冠狀病毒感染疫情防控相關(guān)工作。將各環(huán)節(jié)服務(wù)項目進(jìn)行歸納整理，形成醫(yī)防融合5環(huán)節(jié)服務(wù)內(nèi)容見圖3。

圖3 醫(yī)防融合思路下家庭醫(yī)生團(tuán)隊開展的各工作環(huán)節(jié)服務(wù)項目Figure 3 Services items provided by the family doctor team guided by the idea of integrating preventive and medical services

2.3.2 家庭醫(yī)生團(tuán)隊各工作環(huán)節(jié)服務(wù)開展現(xiàn)狀 （1）家庭醫(yī)生團(tuán)隊在各環(huán)節(jié)的標(biāo)化工作總量從大到小依次為：社區(qū)診斷、社區(qū)隨訪、社區(qū)干預(yù)、社區(qū)篩查、社區(qū)動員。2021年社區(qū)診斷、社區(qū)干預(yù)環(huán)節(jié)的標(biāo)化工作總量較2019年上升明顯，見圖4。（2）社區(qū)診斷環(huán)節(jié)的標(biāo)化工作量/總時間最高，其次是社區(qū)干預(yù)，社區(qū)動員、社區(qū)篩查、社區(qū)隨訪環(huán)節(jié)的標(biāo)化工作量/總時間相當(dāng)。2021年社區(qū)診斷、社區(qū)干預(yù)環(huán)節(jié)的標(biāo)化工作量/總時間較2019年有所下降，而社區(qū)動員、社區(qū)篩查、社區(qū)隨訪3個環(huán)節(jié)無明顯變化，見圖5。（3）單因素方差分析結(jié)果顯示，5個工作環(huán)節(jié)的技術(shù)難度、風(fēng)險程度、單位時間人力價值（初級全科醫(yī)師為1、初級護(hù)士為0.7）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間兩兩比較結(jié)果顯示，社區(qū)動員、社區(qū)隨訪環(huán)節(jié)的技術(shù)難度、風(fēng)險程度、單位時間人力價值明顯低于社區(qū)干預(yù)、社區(qū)診斷環(huán)節(jié)，社區(qū)篩查環(huán)節(jié)的技術(shù)難度、風(fēng)險程度、單位時間人力價值明顯低于社區(qū)干預(yù)環(huán)節(jié)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 5個工作環(huán)節(jié)的技術(shù)難度、風(fēng)險程度、單位時間人力價值比較（±s）Table 1 Technical difficulty，risk level and labor value per unit time in performing community-based mobilization，screening， diagnosis，intervention and follow-up by the family doctor team

表1 5個工作環(huán)節(jié)的技術(shù)難度、風(fēng)險程度、單位時間人力價值比較（±s）Table 1 Technical difficulty，risk level and labor value per unit time in performing community-based mobilization，screening， diagnosis，intervention and follow-up by the family doctor team

注：a表示與①比較，P＜0.05；b表示與②比較，P＜0.05；c表示與③比較，P＜0.05；d表示與④比較，P＜0.05

工作環(huán)節(jié) 技術(shù)難度 風(fēng)險程度 單位時間人力價值社區(qū)動員① 0.46±0.10 0.54±0.11 0.74±0.10社區(qū)篩查② 0.60±0.21 0.68±0.20 0.73±0.09社區(qū)診斷③ 0.72±0.37a 0.77±0.37a 0.82±0.15a社區(qū)干預(yù)④ 0.89±0.35ab 0.87±0.23ab 0.84±0.14ab社區(qū)隨訪⑤ 0.47±0.07cd 0.60±0.11cd 0.71±0.05cd F值 19.19 14.94 11.17 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

圖4 家庭醫(yī)生團(tuán)隊在各工作環(huán)節(jié)的標(biāo)化工作總量Figure 4 The total amount of standardized workload of the family doctor team in performing community-based mobilization，screening，diagnosis，intervention and follow-up

圖5 家庭醫(yī)生團(tuán)隊在各工作環(huán)節(jié)的標(biāo)化工作總量/總時間Figure 5 The total standardized workload/total time used of the family doctor team in performing community-based mobilization，screening，diagnosis，intervention and follow-up

2.4 社區(qū)動員、社區(qū)篩查、社區(qū)隨訪環(huán)節(jié)服務(wù)項目的價值水平分析 設(shè)置的技術(shù)難度、風(fēng)險程度、總耗時、項目發(fā)生數(shù)量4個指標(biāo)的權(quán)重見表2。TOPSIS評價結(jié)果顯示，社區(qū)動員、社區(qū)篩查、社區(qū)隨訪環(huán)節(jié)的總耗時占比為49.0%。計算單個項目總耗時在社區(qū)動員、社區(qū)篩查、社區(qū)隨訪3個環(huán)節(jié)所有項目（62個）中的耗時占比，發(fā)現(xiàn)前13個項目的總耗時占比為83.1%。該13個項目中，社區(qū)隨訪環(huán)節(jié)有9個項目，占該環(huán)節(jié)項目總數(shù)的24.3%，總耗時占比為80.1%；社區(qū)篩查環(huán)節(jié)有1個項目，占該環(huán)節(jié)項目總數(shù)的7.1%，總耗時占比為1.6%；社區(qū)動員環(huán)節(jié)有3個項目，占該環(huán)節(jié)項目總數(shù)的27.3%，總耗時占比為1.4%，見表3。

表2 家庭醫(yī)生團(tuán)隊社區(qū)動員、社區(qū)篩查、社區(qū)隨訪環(huán)節(jié)價值水平評價指標(biāo)權(quán)重Table 2 The weights of four indicators for value assessment of communitybased mobilization，screening and follow-up delivered by the family doctor team

表3 家庭醫(yī)生團(tuán)隊社區(qū)動員、社區(qū)篩查、社區(qū)隨訪環(huán)節(jié)價值水平的TOPSIS評價結(jié)果Table 3 The value of community-based mobilization，screening and follow-up delivered by the family doctor team evaluated by the TOPSIS method

3 討論

3.1 家庭醫(yī)生團(tuán)隊分工現(xiàn)狀 家庭醫(yī)生團(tuán)隊內(nèi)部分工并不明確，家庭醫(yī)生和家庭醫(yī)生助理在工作內(nèi)容上存在重疊，家庭醫(yī)生助理的主要職責(zé)是提供日常輔助工作。應(yīng)當(dāng)對家庭醫(yī)生和家庭醫(yī)生助理的崗位職責(zé)有更清晰的界定，而家庭醫(yī)生助理也可以進(jìn)一步劃分為專業(yè)性助理和事務(wù)性助理，分別負(fù)責(zé)臨床方面的專業(yè)性工作和行政管理方面的事務(wù)性工作。

3.2 家庭醫(yī)生團(tuán)隊基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)開展現(xiàn)狀本研究結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生團(tuán)隊基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)發(fā)展沒有明顯關(guān)聯(lián)，公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)工作量的增加并沒有帶動基本醫(yī)療業(yè)務(wù)工作量的增長。這說明，家庭醫(yī)生團(tuán)隊在基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)上缺乏有效的聯(lián)動機(jī)制。而按照預(yù)初設(shè)計，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)著居民的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊作為其核心載體，通過提供“防、治、管”一體的健康管理服務(wù)落實所在機(jī)構(gòu)的兩項職能［13-14］。因此理論上，家庭醫(yī)生團(tuán)隊的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)當(dāng)有效結(jié)合、相互促進(jìn)。另一方面，根據(jù)標(biāo)化工作總量/總時間的比較結(jié)果，2021年家庭醫(yī)生團(tuán)隊在基本醫(yī)療上的單位時間人力成本與2019年同比下降，這可能與基本醫(yī)療標(biāo)化工作總量的下降有關(guān)；而2021年公共衛(wèi)生的標(biāo)化工作總量雖然與2019年同比有所上升，但其單位時間人力成本并沒有明顯變化，意味著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所需支付的成本將隨公共衛(wèi)生標(biāo)化工作總量的上升而增加。這說明家庭醫(yī)生在基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的資源配置上存在問題，家庭醫(yī)生團(tuán)隊在公共衛(wèi)生服務(wù)上投入了過多時間和精力，一定程度上也影響了自身基本醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展。同時也反映了家庭醫(yī)生團(tuán)隊在實際工作中出現(xiàn)“公共衛(wèi)生工作只關(guān)注預(yù)防，基本醫(yī)療工作只關(guān)注醫(yī)療”的現(xiàn)象，預(yù)防和醫(yī)療沒有達(dá)到有效融合［15］。因此，家庭醫(yī)生團(tuán)隊?wèi)?yīng)當(dāng)對自身的工作有更清晰的認(rèn)識，并對資源進(jìn)行合理、有效地配置，把時間和精力放在更有價值的工作上，同時也應(yīng)探索醫(yī)防融合一體化的路徑，主動利用公共衛(wèi)生服務(wù)為基本醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造價值。

3.3 家庭醫(yī)生團(tuán)隊工作醫(yī)防融合現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，在家庭醫(yī)生團(tuán)隊工作的5個環(huán)節(jié)中，社區(qū)診斷和社區(qū)隨訪的標(biāo)化工作總量較大，說明家庭醫(yī)生團(tuán)隊工作量績效的主要貢獻(xiàn)來源為社區(qū)診斷和社區(qū)隨訪。社區(qū)干預(yù)的標(biāo)化工作量相對較少，這表明現(xiàn)階段家庭醫(yī)生團(tuán)隊工作還沒有開展實質(zhì)性的社區(qū)干預(yù)服務(wù)。一方面可能是因為家庭醫(yī)生專科服務(wù)能力不足、設(shè)備設(shè)施建設(shè)等不夠完善，因此在服務(wù)范圍和服務(wù)水平上比較受限；另一方面可能是因為家庭醫(yī)生團(tuán)隊工作中資源配置不合理，在社區(qū)隨訪環(huán)節(jié)投入過多的時間和精力，沒有多余的精力開展社區(qū)干預(yù)相應(yīng)的業(yè)務(wù)。因此，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)家庭醫(yī)生社區(qū)干預(yù)相關(guān)專業(yè)技能的培訓(xùn)，并增加相關(guān)的設(shè)備設(shè)施，同時也要優(yōu)化人力資源配置，將家庭醫(yī)生從繁瑣的工作中剝離出來。

從家庭醫(yī)生團(tuán)隊各環(huán)節(jié)工作的標(biāo)化工作總量/總時間（單位時間人力成本）來看，社區(qū)診斷和社區(qū)干預(yù)的單位時間人力成本較其他環(huán)節(jié)要高。與2019年同比，2021年社區(qū)診斷和社區(qū)干預(yù)的單位時間人力成本均有所下降，而2021年社區(qū)動員、社區(qū)隨訪、社區(qū)篩查的單位時間人力成本并沒有明顯變化，并且與社區(qū)診斷和社區(qū)干預(yù)的單位時間人力成本接近。此外，從各環(huán)節(jié)服務(wù)項目的技術(shù)難度、風(fēng)險程度、單位時間人力價值可以看出，盡管社區(qū)動員、社區(qū)篩查和社區(qū)隨訪的技術(shù)難度、風(fēng)險程度、單位時間人力價值均較社區(qū)診斷和社區(qū)干預(yù)要低，但單位時間人力價值與社區(qū)診斷和社區(qū)干預(yù)差距并不大。這些結(jié)果說明家庭醫(yī)生團(tuán)隊工作的人力資源配置存在“高能低用”的情況，在社區(qū)動員、社區(qū)篩查、社區(qū)隨訪環(huán)節(jié)中，家庭醫(yī)生承擔(dān)了較多難度和風(fēng)險不高的工作，這些工作一方面耗費了家庭醫(yī)生較多的時間和精力，另一方面其時間投入產(chǎn)出相對較差，這些工作完全可以交給更低人力成本的人員來負(fù)責(zé)，而家庭醫(yī)生則應(yīng)將更多的時間專注于提升其服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步推進(jìn)簽約服務(wù)。因此，應(yīng)當(dāng)考慮降低社區(qū)動員、社區(qū)篩查和社區(qū)隨訪的執(zhí)行人力成本，或外包給第三方。其中，社區(qū)動員主要為社區(qū)宣傳、巡防等工作，不需要太多醫(yī)療相關(guān)知識，因此可以聘用社區(qū)志愿者或社工等承擔(dān)此部分工作，其對社區(qū)更加熟悉，與居民溝通更為有效，另外在家庭醫(yī)生團(tuán)隊其他工作環(huán)節(jié)也可以承擔(dān)居民聯(lián)絡(luò)人的身份；社區(qū)篩查和社區(qū)隨訪多涉及醫(yī)療相關(guān)知識，因此可以由機(jī)構(gòu)內(nèi)部的護(hù)士或公共衛(wèi)生醫(yī)師兼職，或利用現(xiàn)代信息化工具（如智能語音隨訪）節(jié)省人力資源［16-17］，也可與第三方機(jī)構(gòu)合作，由第三方提供有醫(yī)療背景（護(hù)理、康復(fù)、中醫(yī)藥等）的人力。

3.4 家庭醫(yī)生團(tuán)隊可考慮外包或降低執(zhí)行人力成本的服務(wù)項目 通過TOPSIS對社區(qū)動員、社區(qū)篩查和社區(qū)隨訪服務(wù)項目進(jìn)行綜合評價，可知家庭醫(yī)生團(tuán)隊花費了約40.7%（49.0%×83.1%）的時間在6.7%（13/194）的服務(wù)項目上，并且TOPSIS排序結(jié)果顯示這些服務(wù)項目在社區(qū)動員、社區(qū)篩查和社區(qū)隨訪所有服務(wù)項目中的排序靠前，即對家庭醫(yī)生來說價值較小，時間投入產(chǎn)出不高。這些項目包括：更新慢性病患者健康檔案、高血壓患者隨訪管理、簽約居民信息維護(hù)、糖尿病患者隨訪管理、娛樂場所干預(yù)人群健康體檢篩查、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)、密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察、健康監(jiān)護(hù)、各類便民服務(wù)、密切接觸者特殊情況上門處置、門診藥物發(fā)放管理、社區(qū)健康教育、65歲以上老人體檢（身高、體質(zhì)量）和新型冠狀病毒感染疫情防控相關(guān)工作（居家）。其中，更新慢性病患者健康檔案、高血壓患者隨訪管理、簽約居民信息維護(hù)和糖尿病患者隨訪管理在家庭醫(yī)生團(tuán)隊工作中最應(yīng)考慮外包和降低執(zhí)行人力成本。一方面，居民的健康檔案管理和更新維護(hù)一般工作量比較大，而家庭醫(yī)生團(tuán)隊除了要負(fù)責(zé)居民健康檔案的管理，還要負(fù)責(zé)醫(yī)療和預(yù)防保健服務(wù)，存在人手不足的情況；另一方面，家庭醫(yī)生團(tuán)隊對檔案管理的專業(yè)素養(yǎng)不高，并沒有對居民健康檔案進(jìn)行充分有效的利用［18］。因此，可考慮將居民健康檔案管理外包給專業(yè)的檔案管理人員。高血壓和糖尿病患者的隨訪目前主要是通過門診隨訪、上門隨訪和電話隨訪等方式對患者進(jìn)行癥狀問詢、體征測量、生活方式調(diào)查和用藥情況調(diào)查。就隨訪內(nèi)容而言，這些工作是完全可以由機(jī)構(gòu)內(nèi)具有相關(guān)背景的護(hù)士來勝任的。此外，由于高血壓和糖尿病患者在社區(qū)居民中占比較高，人口基數(shù)較大，而家庭醫(yī)生團(tuán)隊又存在人手不足的情況，僅靠家庭醫(yī)生團(tuán)隊和傳統(tǒng)的隨訪模式無法滿足居民對于隨訪效率和隨訪質(zhì)量的要求。因此，家庭醫(yī)生團(tuán)隊?wèi)?yīng)當(dāng)考慮利用現(xiàn)代化信息技術(shù)或外包等手段提升高血壓和糖尿病等慢性病的隨訪效率和質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：徐佳玙、顏驊、方軍波、王海琴、郭佩負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、資料收集與整理；沈福來、王形松負(fù)責(zé)文章的可行性分析、數(shù)據(jù)的處理與分析、論文修訂；徐佳玙、顏驊、方軍波、王海琴、郭佩、沈福來、王形松負(fù)責(zé)論文撰寫；徐佳玙、顏驊、方軍波、王海琴、郭佩、沈福來負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制和審校。

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