術前脛距關節間隙對保踝治療術后預期結局的影響

徐仲波

杭州市富陽中醫骨傷醫院放射科，浙江杭州 320000

目前，踝關節融合術與全踝關節置換術已成為治療創傷性踝關節骨關節炎的最佳選擇，但其術后并發癥、疼痛和功能受限的風險仍然較高[1-3]；加之踝關節骨關節炎患者的平均年齡較小，保踝治療有助于延緩犧牲關節治療時間[4-5]。目前術前脛距關節間隙對保踝治療術后預期結局的影響尚未完全明確，且無法進行隨機化的研究[5]。傾向性評分匹配法能夠控制真實世界病例對照研究中的混雜偏倚，獲得“類隨機化”的效果[6]。因此，本研究采用傾向性評分匹配法控制混雜偏倚，以獲取較為可靠的研究結果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2012 年3 月至2018 年4 月于杭州市富陽中醫骨傷醫院行踝關節保留手術患者258 例為研究對象，納入標準：①年齡≥18 歲；②術前患側踝關節行X 線檢查，且圖像清晰；③首次行踝關節保留手術治療；④無語言溝通及認知功能障礙。排除標準：①合并精神病或既往有精神病病史；②合并腦卒中、糖尿病、心臟病、惡性腫瘤等嚴重疾病；③行雙側踝關節手術；④隨訪時間<2 年；⑤嚴重骨質疏松者；⑥急診患者。將納入患者按術前脛距關節間隙不同分為<2mm組（n=52）和≥2mm 組（n=206），其中<2mm 組患者的平均脛距關節間隙為 0.60mm（0～1.90mm），≥2mm 組患者的平均脛距關節間隙為3.20mm（2.00～5.40mm）。本研究獲得杭州市富陽中醫骨傷醫院倫理委員會批準[倫理審批號：倫審第（2022LW-YJ001）號]。

1.2 方法

收集并記錄納入患者的性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、文化程度、病程、術前脛距關節間隙、手術方法、踝關節穩定性、美國足踝外科協會（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評分、足踝能力評估量表（foot and ankle ability measure，FAAM）評分及術后末次隨訪時間等數據。踝關節穩定性包含距骨傾斜角和距骨前移距離，兩者均通過前抽屜試驗進行測量[7]。AOFAS 踝-后足評分由醫生評價，包含功能（50分）、力線（10 分）及疼痛（40 分）3 個部分，其中功能及力線為客觀評價指標，疼痛為主觀評價指標，總分100 分，得分越高則踝與后足功能越好[8]。FAAM由日常活動和運動分量表組成，日常活動分量表總分84 分，運動分量表總分32 分，得分越高則踝關節功能越好[9]。術前脛距關節間隙測量：由1 名放射科醫生在標準化負重位X 線片上通過外側（A）、中央（B）及內側（C）3 個位置測量脛距關節間隙，然后將3 次測量所得的最小值定義為脛距關節間隙并用于分析，醫生測量前均對本研究及患者信息不知情，見圖1。

圖1 脛距關節間隙測量

1.3 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件及R 4.0.0 軟件進行統計分析。正態分布的定量數據采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，定性數據采用例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；運用傾向性評分匹配法對兩組患者進行匹配，首先選取需要平衡的變量，然后選擇匹配方式為卡鉗匹配法，設置卡鉗值為0.02，按照1 ∶1的方式進行匹配，并比較匹配后兩組數據的差異；Pearson 相關系數用于確定術前脛距關節間隙和觀察結果之間的關系。所有檢驗均為雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者的傾向性評分匹配

經傾向性評分匹配后，術前脛距關節間隙<2mm組與≥2mm 組各有患者50 例，兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者的傾向性評分匹配前后數據比較

2.2 兩組患者的傾向性評分直方圖

傾向性評分分布的直方圖提示，匹配后兩組患者的傾向性評分分布相似，匹配效果較好，可對匹配后數據進一步分析，見圖2。

圖2 傾向性評分分布直方圖

2.3 傾向性評分匹配后兩組患者術后末次隨訪的相關觀察指標比較

傾向性評分匹配后，<2mm 組患者術后隨訪期間再次行踝關節融合術2 例，行全踝關節置換術1 例；≥2mm 組患者再次行踝關節融合術1 例，行全踝關節置換術1 例；兩組患者再次干預率比較差異無統計學意義（Fisher 確切概率法P>0.05）。術后末次隨訪時，≥2mm 組患者距骨傾斜角及距骨前移距離均明顯小于<2mm 組，AOFAS 踝-后足評分、FAAM 日常活動及運動評分均明顯高于<2mm 組（P<0.05），見表2。

表2 兩組術后末次隨訪相關觀察指標比較（±s）

表2 兩組術后末次隨訪相關觀察指標比較（±s）

2.4 術前脛距關節間隙與術后末次隨訪相關觀察指標的關系

術前脛距關節間隙與距骨傾斜角和距骨前移距離均呈負相關（r=–0.358、–0.320，P=0.015、0.004），與AOFAS 踝-后足評分、FAAM 日常活動及運動評分均呈正相關（r=0.404、0.385、0.340，P=0.001、0.010、0.007）。

3 討論

關節保留手術目的是消除關節超負荷，為軟骨細胞修復創造更有利的環境[10]。研究發現踝關節術后脛距關節間隙與踝關節功能存在相關性[5]。但保踝治療術前踝關節間隙與預后之間的關系尚未明了，也尚未明確哪些患者將從關節保留手術中受益。

在臨床研究中，采用病例對照的形式研究術前脛距關節間隙對保踝治療術后預期結局的影響是一種可行的方案，但因臨床隨訪收集的病例資料有限，且回顧性研究可能存在組間混雜因素不均衡的情況，從而干擾研究結果，導致研究偏倚[11]。而傾向性評分匹配法正好能夠解決上述問題，有效降低混雜效應，均衡組間差異[12]。本研究將術前脛距關節間隙<2mm 組與≥2mm 組進行匹配，結果發現，匹配后兩組傾向性評分分布相似，匹配效果較好，進一步說明該法能夠避免兩組患者臨床基線資料不均衡造成的偏倚，使分析結果更加可靠。

眾所周知，保踝治療患者存在踝關節骨關節炎時預后更差[13]。Holzer 等[14]研究表明關節間隙變窄與骨關節炎分級呈負相關，關節間隙<2mm 表明存在中度或重度骨關節炎。本研究結果發現，術前脛距關節間隙≥2mm 組術后末次隨訪時距骨傾斜角及距骨前移距離明顯小于<2mm組，AOFAS 踝-后足評分、FAAM 日常活動及運動評分均明顯高于<2mm 組，同時術前脛距關節間隙與上述預期結局均存在明顯的相關性。提示術前脛距關節間隙≥2mm 的保踝治療患者術后踝關節功能更好，脛距關節間隙可直接影響行踝關節保留手術患者的長期預后，可能與骨關節炎嚴重程度不同有關。此外，本研究測量脛距關節間隙采用的負重位X 線片成本較低，患者受到的輻射小，且結果允許快速解釋，建議將其作為保踝治療術前獲益評估及輔助決策的客觀工具。

綜上所述，術前脛距關節間隙<2mm 的患者行保踝治療術后預期結局比≥2mm 者差，術前測量脛距關節間隙可為術前臨床決策及患者咨詢提供參考。