亞專科護(hù)士在髖臼周圍截骨手術(shù)中配合效果觀察

劉 艷,雷璐敏,邵永勝

中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心,北京 100048

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)是嬰幼兒時期髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的一組疾病,主要包括髖關(guān)節(jié)囊與軟組織異常、髖臼異常、股骨頭或股骨近端異常等。嬰幼兒時期若不給予早期干預(yù)治療將進(jìn)行性加重,繼而最終發(fā)展成髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。對于大齡兒童及成人,符合適應(yīng)證的病人可采用髖臼周圍截骨術(shù)(peri-acetabular osteotomy,PAO)進(jìn)行DDH的保髖治療。PAO是通過調(diào)整髖臼角度,增加對股骨頭覆蓋面,增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,減輕磨損,延長髖關(guān)節(jié)的使用壽命,使病人達(dá)到滿意的效果。但手術(shù)風(fēng)險高,難度系數(shù)大,血管豐富,術(shù)中出血多,手術(shù)時間長,并發(fā)癥多[1],阻礙了PAO的廣泛開展。PAO手術(shù)的復(fù)雜性給手術(shù)室護(hù)士的配合帶來了諸多挑戰(zhàn),因此,有必要培訓(xùn)亞專科護(hù)士旨在更精準(zhǔn)、快速、高效地配合手術(shù)的進(jìn)展。我院已開展PAO手術(shù)10余年,在護(hù)理配合方面積累了較多經(jīng)驗,本研究對手術(shù)室亞專科護(hù)士配合在PAO術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入2021年1月—2021年12月施行髖臼周圍截骨手術(shù)病人共60例。納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良病人。②手術(shù)方式為單純PAO手術(shù),排除同時行股骨近端截骨術(shù)或外科脫位術(shù)的病人。③同一術(shù)者完成的手術(shù)。④手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)記錄準(zhǔn)確、完善者。60例病人隨機(jī)分為觀察組與對照組,每組30例。對照組為常規(guī)手術(shù)配合方式,器械護(hù)士及巡回護(hù)士未對PAO理論知識和手術(shù)配合進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn),只能被動配合。觀察組為亞專科配合方式,器械護(hù)士及巡回護(hù)士均已熟練掌握PAO理論知識和手術(shù)配合,能進(jìn)行主動配合。兩組病人的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用傳統(tǒng)的常規(guī)手術(shù)配合方法。①常規(guī)術(shù)前訪視:告知病人禁食水時間、檢查各種化驗單、核對手術(shù)名稱、部位等。②環(huán)境準(zhǔn)備:手術(shù)安排在層流潔凈手術(shù)間,提前30 min開啟中央空調(diào),溫度控制在22～24 ℃,減少人員走動。③用物準(zhǔn)備:巡回護(hù)士選擇可以透正側(cè)位手術(shù)床、可回收血液裝置、透視機(jī)、鉛衣等。器械護(hù)士準(zhǔn)備:無菌敷料包、手術(shù)器械、一次性全圍式無紡布手術(shù)衣[2]、手套、縫線等均處于滅菌狀態(tài)且在有效期。④常規(guī)術(shù)中配合:全身麻醉后,取平臥位。器械護(hù)士整理無菌臺、清點、協(xié)助消毒鋪單,器械護(hù)士因?qū)S家器械及特殊用物不熟悉,導(dǎo)致術(shù)前準(zhǔn)備時間長,延緩手術(shù)開臺;因手術(shù)流程不熟悉,配合崁頓,完全被動配合,引起手術(shù)醫(yī)生的不滿,護(hù)士的心理備受打擊。⑤常規(guī)術(shù)后配合:協(xié)助麻醉醫(yī)生蘇醒病人并送入病房。

1.2.2 觀察組

采用亞專科手術(shù)配合方式,器械護(hù)士及巡回護(hù)士均已熟練掌握PAO理論知識和手術(shù)配合,能進(jìn)行主動配合。實行一學(xué)習(xí)二演示三考核四配合五提高的模式進(jìn)行培訓(xùn)。

1.2.2.1 系統(tǒng)的理論知識學(xué)習(xí)

①由1名固定的手術(shù)醫(yī)生為手術(shù)室骨科組長、2名專科護(hù)士進(jìn)行PAO的理論知識授課2次或3次。內(nèi)容為:介紹PAO的發(fā)展史及國內(nèi)最新現(xiàn)狀;髖臼骨骼部分的解剖結(jié)構(gòu)、特點、血管分布、神經(jīng)走向等。②并由此名醫(yī)生講解手術(shù)步驟、主刀醫(yī)生的操作習(xí)慣以及對手術(shù)室亞專科護(hù)士的要求及預(yù)期。

1.2.2.2 參與醫(yī)生假骨截骨教學(xué)演示

為提高理論學(xué)習(xí)效率,將理論與實踐相結(jié)合,參與醫(yī)生的假骨截骨教學(xué)演示,直觀學(xué)習(xí)實際截骨操作步驟、方法及所用器械。

1.2.2.3 考核

由組長根據(jù)學(xué)習(xí)側(cè)重點與難點,制定考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核,滿分100,成績≥90分為考核通過。內(nèi)容包括:①理論知識考核,滿分40分,髖臼的3個組成部分及5條重要的動脈4分,PAO的5個重要截骨步驟5分,PAO的5個重要截骨步驟所用器械10分,截骨完成后旋轉(zhuǎn)并固定髖臼所需要的器械8分,術(shù)中4處出血時的處理方法8分,巡回護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備特殊點5分,考核時間10 min;②操作考核,滿分60分,無菌用物準(zhǔn)備5分,按照器械使用先后順序整理基礎(chǔ)器械與廠家器械10分,無菌巾單鋪置順序5分,根據(jù)手術(shù)步驟遞出所需器械(共10步)30分,口述總結(jié)主刀醫(yī)生手術(shù)習(xí)慣與要求5分,考核時間≤20 min為滿分5分,每多1 min扣1分,最多扣5分,考核時間20 min。

1.2.2.4 考核通過者進(jìn)入臨床手術(shù)配合階段

①參與醫(yī)生術(shù)前討論,根據(jù)病人病情及身體一般情況,如大齡兒童、青少年及成年在人保溫措施、皮膚護(hù)理、液體的出入量及心理護(hù)理等方面各有差異,制定出具有針對性的手術(shù)護(hù)理方案。②巡回護(hù)士親自術(shù)前訪視:由于此病多發(fā)于年輕病人,對手術(shù)預(yù)后效果非常重視,對手術(shù)過程非常緊張。巡回護(hù)士術(shù)前1 d到病房進(jìn)行術(shù)前訪視,查看病歷,了解病情,查看病人術(shù)前是否存儲自體血,是否使用鐵劑或者促紅細(xì)胞生成素等,對次日手術(shù)難易度做初步了解。同時給予心理護(hù)理，告知病人進(jìn)入手術(shù)室后需要配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈輸液、全身麻醉后給予導(dǎo)尿等操作,蘇醒后切口處可能會有疼痛感,嗓子有不適感[3],尿管的不適感,均為正常現(xiàn)象,不必過分擔(dān)憂,如果夜間緊張難以入睡,請告知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行對癥處理,保持良好的心態(tài)。③術(shù)中配合:巡回護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)生完成麻醉,術(shù)前30 min輸入抗生素,術(shù)前按15 mg/kg體重給予氨甲環(huán)酸靜滴[4],減少術(shù)中出血。選擇平臥位,患側(cè)手臂至于胸前,約束帶固定牢固。健側(cè)下肢肌肉豐富處粘貼負(fù)極板[5]。器械護(hù)士提前20 min與醫(yī)生、廠家核對器械后刷手上臺,整理無菌臺,按照要求逐一仔細(xì)清點,協(xié)助醫(yī)生消毒鋪單。根據(jù)培訓(xùn)考核內(nèi)容再進(jìn)行高效手術(shù)配合,精準(zhǔn)傳遞手術(shù)器械,最精彩的部分體現(xiàn)在PAO的5個經(jīng)典步驟(髂前上棘截骨、坐骨支截骨、恥骨截骨、髂骨截骨、四邊體截骨)與髖臼旋轉(zhuǎn)后用AO螺釘固定這兩大部分。通過多次手術(shù)配合,將心得體會反饋給教學(xué)組長,不斷改進(jìn)優(yōu)化亞專科手術(shù)配合方案。術(shù)中由于手術(shù)主刀醫(yī)生穿鉛衣,戴鉛圍領(lǐng),穿一次性全圍手術(shù)衣,密閉性強(qiáng),易出汗,術(shù)間溫度降至22°左右,巡回護(hù)士采用液體加溫儀或術(shù)前床單位鋪置加溫毯,可預(yù)防低體溫的發(fā)生[6]。術(shù)中出血多,嚴(yán)格執(zhí)行輸血制度。術(shù)中器械護(hù)士應(yīng)及時收回不用的手術(shù)器械,并及時擦拭干凈血液備用,以減少細(xì)菌的滋生,手術(shù)結(jié)束后立即進(jìn)行器械的預(yù)處理后下傳至清洗間清洗消毒,避免器械表面因生物膜的形成,而造成滅菌失敗所帶來院內(nèi)感染[7]。④不斷提高團(tuán)隊的默契度與合作能力:除參與手術(shù)配合外,關(guān)注PAO醫(yī)生微信公眾號,了解此類手術(shù)最新動態(tài),拓寬PAO知識面;經(jīng)常參加外科醫(yī)生的學(xué)術(shù)會議、沙龍等活動,增加與外科醫(yī)生交流的機(jī)會,提高默契度、合作能力及護(hù)士主動配合意識與信心,減輕心理壓力[8]。

1.3 觀察并記錄手術(shù)時間和出血量

手術(shù)時間定義為由消毒開始至縫合結(jié)束,出血量根據(jù)沖洗量、回輸血量綜合評估。此外,手術(shù)結(jié)束時由主刀醫(yī)生對護(hù)士配合的滿意度進(jìn)行問卷調(diào)查,記錄醫(yī)生對護(hù)士的滿意度評分(1～100分)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析,對于定量資料符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用成組t檢驗,否則采用非參數(shù)秩和檢驗;分類變量采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例病人均順利完成手術(shù),觀察組病人手術(shù)時間、出血量均明顯低于對照組;亞專科護(hù)士配合滿意度觀察組高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、出血量及護(hù)士配合滿意度比較

3 討論

PAO是治療大齡兒童及成年人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的最常用且有效的方法,能夠有效地改善髖臼對股骨頭的覆蓋，使關(guān)節(jié)面負(fù)重增加,適度內(nèi)移了髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心,使髖關(guān)節(jié)負(fù)重面軟骨的應(yīng)力降低,從而延長了髖關(guān)節(jié)的使用壽命。但由于髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,空間立體感強(qiáng),切口深,大量的神經(jīng)叢分布,動脈靜脈等血管叢豐富[9]等特點,出血量大是PAO的一個最直觀的特點,從而對手術(shù)室護(hù)士的專業(yè)性、有效性的配合提出了極高的要求。

髖臼周圍截骨時出血多而迅猛，主要的出血部位集中在閉孔動脈、髂外動脈、臀上動脈、臀下動脈、恥骨動脈。恥骨動脈緊貼在恥骨壁上,在截斷恥骨支時要完整剝離恥骨骨膜,兩把圓撬交叉插入恥骨后方,保護(hù)閉孔血管和髂外動脈與閉孔動脈之間的吻合支。在進(jìn)行髂骨截骨時,位于骶髂關(guān)節(jié)外下方常有一束髂骨的血管穿支滋養(yǎng)孔,此時出血猛而迅速,巡回護(hù)士應(yīng)立即遞給主刀醫(yī)生骨蠟、骨銃和骨錘,用骨銃將骨蠟砸入滋養(yǎng)孔,封閉滋養(yǎng)孔,以達(dá)到快速止血的效果。若蔓狀靜脈叢大量出血,可用紗布填塞壓迫止血。另外松質(zhì)骨的大量滲血,加大了手術(shù)的難度,醫(yī)生需要通過掌握骨盆髖臼的解剖結(jié)構(gòu)及細(xì)致的手術(shù)操作可以減少這幾條動脈的出血。然而截骨面松質(zhì)骨的出血卻沒有有效的止血方法,且出血量大,只能加快手術(shù)操作速度,減輕出血量,為此就需要器械護(hù)士非常熟練地掌握手術(shù)步驟,做到手術(shù)的每一步都想在主刀醫(yī)生的前面,所遞器械皆為術(shù)者所需器械,從而縮短手術(shù)醫(yī)生等待時間,使手術(shù)快速高效地完成,減少病人的出血量。

隨著外科手術(shù)的發(fā)展,新設(shè)備新器械更新?lián)Q代及手術(shù)方法的日益改進(jìn),病人對手術(shù)室護(hù)理要求逐漸增高,亞專科手術(shù)護(hù)理配合是滿足外科發(fā)展的必然選擇。手術(shù)室根據(jù)手術(shù)需要制定了“一學(xué)習(xí)二演示三考核四配合五提高”的模式進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),實現(xiàn)了亞專科護(hù)士的配合。亞專科護(hù)士有較強(qiáng)的理論基礎(chǔ)知識、操作技能及豐富的臨床經(jīng)驗,減少或杜絕護(hù)理不良事件的發(fā)生,能沉著冷靜應(yīng)對各種特殊情況。因與醫(yī)生相對固定搭配,熟悉醫(yī)生的要求、習(xí)慣與手術(shù)流程,髖臼周圍截骨手術(shù)速度明顯提升,手術(shù)時間縮短,術(shù)中出血量顯著下降。使用亞專科護(hù)士配合方式與術(shù)前在病房存儲自體血[10]、使用鐵劑、促紅細(xì)胞生成素、進(jìn)入手術(shù)室后切皮前靜脈輸入氨甲環(huán)酸、術(shù)中使用自體血液回收裝置[11]、麻醉醫(yī)生配合將平均動脈壓控制在50～60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[12]、縫合肌肉層后切口內(nèi)注入氨甲環(huán)酸原液500 mg、返回病房后冰袋冷敷等多種方法共同使用,使得病人圍術(shù)期出血下降,尤其是術(shù)中出血量下降效果最為顯著。觀察組手術(shù)時間短于對照組,而且出血量少于對照組,滿意度明顯優(yōu)于對照組。因此亞專科配合在PAO護(hù)理配合中對手術(shù)時間及出血量的減少有著重要意義,這與黃米娜[13]提出的專科護(hù)士設(shè)置管理對手術(shù)室護(hù)理配合質(zhì)量有顯著的影響相一致。