造口底盤裁剪范圍不同的泌尿造口病人PMASD發生情況及特征比較

梅自偉,曹 英,湯利萍,郭 燦,黃瑞瑩,楊 敏,張麗婷

1.南昌大學第一附屬醫院,江西 330006;2.南昌大學護理學院

膀胱癌(carcinoma of urinary bladder)為最常見惡性腫瘤之一,在所有新發癌癥中占比約為3.0%,在因癌癥死亡人群中占比為2.1%[1]。泌尿造口術是肌層浸潤性膀胱癌重要治療手段[2]。術后病人需終生佩戴造口用具以排出尿液,其中造口底盤為基本造口用具,其選擇與使用與潮濕相關性皮膚損傷(peristomal moisture-associated skin damage,PMASD)的發生存在密切關聯。造口周圍PMASD指長期暴露于各種潮濕源導致的皮膚炎性反應和腐蝕,具有開始于造口與周圍皮膚交界處并向四周皮膚擴散的特點[3],發生率為16%～77%[4-5],好發于術后前3個月[6]。長期隨訪結果表明,造口底盤是常常被忽視的PMASD潛在危險因素[7]。目前,造口底盤裁剪大小與泌尿造口病人PMASD的研究報道較少,且現有研究裁剪范圍多以腸造口裁剪規范(2 mm)為標尺,然而泌尿造口與腸造口在疾病類型、排泄物等方面存在諸多差異,因此,筆者認為把2 mm作為泌尿造口病人造口底盤的最佳裁剪范圍還有待商榷。本研究通過了解不同裁剪方式的泌尿造口病人PMASD的發生現狀并比較其特征,旨在為PMASD的預防及造口底盤最佳裁剪范圍的總結提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,2016年我院開設了輸尿管皮膚造口門診[8],本研究選取于2020年9月—2022年3月我院造口門診的108例病人為研究對象。納入標準:①年齡>18歲;②明確診斷為膀胱癌,行永久性泌尿造口術;③自愿參與本次調查,并簽署知情同意書。排除標準:①病人合并其他類型癌癥;②患有嚴重的慢性疾患;③已發生不可逆性相關并發癥。剔除標準:①中途不配合;②隨訪期內膀胱癌發生遠處轉移;③隨訪期內再次行手術者。

1.2 樣本量的計算

1.3 隨機分組

本研究采用完全隨機分組方式對符合納入標準的108例病人隨機分為:造口底盤邊緣裁剪大小為2 mm為A組,裁剪大小為4 mm為B組,裁剪大小為6 mm為C組,具體分組方式如下。對自愿參加研究的病人,以到門診就診的先后順序進行編號;利用SPSS 26.0軟件生成108個隨機數字,并按從小到大順序排列;取隨機數字前1～36位所對應的編號為A組,37～72位所對應的編號為B組,73～108位所對應的編號為C組。

1.4 研究方法

1.4.1 成立研究小組

研究小組組成:①指導老師1名,為碩士研究生、副主任護師,負責研究的整體把控。②監督員3名,A組、B組和C組各1名,均為專職國際造口師3名,負責向病人解釋該研究的目的和注意事項,發放宣傳手冊并教會病人如何正確更換造口底盤,監督并記錄病人每次隨訪皮膚相關情況。③調查員3名,均為在讀研究生,負責隨訪時指導病人填寫問卷。④醫療組成員2名,其中副主任醫師1名、主管護師1名,均為碩士研究生導師,負責回答疑難問題,提供健康指導,保障病人安全。

1.4.2 制定泌尿造口病人PMASD的鑒別標準

基于相關指南[3]和專家共識[9],本研究制訂了包含以PMASD定義、誘因、臨床表現的結局評定指導為框架的統一鑒別標準。其中,PMASD誘因為泌尿造口周圍皮膚長期暴露于各種潮濕源,包括病人自身潮濕源(尿液、汗液、造口滲出液等)和體外潮濕源(洗澡、游泳等)。主要臨床表現包括:病人主訴疼痛、瘙癢、燒灼感;皮膚損傷發生于與尿液等潮濕源接觸部位,損傷形狀多不規則,表現為皮膚紅斑、水皰、表皮剝脫或侵蝕,可伴有滲液;更易發生側漏、造口袋脫落,造口袋底盤撕下時可在皮膚損傷對應部位發現分泌物、溶膠黏附。

1.4.3 泌尿造口PMASD的處理

在每個月病人隨訪時以及病人主動報告異常情況時,對PMASD發生情況研究小組進行鑒別判斷,伴隨PMASD病人采用相同的處理方法:①先用0.5% 碘伏消毒造口及造口周圍皮膚,按外科換藥原則要求進行;②擦洗:待干后用無菌生理鹽水擦洗造口及周圍皮膚,無菌紗布擦干;③上膜:使用3M液體敷料噴涂,待干后再灑上造口粉再噴1遍3M液體敷料,反復灑噴3層;④佩戴:選擇合適的造口底盤,鼓勵病人平臥放輕松,粘貼造口底盤,并用力均勻按壓各處,貼合之后囑病人將手做空心握拳狀按壓底盤2～3 min,確保造口底盤緊密粘貼,防止排泄物滲漏引起皮膚浸漬。

1.4.4 研究工具

根據課題組自行設計“泌尿造口病人造口底盤裁剪情況調查表”。調查表包括以下內容:①人口學資料。年齡、性別、診斷、造口時間、醫保類型、家庭人均收入、每個月造口有關花費情況等。②造口相關資料。術前是否接受造口定位、體質指數、是否合并慢病、是否接受放射性治療、側漏情況、潮濕相關性皮炎發生狀況(首次發生時間、隨訪期內發生的次數、持續時間)、造口袋更換頻率等。

1.4.5 質量控制

①對調查員和監督員進行統一培訓,明確問卷發放原則、注意事項并統一指導語;監督員熟練掌握造口袋的更換流程、健康宣教及監督技巧。②選擇同一款需要裁剪、攜帶方便、操作簡單的造口袋,隨訪期內監督員負責詢問和記錄病人的裁剪情況和側漏情況、皮膚狀態等。

1.4.6 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料情況

在研究過程中,有4例因身體原因、擔心自己不能配合等原因退出研究(A組2例、B組1例、C組1例),另有2例因中斷治療失訪(B組1例、C組1例)。隨后按納入、排除標準補錄6例,最終每組36例。其中,男85例(78.70%),年齡為(63.65±11.04)歲。3組在年齡、造口時間、體質指數、慢性疾病病史等一般資料的比較,差異無統計學意義,見表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 造口底盤裁剪范圍不同的病人PMASD、更換頻率、側漏情況比較

108例泌尿造口病人中,發生PMASD的病人24例,發生率為22.22%,其中A組13例(36.11%),B組5例(13.89%),C組6例(16.67%),3組比較差異有統計學意義(P=0.047);按照造口底盤邊緣泛白即換的原則,4 mm裁剪組的更換頻率集中分布于5～7 d,A組、C組的集中分布于3～5 d,差異有統計意義(P<0.001)。3組側漏情況比較,差異無統計意義(P=0.395),見表2。

表2 3組潮濕相關性皮膚損傷、更換頻率、側漏情況比較 單位:例(%)

2.3 造口底盤裁剪范圍不同的病人PMASD特征比較

3組PMASD病人中,入組后首次發生皮膚損傷時間、持續時長、隨訪期復發情況比較,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。兩兩比較結果顯示,A組發生PMASD較C組發生時間更早;A組發生PMASD的持續時間較C組持續時間更長;A組較B組、C組復發率更高,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表3 3組首次發生皮膚損傷時間、持續時長、隨訪期復發情況比較

表4 PMASD特征組間兩兩比較(P值)

3 討論

3.1 造口底盤裁剪范圍不同的PMASD發生率情況

造口底盤是泌尿造口病人必用的造口產品之一,根據病人造口情況和治療需求,造口邊緣間隙可以裁剪成不同大小。本研究結果顯示,A組、B組、C組PMASD發生率比較,差異有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較結果表明,A組PMASD發生率最高。李加敏等[10]對PMASD護理的最佳證據進行總結,進行制訂實踐方案,把發生泌尿造口PMASD發生率從32%降至12%,而在本研究中,2 mm裁剪A組PMASD發生率為36.11%,高于李加敏等[10]的研究,說明A組的PMASD發生率處于較高水平。目前泌尿造口病人PMASD情況相關問題備受關注,但是鮮有研究聚焦于底盤裁剪情況。本研究中,B組和C組的PMASD發生率13.89%、16.67%,與A組比較差異有統計學意義(P<0.05),分析其原因可能是造口底盤裁剪過小更易與皮膚形成凹槽,積聚液體,增加了底盤發泡的率。PMASD伴隨發紅、糜爛、出血、刺痛及瘙癢等癥狀,嚴重影響病人的生命質量,同時增加病人的經濟負擔[6]。因此,泌尿造口病人的造口底盤大小對應引起醫護人員重視,更換造口底盤前有必要針對病人造口大小開展評估,裁剪范圍可適當增加(4～6 mm),以減少發泡底盤與人體皮膚長時間接觸機會,以降低PMASD發生率。

3.2 造口底盤裁剪范圍不同的病人造口底盤更換頻率情況

造口底盤的使用時間往往根據底膠的特性和造口周圍皮膚的耐受性來決定。使用時間過長會使造口底盤浸漬寬度變寬,是底盤側漏、PMASD、逆行感染的風險[11-12];時間過短則會造成醫療資源浪費,同時加大病人的經濟負擔。本研究中,A組與C組造口底盤更換時間集中分布于3～5 d,B組更換時間則集中分布于5～7 d,差異具有統計學意義(P<0.05)。A組使用時間較短的原因可能是更易于皮膚構成凹槽,C組則可能與底盤面積縮小有關。底盤側漏病人更易因擔心排泄物滲漏而不敢變換睡姿導致睡眠中斷、入睡困難、頻繁覺醒等睡眠問題[13],底盤測漏會限制造口病人的日常社會活動,不利于病人回歸社會[14]。5～7 d的更換頻率與林根芳[15]的研究建議的Brick膀胱術后病人的使用頻率控制在6 d內,輸尿管皮膚造口術后病人的使用頻率控制在5 d內的觀點一致。因此,泌尿造口病人造口底盤裁剪的實踐過程中,從更換頻率的角度分析,可以將造口底盤裁剪至4～6 mm,以達到造口底盤的最大使用效益。

3.3 造口底盤裁剪范圍不同的病人PMASD特征

PMASD是泌尿造口病人的常見并發癥,表現為發紅、糜爛、出血、刺痛及瘙癢等癥狀。研究表明PMASD是多種因素導致的,包括體質指數、造口術前定位、術后早期預防與隨訪、合并糖尿病、年齡、側漏狀況等[16-17]。Cressey等[7]認為造口產品是PMASD常見的且容易被忽視的潛在危險因素。但是關于不同造口底盤裁剪大小的PMASD特征的相關報道較少,本研究結果顯示,造口底盤裁剪范圍不同的病人PMASD特征差異有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較后發現,當底盤裁剪大小由2 mm增加至4 mm時,PMASD首發時間、持續時間的差異無統計學意義(P>0.05),但此時兩組的PMASD復發率差異有統計學意義(P<0.05);當底盤裁剪大小由2 mm增加至6 mm時,兩組首次發生PMASD時間更早、單次PMASD持續時間更長、隨訪期復發更頻繁,差異有統計學意義(P<0.05)。分析其原因可能是:第一,泌尿造口排泄物跟腸造口的排泄物成分本質不同,裁剪范圍適當增大(4～6 mm)不會增加排泄物灼傷皮膚的風險;第二,裁剪范圍適當增大(4～6 mm)能有效減少底盤與皮膚形成小凹槽的概率,讓造口底盤與皮膚貼合得更緊密,從而減少了患處浸漬的時間。因此,從3組PMASD表現的不同特征分析,裁剪范圍適當增大(4～6 mm)有利于縮短PMASD的病程、降低PMASD的復發率。

4 小結

造口底盤不同裁剪大小的泌尿造口病人PMASD發生率及發生特征有明顯差異。本研究顯示,造口底盤裁剪范圍適當增大(4～6 mm)可有效降低PMASD發生率、復發率,讓PMASD首發時間更晚,持續時間更短。在泌尿造口病人造口底盤裁剪過程中,建議將造口底盤裁剪至4～6 mm。本研究存在一定的局限性:原因分析缺乏客觀實驗室指標;樣本量較小;在干預結束后未進行后續隨訪。后期可擴大樣本量,延長隨訪時間,進一步驗證泌尿造口底盤最佳裁剪范圍。