腕踝針聯合間歇經口管飼法營養支持干預對腦卒中吞咽障礙病人的影響

繆月卿,俞苗苗,丁 霞,馮琳茜

如東縣中醫院,江蘇 226400

腦卒中是神經內科十分常見的一種腦血管疾病,多見于中老年人,因腦部血管出現突然性的破裂或者嚴重堵塞,致使大腦細胞組織出現突發性的缺血或缺氧情況所致[1]。腦卒中大多發病急促,預后難度大,并發癥多,吞咽功能障礙即為其常見的一種并發癥,50%～67%的病人腦卒中發生后出現吞咽功能障礙癥狀,易引起營養不良,不僅增加了治療及干預難度,而且病情轉歸難度也隨之增加,因此需加強對腦卒中后吞咽障礙病人的專業干預,通過增強吞咽功能,改善營養狀態,提升抵抗力,促進預后水平提升[2-3]。現階段,臨床關于腦卒中后吞咽障礙病人的營養干預措施以持續經鼻管飼滴注營養干預方案為主,盡管可一定程度改善病人營養狀況,但易出現腹脹、腹瀉等并發癥,效果有限[4]。間歇經口管飼法營養支持干預具有安全性高的優勢,可降低鼻飼管留置所致并發癥,滿足病人營養需求,改善吞咽功能,但單一干預的效果有待提升[5]。隨著中醫研究不斷深入,中醫干預方案逐漸應用于臨床,腕踝針即為其中一種,該方案無副作用、應用范圍廣、取穴簡單且安全性高,具有反射調節作用,通過對神經功能的興奮性進行調節與抑制,促進神經功能處于平衡狀態,有助于吞咽反射弧重建或修復,再配合間歇經口管飼法營養支持干預,可緩解機體感覺障礙程度,并且促進營養狀況改善[6]。近年來,本院將腕踝針聯合間歇經口管飼法營養支持干預應用于腦卒中后吞咽障礙病人中,為分析該方案對病人吞咽功能的影響,本研究收集2020年2月—2022年2月如東縣中醫院針灸康復科收治的60例腦卒中后吞咽障礙病人展開研究,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年2月—2022年2月如東縣中醫院針灸康復科收治的60例腦卒中后吞咽障礙病人,依據入院順序予以依次編號,采取隨機數字表法進行分組,分為兩組，每組30例。納入標準:①癥狀與《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》中的“腦卒中”及《吞咽障礙評估與治療》中的“吞咽障礙”相關標準[7-8]相符;②年齡60～80歲;③首次出現腦卒中,且病程≤28 d;④洼田飲水試驗分級≥3級;⑤病情處于穩定狀態,簡易精神狀態評價量表評分>17分,生命體征平穩;⑥既往意識狀態、溝通能力等正常。排除標準:①合并血液系統疾病或凝血功能障礙;②合并食管畸形或者鼻咽腔畸形;③精神障礙;④合并惡性腫瘤;⑤既往嚴重性營養不良;⑥合并嚴重臟器功能性疾病;⑦其他因素所致吞咽障礙。研究已獲本院醫學倫理學會的批準[倫理批準號：〔2021〕院倫審醫學第(22)號],兩組性別、年齡、病變方位及疾病類型等資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。所有病人均知曉研究內容,且已簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

入組后,給予所有病人常規對癥治療,并指導進行飲食功能康復訓練。在此基礎上,對照組予以持續經鼻管飼滴注營養干預:病人取半臥體位,對病人鼻腔進行清潔,同時對胃管前半段16 cm范圍進行潤滑,經鼻腔將胃管緩慢置入鼻咽部,囑咐病人作吞咽動作,促進胃管進入,將深度控制在45 cm左右。予以持續滴注鼻飼,根據病人身體狀況與營養需求,通過腸內營養泵予以緩慢滴注營養液,(12～24) h/d。同時,對胃管置入情況進行密切監測,予以妥善固定及定期更換與維護,指導展開基礎性吞咽訓練,對病人康復情況作詳細記錄。

觀察組予以腕踝針聯合間歇經口管飼法營養支持干預:①腕踝針干預。定位腕橫紋上側二橫指約環腕一圈處,記作上1～6;定位內外踝上側三橫指約環踝一圈處,記作下1～6。選擇恥骨緣及尺側腕屈肌腱的凹陷部位作上1,掌上肌腱及橈側腕屈肌腱之間作上2,跟腱內緣處作下1,脛骨內緣處作下2。對針刺點進行常規消毒,與皮膚30°將0.25 mm×25 mm針灸針刺入,從遠心端穿過皮層進入至近心端,皮下淺表進針長度控制為1寸,避免刺傷血管,并以膠布妥善固定針柄,每天針刺1次,每次留針4～6 h,周日停針,連續干預4周。②間歇經口管飼法營養支持干預。加強護患溝通,了解病人的耐受情況與心理狀況,詳細介紹插管目的、具體操作方法與配合事項,對佩戴義齒者,提前將義齒摘除。取半坐、坐立體位,對于無法坐立者,抬升床頭高度>45°,輕抬病人下巴,以飲用水將胃管前側15～20 cm處浸濕,沿吞咽障礙側緩慢置入胃管,鼓勵病人作吞咽動作,促進胃管順利進入,進入25～30 cm后止。若病人未出現咳嗽癥狀,且胃管遠端放入水中后未出現氣泡,表明成功插管;若病人有呼吸困難及咳嗽等情況出現,需及時拔除胃管,待病人的呼吸恢復至平穩狀態后,再次進行插管操作。明確置管成功后,將38～40 ℃的無渣流食緩慢注入至胃管中,每次200～500 mL,進食結束后將胃管取出。拔管前,囑咐病人深呼吸,呼氣快結束階段立即將胃管拔除,并指導病人靜坐30 min。以溫水洗凈胃管,干燥處理,以作備用,并予以定期更換,每周1次。

1.3 觀察指標

干預前后(入院后、出院前)評估如下指標。①干預效果。干預后,依據《臨床疾病診斷與療效判斷標準》擬定標準,對兩組病人的干預效果進行評估。干預后,吞咽功能障礙癥狀顯著改善,洼田飲水試驗結果分級升高2級,即顯效;吞咽功能障礙癥狀有所緩解,洼田飲水試驗的分級升高1級,即有效;吞咽功能障礙癥狀無變化,洼田飲水試驗的分級并未提升,甚至降低,即無效[9]。②吞咽功能。通過洼田飲水試驗對病人吞咽功能水平展開評定。指導病人取坐立體位,予以飲用溫水30 mL,詳細記錄其飲水時間與嗆咳的出現狀況,再予以分級。無嗆咳情況出現,5 s內可一次性順利將水咽完即1級;無嗆咳情況出現,可一次性順利將水咽完,但時間>5 s,或者需2次才可將水咽完,即2級;可一次性順利將水咽完,但有嗆咳情況發生,即3級;≥2次將水咽完,且有嗆咳情況發生,即4級;完全無法吞咽,且嗆咳頻繁且嚴重,即5級[10]。③營養狀態。分別抽取5 mL空腹靜脈血樣,以3 000 r/min離心后10 min,取上清,通過酶聯免疫吸附試驗對血清總蛋白(TP)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)及白蛋白(ALB)水平進行測定。④生活質量。通過吞咽障礙特異性生存質量(SWAL-QOL)表評估生活質量,該量表包括癥狀頻率、心理健康、恐懼、心理負擔、睡眠、進食時間、疲勞、食欲、語言交流、食物選擇及社會交往11個維度,共44個條目,各條目以1～5分計,總分44～220分,分數與生活質量水平呈正相關[11]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 干預效果

干預后觀察組總有效率為93.33%,高于對照組的70.00%(P<0.05),見表2。

表2 兩組干預效果比較 單位:例(%)

2.2 吞咽功能

干預前兩組病人的吞咽功能情況比較,差異無統計學意義(P>0.05);干預后兩組病人的吞咽功能明顯提升,洼田飲水試驗分級改善,且進行組間比較,觀察組改善效果優于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組洼田飲水試驗比較 單位:例(%)

2.3 營養狀態

干預前兩組病人的營養狀態比較,差異無統計學意義(P>0.05);干預后兩組病人的營養狀況均得到有效改善,血清TP、PA、Hb及ALB水平均升高,且進行組間比較,觀察組高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組營養狀態比較

① 與本組干預前比較,P<0.05。

2.4 生活質量

干預前兩組病人的生活質量進行組間比較,差異無統計學意義(P>0.05);干預后兩組病人生活質量均得到有效提高,SWAL-QOL表評分升高,且進行組間比較,觀察組高于對照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組生活質量比較 單位:分

3 討論

近年來,國內腦卒中發生率逐年升高,呈現出年輕化趨勢,具有發病急促,且病死率與致殘率均高的特征,是影響國民健康的一種常見病癥[12]。研究表明,腦卒中并發癥較多,37%～78%的病人發病后存在吞咽功能障礙情況,導致病情加重,影響疾病預后[13]。腦卒中后吞咽障礙病人的營養攝取難度增加,營養狀況受損,易引起營養不良、脫水及電解質紊亂等癥狀,因此需加強營養干預。臨床多以持續經鼻管飼滴注法對腦卒中后吞咽障礙病人進行營養干預,但部分病人病情嚴重,難以耐受持續經鼻管飼滴注,且存在并發癥風險,應用效果存有爭議。

腕踝針基于電刺激療法發展而來,強調根據病人病情狀況于腕踝部選擇進針點,循肢體縱軸以亳針沿真皮下刺入,可緩解腦卒中病人的偏身感覺障礙程度,促進肢體運動功能改善[14]。間歇經口管飼法即每次進食前,經口置入導管后,以注食器將藥物、水及糊狀食品經導管注入,結束后即可將導管拔除,具有安全性高的優勢,可有效預防肺部感染與誤吸[15]。本次將腕踝針聯合間歇經口管飼法營養支持干預應用于腦卒中后吞咽障礙病人中,結果發現觀察組的干預總有效率高于對照組,且觀察組的洼田飲水試驗結果也顯著優于對照組(P<0.05),提示腕踝針聯合間歇經口管飼法營養支持干預可提升腦卒中后吞咽障礙病人的干預效果,改善吞咽功能。腕踝針聯合間歇經口管飼法營養支持干預中,通過腕踝針干預,以亳針弱刺,可對神經功能產生抑制、興奮作用,使其維持平衡狀態,促進病人吞咽反射弧功能及時修復、重建,改善吞咽功能,再配合進行間歇經口管飼法營養支持干預,滿足病人生理節律要求,降低對鼻腔黏膜組織的壓迫程度,加之反復進行插管操作,還可對口腔、咽部的吞咽肌群組織產生刺激作用,促進病人吞咽肌群收縮功能恢復,使胃管朝口腔后部移動,達到吞咽肌群訓練目標,進一步增強干預效果,促進病人吞咽功能改善。

本研究中,觀察組干預后的血清TP、PA、Hb及ALB水平均高于對照組,同時SWAL-QOL表評分也高于對照組(P<0.05),提示腕踝針聯合間歇經口管飼法營養支持干預還可改善腦卒中后吞咽障礙病人的營養狀態,促進其生活質量有效提高。腕踝針聯合間歇經口管飼法營養支持干預,腕踝針干預時,通過對皮部產生刺激作用,促進氣血運行,達到調理臟腑與疏經通絡等效果,再聯合進行間歇經口管飼法營養支持干預,通過進一步改善病人吞咽功能,使食管功能得到最大程度保留,對吞咽反射環路產生激發作用,并且規律性補充營養液與無渣流食,降低營養消耗,確保病人獲得充足的營養補給,增強抵抗力,有助于改善病人營養狀態,并從中獲益,促進病人病情轉歸改善,改善預后水平,逐漸恢復至正常生活狀態,從而提升生活質量。

4 小結

綜上所述,腕踝針聯合間歇經口管飼法營養支持干預在腦卒中后吞咽障礙病人中的應用效果顯著,不僅能改善吞咽功能與營養狀態,而且還能促進病人生活質量有效提高。本研究仍存在病例選擇性偏倚、指標主觀性強、未遠期隨訪觀察等不足之處,后期工作需進行多中心研究,以實現對腕踝針聯合間歇經口管飼法營養支持干預在腦卒中后吞咽障礙病人中的應用價值的客觀評價。