結直腸癌術后肺部感染危險因素的范圍綜述

李 微,彭麗華,張 玲,范 英,徐詩聰,譚崳月,李顯蓉

1.西南醫科大學,四川 646000;2.西南醫科大學附屬醫院

結直腸癌(colorectal cancer,CRC)是消化系統最為常見的惡性腫瘤之一,也是全球第三大最常見的癌癥,目前發病率居全球發病譜第三位和死因第二位[1]。中國是結直腸癌高發大國且發病年齡趨于年輕化[2],結直腸癌診治強調早期診斷和以手術為主的綜合治療模式。手術是結直腸癌最有效及首選的治療方式。然而,術后肺部感染(postoperative pulmonary infection,PPI)卻嚴重影響病人生活質量、增加醫療費用,甚至導致病人的死亡。因此,明確術后肺部感染的危險因素對病人術后的恢復和臨床提前預防、干預高危病人有重要意義。范圍綜述(scoping review)是目前較新的綜合研究證據的方法,側重于展示某一專業領域的研究進展,目的是為臨床特定研究主題提供廣度的信息和其不足之處。本研究使用 Arksey 和 O′Malley 框架[3]進行范圍綜述,對結直腸癌術后肺部感染危險因素相關的文獻進行歸納、總結、分析,以期增進國內研究者對術后肺部感染的深入了解,為臨床早期預防及護理術后肺部感染提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 明確研究問題

國內外結直腸癌術后肺部感染的危險因素有哪些？

1.2 文獻檢索策略

利用計算機系統檢索中英文核心數據庫，如中國知網(CNKI)、維普數據庫(VIP)、萬方數據庫(WanFang Database)、中國生物醫學文獻服務系統(SinoMed)、PubMed、Web of Science(WOS)、EMbase、the Cochrane Library,篩選與結直腸癌術后肺部感染危險因素發生相關的文獻。檢索時限為建庫至2022年3月1日,檢索語種限定為中文和英文,以主題詞和自由詞結合的方式檢索以上數據庫。中文檢索詞主要包括“結直腸癌/大腸癌/結直腸腫瘤”“肺部感染/術后肺部感染”“危險因素/因素”等;英文檢索詞包括：“colorectal neoplasms/colorectal cancer”“pulmonary infection/postoperative pulmonary infection/pneumonia”“risk factors/factor*”等。以PubMed數據庫為例,具體檢索策略如下。

#1 "colorectal neoplasms"[MeSH]

#2 pneumonia[MeSH Terms]AND postoperative period[MeSH Terms]

#3 risk factors[MeSH Terms]

#4 ((((((((colorectal cancer[Title/Abstract]) OR(rectal cancer[Title/Abstract])) OR (colon cancer[Title/Abstract])) OR(colorectal tumor[Title/Abstract])) OR (colon tumor[Title/Abstract])) OR(rectal tumor[Title/Abstract])) OR (colorectal neoplasms[Title/Abstract])) OR(rectal neoplasms[Title/Abstract])) OR (colon neoplasms[Title/Abstract])

#5 "postoperative pulmonary complications"[Title/Abstract] OR "Complication"[Title/Abstract] OR "postoperative pulmonary infection"[Title/Abstract] OR "pulmonary complications"[Title/Abstract] OR "pneumonia"[Title/Abstract] OR "postoperative pneumonia"[Title/Abstract] OR "pulmonary infection"[Title/Abstract]

#6 ((risk factors[Title/Abstract]) OR (influencing factor[Title/Abstract])) OR (("risk factors"[MeSH]) OR ((risk factors) OR(influencing factor)))

#7 (#4) OR (#1)

#8 (#5) OR (#2)

#9 ((#6) AND (#7)) AND (#8)

1.3 文獻納入與排除標準

1.3.1 納入標準

①研究對象:病理檢查明確診斷為結直腸癌且行結直腸癌(根治)手術的病人;②暴露因素:與術后肺部感染相關的影響因素;③研究設計:隨機對照試驗、觀察性研究(病例對照研究、隊列研究);④研究結果:結直腸癌術后肺部感染的危險因素。

1.3.2 排除標準

①非中文、英文文獻;②僅有摘要而無法獲取全文的文獻;③重復發表的文獻(僅保留1篇);④碩士及博士論文、會議論文、綜述、案例報道。

1.4 文獻篩選與資料提取

由2名研究者獨立進行文獻檢索和真實性評價,爭議處由研究者協商或請第三方共同討論決定。將檢索完成后的相關文獻導入EndNote軟件進行文獻管理。通過閱讀文獻標題、摘要等初步剔除無關文獻,再通過全文閱讀篩選重點文獻,排除不符合研究標準的文獻。

研究工具采用Excel,研究者提前設計資料提取表,通過仔細閱讀目標文獻內容,逐項評價。其中提取內容包括第一作者、國家、發表年份、研究設計、樣本量、術后肺部感染發生率、危險因素。

2 結果

2.1 文獻檢索及篩選結果

各大數據庫共檢索到2 638篇相關文獻[CNKI(n=404)、VIP(n=123)、WanFang Database(n=333)、SinoMed(n=103)、PubMed(n=1 118)、WOS(n=311)、EMbase(n=192)、the Cochrane Library(n=54)],其中中文文獻963篇,英文文獻1 675篇。導入EndNote軟件去除重復文獻后剩余2 110篇。初步閱讀文獻標題和摘要后,排除不符合納入標準的文獻2 082篇。對于剩余28篇文獻進行全文閱讀,排除9篇,最終納入19篇文獻:1篇為隨機對照試驗[4],1篇為隊列研究[5],17篇為病例對照研究[6-22]。文獻篩選具體流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征

納入的19篇文獻發表時間為2006年—2021年,涉及7 617例結直腸癌術后病人,術后肺部感染發生率為1.80%～44.90%。15篇文獻均采用回顧性研究,統計方法采用單因素分析、Logistic多因素回歸計算術后肺部感染的危險因素,以P<0.05為差異有統計學意義。3篇也為回顧性研究,但其中2篇未說明統計方法,1篇采用Cox回歸分析。1篇隨機對照試驗文獻通過隨機分組,探討試驗組和對照組術后肺部感染的危險因素及相應對策。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 結直腸癌根治術后肺部感染危險因素

根據表1結直腸癌根治術后肺部感染相關研究文獻匯總,將頻率≥3次的危險因素由高到低順序排列:手術時間、年齡、吸煙史、合并癥、手術方式、體質指數、術前白蛋白水平,見表2。

表2 相關研究文獻結果

3 討論

3.1 手術時間

11篇文獻研究結果顯示手術時間(P<0.05)是結直腸癌根治術后肺部感染的危險因素,其中8篇文獻[6,8,10-11,14,16-17,20]通過Logistic多因素分析明確手術時間為獨立危險因素(P<0.05)。5項研究單純認為手術時間[10,19]、手術時間延長[8,14,21]是術后肺部感染的發生原因,而其余6篇文獻則精確手術時間>3.5 h[6]、手術時間≥3 h[11,16-17]、手術時間≥2 h[20]、手術時間3～4 h[22]是術后肺部感染的預測因素。研究表明,年老者由于機體功能生理性退化、癌癥侵襲慢性消耗、免疫功能下降、術后臥床時間長、肺部運動失調,同時,手術時間延長使身體吸入較多麻醉藥物,呼吸系統功能在一定程度上受損,術后應激反應加自身免疫缺陷,肺部感染發生率增高。目前,手術時間延長是研究學者較為認可的危險因素,但各研究間展示的結果存在差異,表明預測結直腸癌根治術后肺部感染的手術時間臨界值還存在較大爭議。

3.2 年齡

11篇文獻分析了年齡對術后肺部感染的影響,結果表明年齡>75歲[6,9]、年齡>80歲[7,22]、高齡[5,8,14]、年齡[10,12]、年齡≥60歲[11]、年齡>65歲[16]為危險因素,其中7篇[7-11,14,16]確定為獨立危險因素,差異有統計學意義(P<0.05)。研究顯示,隨著年齡的增長,術后肺部感染的發生率顯著上升,但各研究間的分界點較大,主要是研究人群年齡標準不統一所致。綜上文獻,高齡引發術后肺部感染可能的原因是:老年人總體抵抗力下降,術后臥床時間較長,呼吸肌力量差,同時肺彈性、肺順應性下降,術后因傷口疼痛、活動受限等因素使病人不愿意、不主動、無能力排痰,痰液淤積,病菌侵襲力變強,肺部感染率增高。加之,高齡病人術前合并心腦血管等基礎疾病,心肺功能較差,肺活量減低、肺通氣及彌散功能減弱,術后更易發生肺部感染。

3.3 吸煙史

8項[4-5,8,10-11,14-15,22]研究結果表示,有吸煙史的病人比不吸煙的病人更易發生術后肺部感染。王世旭等[11]表明吸煙史>10年是術后并發肺部感染的獨立危險因素之一。研究表明,肺功能的受損程度與吸煙指數呈正相關,且長期吸煙對呼吸系統的損傷是慢性、不可逆的。吸煙早期僅是小氣道阻塞或痙攣,此時損傷可隨戒煙而逆轉。長期吸煙使肺泡、支氣管纖毛、黏膜受損,機體清除能力下降。而結直腸癌術后各級支氣管分泌物大大增加,致病菌定植率上升,纖毛運動受抑制導致氣道凈化減弱,肺毛細血管受香煙刺激發生強烈收縮,導致氣道阻力增加,肺順應性下降,術后病人易發生肺部感染。另外,吸煙易激發氣道高反應性,機體繼發COPD、肺不張等概率加大。

3.4 合并癥

研究顯示,病人合并慢性呼吸道疾病[8,10-11]、糖尿病[9]、肺部疾病[11]、COPD[14]及術前通氣功能障礙[9]或阻塞性肺通氣功能障礙[13]是術后肺部感染的危險因素,差異有統計學意義(P<0.05)。病人術前合并COPD、慢支炎、肺氣腫等基礎肺部疾病均有不同程度的通氣功能障礙,即COPD病人術前可能伴有潛在肺部感染基礎。以COPD[23]為例:COPD主要特點是持續性氣流受限,病理改變為氣道、肺泡的廣泛炎癥化,白三烯等炎癥因子使毛細血管通透性增加,進一步加重炎癥反應,氣道黏液高分泌,氣流受限;加上呼吸膜增厚,肺泡彌散面積減小,肺泡過度充氣導致氣體交換異常,機體出現缺氧及二氧化碳潴留,術后肺部感染機會增加且感染較重。

隨著人口老齡化,慢性疾病風險大大增加,如癌癥、糖尿病、COPD等發病率增加,而癌癥病人可能同時患有多種慢病,即共病[24]。CCI是利用評分方式系統化研究共病的一個工具。結直腸癌病人確診年齡集中在老年人群,合并癥在該群體常見,研究表示CCI指數高的病人短期和長期預后較非共病病人差[25]。例如,結直腸癌合并糖尿病病人因高血糖,機體常處于微炎癥和代謝紊亂狀態,病菌易繁殖生長、機體抗感染能力低,加上肺組織微血管病變,肺局部防御能力下降,術后肺部感染概率變大。

3.5 手術方式

研究文獻通過回顧性收集與術后肺部感染相關的影響因素,利用單因素、Logistic多因素回歸分析,統計結果一致認為開腹手術[4,6,8,10,13-14]是危險因素(P<0.05)。相比微創手術,開腹手術創傷大、恢復慢,術中全身麻醉狀態會抑制肺泡表面活性物質的釋放,術后病人常因腹部傷口疼痛,腹式呼吸減弱,膈肌運動受抑制,呼吸功能受影響,尤其是術后48 h內影響最為明顯。長時間平臥位膈肌上升及胃腸道手術常出現腹脹,一定程度上減少肺通氣量,加之病人咳嗽乏力、分泌物潴留,術后肺部感染發生率增加。目前,結直腸癌的治療方式為手術為主的綜合治療,腹腔鏡具有創傷小[26]、安全性高[27]、住院時間短[28]、治療效果與開腹手術媲美[29-30]等優勢,臨床應用價值較高。

3.6 體質指數

體質指數是衡量機體整體營養狀態相對快速、簡單的指標。3篇[8,10,14]報道結果顯示肥胖是術后肺部感染的危險因素,但2篇[16,22]報道認為體質指數≥25 kg/m2是獨立危險因素(P<0.05),另1篇[15]研究結果則體質指數≥24 kg/m2。肥胖[31]病人常因胸廓膈肌運動受限、胸廓順應性下降、肺容量減少、呼吸頻率加快、氣道阻力增加、輕度低氧血癥等,易發生阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS),這些病理生理改變加大了氣道管理的難度。綜上,腹部手術后肥胖病人耗氧大大增加,易導致通氣功能障礙,術后病人排痰能力弱,合并肺部感染概率增大。有研究證明，術后肺部感染發生率與體質指數水平呈正相關,體質指數≥25 kg/m2的病人術后肺部感染發生可能性變大,而病態肥胖病人發生術后肺部感染的可能性增加近2.4倍[32]。

3.7 術前白蛋白水平

2項[7,12]報道分析術前白蛋白水平≤30 g/L是術后肺部感染的危險因素,低蛋白血癥常提示病人營養不良。血清白蛋白常參與人體各種重要生理反應,包括維持膠體滲透壓、輸送營養物質、清除自由基、抗氧化等作用[33]。低蛋白血癥易發肺部感染的可能機制:結直腸癌病人受腫瘤慢性消耗、術前食欲不振、便血、腸道準備等,常常營養不良、免疫低下,加之術后機體處于高代謝應急狀態,免疫-內分泌-神經系統受到干擾,不利于機體組織愈合和能量合成,故低蛋白血癥病人易發生肺部感染。一項觀察性研究表明,血清白蛋白是術后恢復和住院時間的關鍵預測因素,低蛋白血癥病人術后恢復時間、住院時間較長[34]。

3.8 爭議性因素

表1中血清炎性指標異常、腫瘤分化程度、術中失血量、輸血、肌酐>80 μmol/L、VAS評分、ASA分級、術后COP水平、術后PCT、機械通氣等危險因素存在爭議。主要是各研究的研究對象年齡、樣本量、地域等不同,研究結果存在差異。

4 本研究的局限性及展望

局限性:①本研究納入的人群年齡未區分,可能造成年齡的偏倚;②主要以回顧性研究分析為主,資料收集可能不完整,且不同文獻中影響因素納入不一致,針對某一因素可合并文獻少,僅能做定性分析;③文獻分析結果的危險因素不完全相同,本研究僅分析重復頻率≥3次的危險因素,剩余因素并未做分析,可能造成偏倚或忽略。建議今后進一步開展多中心、大樣本、高質量的研究,探討、分析結直腸癌根治術后肺部感染的危險因素,為臨床提前預防術后肺部感染病人提供針對性治療和個性化護理方案。