重癥急性胰腺炎病人靜脈輸液管理的循證護理實踐

楊雪梅,吳光柳,劉 芳,劉慧梅,施灼芬,李美仙

昆明醫科大學第二附屬醫院,云南 650101

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是一種常見的急腹癥,其病情重而兇險,預后差,胰腺壞死、壞死感染的病死率分別為10%和30%[1]。靜脈輸液是SAP重要的治療途徑,主要用于抗休克、抗感染、液體復蘇等治療中,需要輸注的液體量大,種類繁多，治療周期長，部分液體對血管刺激性大。有研究指出,對這類病人進行輸液管理可能對降低死亡和主要發病風險具有重要意義[2]。靜脈輸液管理是指對輸液的總量、種類、順序、速度等進行調整和控制[3-4],是危重病人成功治療的基礎。但目前SAP病人靜脈輸液管理大多依據醫護人員的臨床經驗,缺乏高等級證據支持,管理效果未見明顯改善。基于此,本研究采用復旦大學Joanna Briggs Institute(JBI)循證護理中心的循證應用模式,將SAP病人靜脈輸液管理的最佳實踐證據應用于臨床,取得較滿意效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用整群抽樣的方法納入本病區25名護士,均為女性,年齡22～51(34.44±9.06)歲。采用便利抽樣法,選取在昆明市某三級甲等醫院肝膽胰外科住院符合納入標準的72例SAP病人為研究對象。納入標準:SAP的診斷符合《中國急性胰腺炎診治指南(2021)》診斷及分級標準[1]。排除標準：妊娠期病人;需要外科手術干預的膽源性胰腺炎病人;合并嚴重心、腦、肝、腎、呼吸系統疾病和嚴重凝血功能障礙者。證據應用前共納入病人36例,其中男22例,女14例,年齡(43.36±12.89)歲;病因:高脂性12例,膽源性11例,酒精性7例,其他6例;急性生理學及慢性健康狀況評分系統(APACHEⅡ)評分(18.22±2.51)分。證據應用后納入病人36例,男23例,女13例,年齡(46.50±13.64)歲;病因:高脂性11例,膽源性9例,酒精性10例,其他6例;APACHE Ⅱ(18.67±1.97)分。證據應用前后病人以上資料差異無統計學意義(P>0.05),此次研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 證據總結

1.2.1.1 檢索證據

使用“acute severe pancreatitis/SAP/serious acute pancreatitis/severe acute pancreatitis”“intravenous fluid therapy/intravenous fluids/intravenous therapy/transfusion management”等關鍵詞,檢索PubMed、the Cochrane Library、CINAHL、EMbase、OVID、National Guideline Clearinghouse、安大略注冊護士協會指南等英文數據庫以及靜脈治療相關的專業網站“Infusion Nursing Society”“Association for Vascular Access”。使用“靜脈輸液/靜脈治療/輸液管理”“重癥急性胰腺炎”等關鍵詞,檢索萬方數據庫、中國知網、維普數據庫、醫脈通、中國生物醫學文獻數據庫、復旦大學循證實踐中心網等中文數據庫。

1.2.1.2 評價證據

①納入文獻的基本情況。本研究納入文獻的標準:研究對象為成人SAP病人;涉及靜脈輸液管理,包括對輸液的總量、種類、順序、速度等的研究;結局指標包括臨床觀察指標[液體輸入總量、心率、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)]變化、靜脈輸液并發癥發生率;研究類型包括臨床實踐指南、證據總結、系統評價、專家共識等。排除標準:直接翻譯的文獻,簡略的文獻如只包括目錄、摘要,證據與參考文獻之間沒有明確的聯系,不能確定文獻的等級。共檢索到3篇指南[1,5-6]、1篇證據總結[7]和1篇專家共識[8]。②文獻質量評價。本研究中的3篇指南[1,5-6]使用指南評價工具臨床指南研究與評價系統Ⅱ(AGREEⅡ)量表由2人進行質量評價,推薦級別均為B級。中國胰腺炎診治指南(2021)[1]各領域標準化百分比≥60%的領域數為5個,≥30%的領域數為6個；GIFTASUP指南[5]各領域標準化百分比≥60%的領域數為4個,≥30%的領域數為5個；INS指南[6]各領域標準化百分比≥60%的領域數為5個,≥30%的領域數為6個。1篇證據總結[7]回溯內容,來自中國知網,由北京大學第一醫院制訂,相關證據基于1篇臨床決策、5篇證據總結、5篇指南和2篇專家共識,均是由護理領域權威機構編制,且根據循證流程和標準,符合本研究納入標準,予以納入。1篇專家共識[8]采用JBI專家意見的真實性評價工具由2人進行質量評價,6個條目的評價結果均為“是”。

1.2.1.3 整合證據

最終提取5條最佳實踐證據。①早期液體復蘇、改善微循環障礙。SAP發病后72 h內是液體復蘇的黃金時期;使用晶體液進行液體治療,乳酸林格液、生理鹽水等作為首選;膠體液(右旋糖酐葡萄糖液、羥乙基淀粉、血漿、人血白蛋白等)用于維持血流動力學穩定;開始時以晶膠比為2∶1擴充血容量,當血容量擴張達到要求后,以1∶3的晶膠比聯合利尿劑等將多余的液體排出體外。復蘇終點可參考早期目標導向治療的目標,包括尿量>0.5 mL/(kg·h)、平均動脈壓>65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、中心靜脈壓 8～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、中心靜脈血氧飽和度≥70%。②密切監測血流動力學,精準調控輸液速度。開始時，以 5～10 mL/(kg·h)的速度進行液體治療,密切監測血壓、心率、皮膚彈性、尿量、意識、中心靜脈壓等,警惕液體負荷過重導致的組織水腫及器官功能障礙。③合理選擇輸液途徑,安排輸液順序。a)早期液體復蘇。開通兩條血管通路,以2∶1的晶膠比輸注液體;經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC),中心靜脈置管(CVC)用于快速補液、連續性的輸注治療、胃腸外營養和滲透壓超過900 mOsm/L的液體藥物;白蛋白、全血、血漿等血液制品采用單獨靜脈通路輸注,不可與其他藥物混合輸注;血管活性藥物應從中心靜脈通路單獨輸注或選擇粗直外周靜脈,采用外周靜脈時加強觀察巡視,避免藥物外滲導致局部皮膚組織壞死。b)鎮痛藥物。明顯疼痛的SAP病人應在入院 24 h內接受鎮痛治療;可用阿片類藥物和非甾體抗炎藥,需要長期大劑量阿片類藥物治療的SAP病人,可使用硬膜外鎮痛;應全身給藥與局部給藥聯合,病人自控鎮痛與多模式鎮痛聯合。c)營養支持治療。在胃腸功能耐受的情況下,盡早開展經口或腸內營養;對于不能經口進食的SAP病人,腸內營養效果優于腸外營養;若采取胃腸外營養,特別是長期、全量補充的腸外營養,應選擇中心靜脈途徑輸注,輸注過程中觀察相關的代謝性并發癥,如高糖或高脂血癥,監測血糖變化。d)預防性抗菌藥物的使用。不推薦常規使用抗菌藥物預防胰腺炎或胰周感染;對于可疑或確診的胰腺(胰周)或胰外感染,經驗性使用抗菌藥物,并盡快進行體液培養,根據細菌培養和藥物敏感性試驗結果調整抗菌藥物;可采用外周或中心靜脈輸注,須單獨輸注。e)其他藥物。應用蛋白酶抑制劑及胰酶抑制劑如生長抑素及其類似物在SAP中的治療價值尚缺乏高質量的臨床證據;若是使用,應從中心靜脈使用微量輸液泵持續、精確、均勻泵入,并根據病情需要隨時調整藥物濃度及速度。④規范靜脈導管維護,預防導管相關并發癥。靜脈通路選用無針輸液接頭,減少針刺傷;正確沖封管:外周靜脈導管用生理鹽水封管,中心靜脈導管(PICC、CVC)用0～10 U/mL的肝素溶液封管,選擇10 mL注射器,使用脈沖式沖管;每日評估和觀察穿刺點與敷貼,透明敷貼至少7 d更換1次,穿刺部位滲血、滲液及敷貼卷邊、松動、潮濕、污染時及時更換。臨床治療結束或靜脈導管出現并發生時拔除導管。⑤多種形式健康教育,提高病人依從性。采用口頭解釋、示教和回復、書面說明、視頻等方式,根據病人年齡、病情、文化程度、經濟水平等給予持續的個性化健康教育。

1.2.2 證據應用

本項目采用復旦大學JBI循證護理中心的循證應用模式,在某三級甲等醫院肝膽胰外科進行證據應用,共分3個階段:證據應用前基線審查、實踐改革、證據應用后效果評估。

1.2.2.1 基線審查

①建立審查小組。本項目審查小組包括8名成員,組長由本科室護士長也是本院靜療專科組副組長擔任,負責組員培訓和項目的總體設計規劃;1名護理部主任負責部門協調;2名醫師負責開醫囑和進行治療相關工作;2名靜療專科護士負責流程決策和輸液醫囑的核查;2名研究生負責數據收集和分析;1名JBI循證護理專家全程指導。②確立審查指標及審查方法。于2020年1月—10月進行基線審查。項目組成員根據FAME原則,從4個維度對最佳綜合證據的可行性、適宜性、臨床意義和有效性進行評估,結合臨床證據轉化情景和本院實際情況,構建12項審查指標、審查對象和審查方法,詳見表1。其中,采用由項目組根據審查指標制定的《SAP病人靜脈輸液管理知識問卷》進行問卷測試,共20個題目,每題5分,共100分。采用《SAP病人靜脈輸液管理審查表》現場審查臨床護士對審查指標的完成情況,審查時對被觀察者設盲以避免霍桑效應。采用《SAP病人靜脈輸液管理監測單》對病人靜脈輸液并發癥發生率進行記錄。

表1 SAP病人靜脈輸液管理循證護理實踐的審查指標及審查方法

1.2.2.2 循證實踐

于2020年11月—2021年2月根據JBI臨床證據實踐應用系統將證據融入臨床實踐,主要包括:根據基線評審結果了解SAP病人靜脈輸液管理的實施情況,找出現狀與評審標準的差異;分析現狀與標準差距的原因和障礙;尋找可用的、有效的資源來克服障礙,并制定解決障礙的策略;將證據融入臨床實踐,制定管理規范,促進行為改變。本項目實踐過程中面臨的主要障礙是護士對SAP病人靜脈輸液管理知識欠缺。采用《SAP病人靜脈輸液管理知識問卷》在證據應用前對臨床護士進行測試,得分僅為(64.6±10.89)分,可以看出護士對SAP病人靜脈輸液管理知識欠缺。同時,在現場查看后與護士訪談中,發現護士對SAP病人早期液體復蘇的相關知識欠缺,將此類病人的輸液等同于普通病人,未能準確地根據液體性質選用合適的輸液途徑,此外,護士對病人的靜脈輸液工具維護的健康教育不夠。具體解決措施:由本科室主治醫師培訓SAP病人早期液體復蘇的相關知識,由本院藥劑師培訓SAP所用藥物的藥理知識,由靜脈專科護士培訓靜脈輸液途徑的合理選擇。培訓均采用線上結合線下的形式,培訓完進行考核,考核成績與績效掛鉤。同時,由項目組成員針對最佳實踐證據逐條解釋,直至護士理解并能應用。

1.3 效果評價

2021年3月—12月,展開證據應用后審查,方法同基線審查,對象為本病區基線調查時納入的25名護士,病人為本病區以基線調查同樣的納入標準和排除標準納入的36例病人。評價指標:①比較證據應用前后12條審查指標的達標情況;②比較證據應用前后病人靜脈輸液并發癥發生率，包括靜脈炎、液體外滲、堵管、導管脫出、靜脈血栓,并發癥的判斷根據2016年美國靜脈輸液學會(INS)發布的《輸液治療實踐標準》[9]；③比較護士對SAP病人靜脈輸液管理知識得分情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 證據應用前后審查指標達標情況(見圖1)

圖1 審查指標達標情況

2.2 靜脈輸液并發癥比較

證據應用前病人靜脈輸液并發癥發生率為50.0%,證據應用后為13.9%,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 證據應用前后靜脈輸液并發癥比較 單位:例(%)

2.3 護士對SAP病人靜脈輸液管理知識掌握情況

證據應用前問卷得分為(64.6±10.89)分,證據應用后問卷得分為(95.8±3.73)分,差異有統計學意義(t=-13.552,P<0.001)。

3 討論

SAP是指伴有持續的器官功能衰竭48 h以上的胰腺炎,占急性胰腺炎(AP)的 10%～20%,病死率高達 30%～50%[10]。早期靜脈液體復蘇是SAP治療的基石,是糾正SAP急性循環衰竭(ACF),降低相關并發癥和死亡率的重要措施。但不合理的補液可導致大量液體積聚在第三間隙,導致腹腔內高壓、肺水腫、器官功能障礙或衰竭[11-12]。因此,合理的液體管理尤為重要。本項目實施SAP病人靜脈輸液管理循證實踐,結果顯示證據應用后,SAP病人早期液體復蘇的指標(指標1～4)均完成較好,護士能明確早期液體復蘇種類、順序、速度和目標,并通過密切監測血壓、心率、皮膚彈性、尿量、意識、中心靜脈壓等調控輸液速度。液體復蘇是SAP最初12～24 h的主要治療手段[13]。SAP液體復蘇管理就是把握復蘇液體的種類、輸液的速度與量、復蘇的階段性以及復蘇終點等,做到精準的液體復蘇。這一過程的實施除了需要醫生的判斷和治療,更需要臨床護士全程跟蹤實施,并對病人的病情和血流動力學進行密切觀察和監測。

SAP病人除了需要輸注大量液體,還需輸注營養物質、抗生素、生長抑素、蛋白酶抑制劑(烏司他丁、甲磺酸加貝脂)等,療程長,種類多,且部分藥物刺激性強,對外周血管損傷的風險大。因此,需要根據藥物的種類和性質合理選擇輸液途徑,在保證治療的同時減少輸液并發癥。本研究通過循證實踐,嚴格按照指南和證據,掌握每種輸液工具的適應證,合理選擇輸液工具,包括中心靜脈置管(PICC、CVC)用于連續性的輸注治療、胃腸外營養和滲透壓超過900 mOsm/L的液體藥物,白蛋白、全血、血漿等血液制品及抗生素需采用單獨靜脈通路輸注,不與其他藥物混合輸注;蛋白酶抑制劑及胰酶抑制劑從中心靜脈使用微量輸液泵持續、精確、均勻泵入,采用外周靜脈時加強觀察巡視,避免藥物外滲導致局部皮膚組織壞死。同時,規范臨床靜脈導管維護,采用多種形式對病人和家屬進行健康教育,提高病人依從性。研究結果顯示,證據應用后,SAP病人靜脈輸液通路選擇的指標(指標5～指標9)完成率均在97%以上,靜脈輸液通路維護指標(指標10～指標12)完成率在96%以上。同時,結果顯示,證據應用后病人靜脈輸液并發癥的發生率為13.9%,遠遠低于證據應用前的50.0%,差異有統計學意義(P<0.05),與相關研究[14-15]一致。本研究中,證據應用后有2例靜脈炎,2例液體外滲,均是由于病人在進行翻身和肢體活動時,外周留置針脫出血管使穿刺點緩慢溢液而導致外滲與炎癥的發生。1例病人發生堵管,是由于病人睡眠時壓迫輸液管路,引起靜脈留置針血液回流,而護士未能及時沖封管而導致。提示護理人員在導管維護的同時還需加強健康教育,通過多種途徑(如示教、口頭解釋、視頻等)傳播和提供靜脈導管的健康教育知識[16-17],并對病人及家屬進行階段性健康教育效果的評估[18]。

同時,應用循證實踐方案后,護士SAP靜脈輸液管理知識水平顯著高于證據應用前,差異有統計學意義(t=-13.552,P<0.001)。證據應用前,SAP輸液管理的相關知識均是護理人員主觀判斷或根據臨床經驗獲得,個別人員甚至不知曉SAP早期液體復蘇的相關知識。因此,對臨床護士進行規范化、系統性培訓,提高其對SAP靜脈輸液管理相關知識認知水平在循證實踐方案實施中顯得尤為重要。本項目從醫療、藥理、靜脈治療3個方面對臨床護士進行培訓,全方位施教,利于護士深入理解,增強培訓效果。

4 小結

通過對SAP病人的輸液管理實施循證護理實踐,可提高護士對審查指標的執行率,降低靜脈輸液相關并發癥發生率,提高護士相關知識水平。此循證方案對SAP病人的靜脈輸液管理具有一定指導意義。然而,本研究樣本量較小,且采用研究組自制問卷評價護士知識水平,未進行信效度檢測,可能會導致信息偏倚,因此，證據的外部推廣性還有待進一步驗證。