前列腺癌根治術后病人留置尿管出院計劃證據總結

徐 博,蓋瓊艷,徐秋寧,盧 山,傅巧美,李 萍,邢星敏,陳 璐

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院,江蘇 210008

前列腺癌(prostate cancer)多為起源于前列腺腺體的一類惡性腫瘤,好發于50歲以上男性,易引起排尿困難、血尿或局部疼痛[1]。在我國,前列腺癌發病率和死亡率逐漸上升,是繼肺癌之后第二大男性癌癥相關性死因[2]。機器人輔助下的腹腔鏡前列腺癌根治術是目前治療早期局限性前列腺癌的首選方法,但由于括約肌損傷、膀胱功能障礙、膀胱出口或尿道梗阻、逼尿肌不穩定等因素,術后病人存在膀胱痙攣、排尿困難、尿失禁等諸多復雜的護理問題,其發生率為6.8%～32.1%[3]。因此,為了保持尿道膀胱吻合術的完整性和降低尿道瘺形成的風險,術后需要強制性留置尿管。許多病人會對術后留置尿管感到不適,膀胱尿管相關疼痛的發生率在第1天遠遠超過50%[4],且病人自訴的導管問題發生率高達6.8%～32.1%[5]。這不僅影響術后康復進程,還會對病人的身心健康、自我效能以及總體生活質量造成負面影響,故讓病人掌握前列腺癌根治術后留置尿管的知識和技能非常重要。出院計劃(discharge planning)又稱出院準備服務,是由醫護人員與病人及其照護者共同參與的一種集中性、協調性、整合性的照護過程,其以病人為中心,以病人需求為導向,強調從入院時就對病人進行風險篩查和需求評估。根據病人病情變化多次評估和調整計劃內容,并幫助有繼續康復護理需求的出院病人銜接不同服務,達到連續性醫療服務的目的[6]。該服務模式已在肝硬化[7]、乳腺癌[8]、直腸癌[9]、腦卒中[10]等領域廣泛應用,尚無報道用于前列腺癌根治術病人,對于此類病人出院后的延續性護理中,缺乏基于循證實踐的前列腺癌切除術病人術后留置尿管出院計劃的指南及最佳實踐手冊。本研究通過系統的文獻檢索,并運用循證方法進行總結,為前列腺癌切除術病人術后留置尿管出院計劃的管理措施提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

按照證據資源金字塔模型進行系統化檢索,包括BMJ最佳臨床實踐、Up To Date臨床決策系統、加拿大安大略省注冊護士協會網(RNAO)、英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)、蘇格蘭院際間指南網(SIGN)、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健數據庫、the Cochrane Library等循證資源數據庫,PubMed、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網等綜合數據庫以及美國泌尿外科學會(AUA)、歐洲泌尿外科學會(EAU)、加拿大泌尿外科學會(CUA)及醫脈通等網站。納入證據類型為證據總結、臨床決策、臨床實踐指南、專家共識及系統評價。中文檢索詞包括留置尿管、尿管、導尿、導尿管、前列腺癌、前列腺腫瘤、出院計劃、出院準備、延續護理。英文檢索詞包括urinary catheters、catheter、foley catheter、indwelling urinary catheter、urinary tract、urinary catheterization、prostate cancer、prostate neoplasm、discharge、outpatient、continuous care。檢索時限為建庫至2021年5月31日。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準:研究對象為攜帶尿管出院病人;公開發表的循證指南、專家共識、最佳實踐、推薦實踐、證據總結、系統評價;干預措施包括尿管有效固定方法、尿路感染預防方法、尿管自我護理方法;文種為中、英文;若有更新,則納入指南的最新版本。排除標準:直接翻譯、重復收錄的指南，無法獲得全文的文獻。

1.3 文獻質量評價標準

在證據的“金字塔”模型中,臨床決策、證據總結是證據分級系統中的高級別證據類型,目前尚無公認的質量評價工具,但Up To Date臨床決策系統是當前國際公認的權威證據生成機構,其撰寫的證據是基于嚴格的循證編輯流程,具備國際認可的高質量,因此將來自Up To Date臨床決策系統的證據確定為高質量證據納入;而其他來源的此類證據通過對追溯參考文獻的質量來判斷證據質量的高低。指南的評價采用英國《臨床指南研究與評價系統Ⅱ》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)進行質量評價。指南的質量評價由課題組4名成員分別獨立完成。采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2016)的評價標準對專家共識進行質量評價。專家共識的質量評價由課題組2名成員分別獨立完成。

1.4 證據提取和匯總

通過內容分析法、單項和綜合的證據總結工具對最終納入文獻進行內容提取及整合。最終對歸納、匯總的前列腺癌根治術后留置尿管出院計劃的最佳證據,按照研究設計類型的不同,將證據由高到低劃分為1～5級,同時根據證據的嚴謹性及可靠性將推薦級別分為A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)[11]。

2 結果

2.1 檢索結果

共檢索到698篇文獻,導入EndNote文獻管理軟件去重后剩余404篇文獻。閱讀文獻題目和摘要后去除不符合的文獻367篇。對剩余的37篇文獻閱讀全文后,刪除研究對象不符、研究內容不符、研究質量不佳以及研究類型不符的文獻28篇,最終納入9篇文獻。納入的9篇文獻包括臨床決策1篇,臨床指南3篇,專家共識3篇,證據總結2篇。納入文獻一般情況見表1。

表1 納入文獻的一般資料

(續表)

2.2 文獻質量的評價結果

2.2.1 臨床決策、證據總結的質量評價結果

本研究納入的1篇臨床決策來源于Up To Date臨床決策系統,為國際公認的權威證據生成機構,保留其原有的證據等級及推薦級別。2篇證據總結來源于SinoMed及中國知網,追溯原始文獻評價證據質量，推薦級別分別為A級、B級。

2.2.2 指南質量的評價結果

本研究共納入3篇指南[13-15],其中1篇[14]指南6個維度最后得分百分比均≥60%,推薦等級為A級,其余2篇指南[13,15]推薦等級為B級,各領域標準化百分比及推薦等級見表2。

表2 指南的質量評價

2.2.3 專家共識質量的評價結果

本研究共納入3篇專家共識[18-20],其中1篇[18]專家共識6個條目評價的結果均為“是”,其余2篇專家共識[19-20]除條目6評價結果為“否”外,其余均為“是”,具體評價結果詳見表3。

表3 專家共識的質量評價

2.3 最佳證據總結(見表4)

表4 最佳證據總結

(續表)

3 討論

3.1 前列腺癌根治術后留置尿管出院計劃證據總結的必要性

前列腺癌根治術后留置尿管出院計劃的實施能夠降低前列腺癌根治術后病人出院后留置尿管并發癥發生率,提高病人留置尿管護理知識技能掌握率。出院計劃作為整體護理的一部分和住院護理的延伸,可以幫助前列腺癌根治術留置尿管出院病人得到持續的衛生保健,預防二次傷害,促進其康復;出院前護士、病人、家屬共同合作,使病人出院后亦能獲得連續性照顧,進而提高病人及家屬對護理工作的滿意度[21]。因此,本研究系統檢索了國內外文獻,根據2014版JBI證據預分級及證據推薦級別系統,依據研究設計類型的不同,將證據等級劃分為Level 1～5,并根據研究設計的嚴謹性與可靠性,將證據推薦級別劃分為A級推薦與B級推薦,最終從納入9篇文獻中總結出14項最佳推薦意見。分別從前列腺癌根治術后留置尿管出院計劃評估、出院前干預及出院后隨訪方面進行匯總,因此證據具有較高的科學性,為臨床護理實踐提供參考。

3.2 前列腺癌根治術后留置尿管出院計劃最佳證據總結的實用性

第1條～第3條證據強調前列腺癌術后留置尿管出院計劃的原則,強調前列腺癌根治術后留置尿管出院計劃應有時效性,應在病人入院后盡早開始,需要多學科團隊合作,共同制定住院期間及出院后照護計劃。前列腺癌根治術后,病人攜帶尿管出院,術后常規需留置尿管2周。劉娜[22]研究指出前列腺癌術后病人出院時依然有很高的服務需求，如留置尿管期間康復信息、持續治療的建議、用藥指導、心理與社會支持等。3項高質量循證醫學證據納入共計30篇隨機對照研究(11 964例老年慢病病人)提示,應用出院計劃在縮短住院時間、降低再次入院率、病人滿意度等方面明顯優于對照組[23]。因此,出院前制定個性化的出院計劃,能使病人在最少的環境限制下,發揮最大的獨立功能。有研究指出在病人入院48 h內開展出院計劃,以盡早發現危險個案,并制定和實施計劃[24]。因此,需要盡早開始確定評估時間、以護士為主導的人員參與其中、選擇合適的評估工具。根據病人出院時的需求,整合醫生、護士、藥劑師、營養師、康復治療師等多學科團隊成員的意見,并讓病人及照顧者積極參與。因此,對前列腺癌根治術后留置尿管出院的病人,以護士為主導的多學科團隊成員,針對病人的不同情況提供有效的針對性護理,出院前盡早制訂詳細的護理計劃,讓病人放心出院[25]。第4條～第6條證據強調前列腺癌術后留置尿管出院病人要進行全面的評估,術后早期評估病人出院前的生理、心理及社會需求、家庭支持情況、照顧者的動機、年齡及技巧、出院前留置尿管的時間、病人留置尿管自我管理能力及知識掌握等。第7條～第11條證據為前列腺癌術后病人出院前制定個性化的干預內容提供了理論依據及指導,出院前病人/照顧者能獲得留置尿管的護理知識、疾病相關知識、照護技巧、心理社會支持、居家環境建議,為其制定個性化的干預內容。第10條證據強調出院前為前列腺癌手術病人提供規范化的信息表單，內容包括出院前未解決的問題、持續存在的問題、回家注意事項、主要照顧者需提供的幫助、藥物治療方案等。第12條～第14條證據強調前列腺癌術后留置尿管出院計劃環節中隨訪的重要性。隨訪內容包括病人留置尿管出院相關并發癥的發生、病人及照顧者出院后相關知識掌握、病人術后健康狀況恢復、病人出院用藥情況、出院后復診的安排等。

4 小結

本研究總結了前列腺癌根治術后留置尿管出院計劃的最佳證據,建議臨床護理人員在具體應用證據時,遵循最佳證據并規范應用證據,最終降低病人術后留置尿管并發癥發生率,提高病人留置尿管護理知識技能掌握率。本研究大部分證據來自國內外的循證資源,對于直接轉化到臨床具有較好的一致性。