中藥穴位貼敷聯合西藥治療女性盆腔炎效果的Meta分析

胡榮湫,田 甜,胡柯琴,王益平*

1.西南醫科大學,四川 646000;2.西南醫科大學附屬中醫醫院

盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease,PID)指由子宮內膜炎、輸卵管炎、卵巢炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎等組成的一系列上生殖道炎癥的總稱[1]。盆腔炎性疾病通常是由陰道或子宮頸上升的感染引起的,伴有慢性腹痛、盆腔疼痛、性交痛或直腸不適、陰道分泌物增多等癥狀。長此以往,會導致輸卵管不育和異位妊娠、輸卵管卵巢膿腫等[2]。本病可歸于中醫學“熱入血室”“癥瘕”“帶下病”“不孕”等范疇[3],其具有難以診治、病情頑固、復發率高、遷延難愈等顯著特點,易發展成為慢性盆腔炎,嚴重影響著廣大女性的生理和心理健康,是一個嚴重的公共衛生問題。目前,西醫主要通過使用廣譜抗生素進行治療,必要時行手術治療。單一使用抗生素容易導致不良反應發生率高,疾病復發率高,且長期使用抗生素容易形成耐藥,副作用較大。中西醫結合治療女性盆腔炎有一定的優勢,其可以提高療效,降低西藥的使用劑量,從而降低副作用和耐藥性。穴位貼敷療法是一種中醫外治療法,利用中藥與穴位相結合,通過將中藥貼敷于穴位上達到刺激經絡和促進肌膚吸收的作用[4]。該療法具有消炎、促進血液循環、止痛等作用[5]。目前,有大量文獻探究中藥穴位貼敷治療女性盆腔炎的療效。因此,本研究借助Meta分析,比較中藥穴位貼敷聯合西藥治療女性盆腔炎的療效和安全性,以期為中西醫結合治療女性盆腔炎提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型

國內外公開發表的關于中藥穴位貼敷治療女性盆腔炎的隨機對照試驗(randomized controlled trials,RCT)。語種限定為中文和英文。

1.1.2 研究對象

符合《中華婦產科學》[6]、《中醫婦科學》[7]和《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]等中盆腔炎性疾病診斷標準的病人。

1.1.3 干預措施

試驗組在常規西藥治療基礎上采用中藥穴位貼敷,對照組采用常規西藥治療。

1.1.4 結局指標

①主要結局指標:總有效率[總有效率=(治愈例數+顯效例數+有效例數)/病例總數 ×100%];②次要結局指標:復發率、不良反應發生率、中醫證候積分。

1.2 排除標準

①研究類型未明確說明;②無法從文中提取有效結局數據;③重復文獻;④無法獲取全文。

1.3 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science(WOS)、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)和維普數據庫,檢索時限均從建庫至2022年3月1日。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行,并根據各數據庫特點進行調整。英文檢索詞包括pelvic inflammatory disease、acupoint application、point application therapy、external application、Chinese medicine plaster、PID、randomized controlled trial等;中文檢索詞包括盆腔炎性疾病、穴位貼敷療法、中藥敷貼、敷貼療法、隨機對照等。

1.4 文獻篩選與資料提取

由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧,則通過討論或參考第3方意見解決。文獻篩選時首先利用EndNote軟件進行自動查重并進行手動查重。然后通過閱讀題目和摘要排除系統綜述、綜述、動物實驗、與研究內容不符合文獻。剩余文獻通過閱讀全文以確定是否納入。資料提取內容包括:①納入研究的基本信息，如研究題目、第一作者、發表年份、發表期刊等;②研究對象的基線特征和干預措施;③偏倚風險評價的關鍵要素;④所關注的結局指標和結果測量數據。

1.5 文獻質量評價

按照Cochrane手冊中隨機對照試驗偏倚風險評估工具對納入文獻進行風險偏倚評估,包括是否隨機分組、分配方案隱藏、盲法、結果數據完整性、選擇性報告研究結果及其他偏倚來源。偏倚評價結果分為低偏倚風險(low risk of bias)、偏倚風險不清楚(unclear risk of bias)、高偏倚風險(high risk of bias),由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險,并交叉核對結果。

1.6 統計學方法

選用RevMan 5.4結合Stata 16.0統計軟件進行Meta分析。①異質性檢驗采用Q檢驗和I2檢驗。若P>0.10,I2<50%,認為存在較小異質性,則采用固定效應模型;若P≤0.10,I2≥50%,認為存在較大異質性,則采用隨機效應模型。并通過敏感性分析和亞組分析尋找異質性來源。②二分類變量合并效應量采用相對危險度(relative risk,RR)表示;連續性變量合并效應量采用均方差(mean different,MD)表示,結局指標均值差異較大或同一指標單位不同時,采用標準化均方差(standardized mean difference,SMD)表示,兩者均計算95%的置信區間(confidence interval,CI),P<0.05為差異有統計學意義。③采用Harbord檢驗和漏斗圖(funnel plot)分析納入文獻的偏倚情況,P>0.05表示不存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初步檢出相關文獻964篇[其中CBM(n=245),中國知網(n=167),萬方數據庫(n=336),維普數據庫(n=157),PubMed(n=16),WOS(n=28),the Cochrane Library(n=15)，EMbase(n=0)]。手工檢索等其他途徑補充文獻0篇,剔除重復文獻后獲得文獻(n=480),閱讀文章標題和摘要,篩去綜述、基礎研究、系統評價、Meta分析(n=6),排除研究內容不吻合的文獻(n=424),共獲得50篇文獻;仔細閱讀全文,排除干預措施不吻合(n=20)，排除研究設計不吻合(n=2)、無滿足要求的結局變量數據(n=2)、對照組干預措施未明確(n=1)、無法獲取全文(n=1)。最終納入Meta分析文獻24篇。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征

按照納入與排除標準,本研究共納入24篇文獻[9-32]，涉及2 132例病人,其中試驗組1 068例,對照組1 064例,具體特征詳見表1。納入研究均提及基線信息差異無統計學意義,具有可比性。

表1 納入文獻的基本特征

(續表)

2.3 納入研究質量評價

根據 Cochrane Handbook(5.1.0)對文獻進行質量評價,結果見表2。

表2 納入文獻的方法學質量評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 臨床總有效率

共24項研究報道了中藥穴位貼敷聯合西藥的臨床療效,合并結果顯示各研究間異質性較大(P=0.000 1,I2=63%),采用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示,中醫穴位貼敷聯合西藥治療女性盆腔炎的療效優于單純西藥治療,差異有統計學意義[RR=1.22,95%CI(1.15,1.29),Z=11.22,P<0.000 01],詳見表3。

年齡≥35歲組的各研究間異質性較小(I2=0%,P=0.99),采用固定效應模型進行Meta分析,試驗組與對照組臨床總有效率比較差異有統計學意義[RR=1.24,95%CI(1.17,1.31),Z=7.79,P<0.000 01)],詳見表3。

年齡<35歲組的各研究間異質性較大(I2=52%,P=0.04),采用隨機效應模型進行Meta分析,試驗組與對照組臨床總有效率比較差異有統計學意義[RR=1.12,95%CI(1.04,1.20),Z=3.14,P=0.002],詳見表3。

2.4.2 復發率

有9項研究報道復發率情況,合并結果顯示各研究間異質性較小(P=0.54,I2=0%),采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示:試驗組復發率明顯低于對照組,差異有統計學意義[RR=0.26,95%CI(0.17,0.41),Z=5.77,P<0.000 01],詳見表3。

2.4.3 不良反應

有5項研究提及不良反應,各研究間異質性較大(P=0.009,I2=74%),采用隨機效應模型進行Meta分析,試驗組不良反應發生率與對照組差異無統計學意義(Z=0.84,P=0.40)。見表3。

2.4.4 中醫癥候總積分

有4項研究報道了中醫癥候總積分,各研究間異質性較大(P<0.000 1,I2=99%),采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，試驗組治療后中醫癥候積分低于對照組,差異有統計學意義[MD=-7.67,95%CI(-11.73,-3.61),Z=3.70,P=0.002],詳見表3。

表3 中藥穴位敷貼對女性盆腔炎影響的Meta分析

2.4.5 敏感性分析

由于中醫癥候積分納入研究項目數較少,采用逐一排除單個研究的方法進行敏感性分析,結果顯示,排除研究后結果未發生顯著性改變,提示結果的穩定性較好。

2.4.6 發表偏倚檢驗

通過Stata 16.0軟件制作漏斗圖分析中藥穴位貼敷聯合西藥治療女性盆腔炎的發表偏倚,選擇臨床總有效率進行分析,結果顯示各研究左右分布不對稱,提示可能存在一定程度的發表偏倚(Harbord′s test得出P<0.05)，見圖2。

圖2 臨床總有效率漏斗圖

3 討論

3.1 中藥穴位貼敷聯合西藥治療女性盆腔炎性疾病的療效

中醫將女性盆腔炎性疾病歸于“帶下病”“婦人腹痛”“月經病”“癥瘕”等范疇[33],病位在胞宮和胞脈,病機為血瘀[34]。馬宏博認為本病多為虛實夾雜,其根本病機為瘀血阻滯[35]。因此治療本病應以清熱祛濕、化瘀散結為主。馬堃教授也認為治療本病應以補腎活血、化瘀通絡為基本治則,運用中藥內治法配合灌腸、外敷、外洗等中醫外治法方能取得不錯療效[36]。中藥穴位貼敷是傳統中醫常使用的一種外治療法,將中草藥制成膏藥,敷于特定的穴位上以此達到疏通經絡、活血化瘀、調理臟腑、防病治病的作用[37-38]。作為輔助療法之一,被廣泛應用于盆腔炎性疾病。本研究從臨床總有效率、復發率、不良反應、中醫證候積分等方面評價中藥穴位貼敷應用于盆腔炎性疾病的療效發現,Meta分析結果顯示,中藥穴位貼敷聯合西藥治療女性盆腔炎的臨床有效率顯著優于單用西藥常規治療,療效是單用西藥組的1.22倍且復發率顯著低于單用西藥組,中醫癥候積分比單用西藥組低7.67分,不良反應兩組結果顯示差異無統計學意義,這表明聯合治療不會增加不良反應的發生。此結果與國內外文獻研究一致[39-40]。

3.2 Meta分析異質性來源探究

在對臨床總有效率進行Meta分析時,結果顯示各研究異質性較大(P<0.1,I2=63%)。按照年齡將研究分為兩組,分別是年齡≥35歲組和年齡<35歲組,進行亞組分析,結果提示聯合治療,年齡≥35歲組的女性盆腔炎病人比<35歲組的病人顯示出更佳的療效。認為這可能與年齡較大的病人依從性較好、文獻質量等其他方面的原因有關。此次Meta分析納入的文獻質量評價等級均為B級,所有納入文獻均未提及是否實現分配隱藏,大部分納入文獻并未說明是采用何種隨機方式和是否施盲,且存在數據結果不完整等情況,因此納入文獻質量整體偏低,可能是導致異質性的產生。

3.3 本研究的局限性與展望

本研究局限性主要包括:①部分研究文獻質量較低，如存在實施分配隱藏不明確、數據評估者施盲不清楚等問題;②各項研究的敷貼種類及組方藥材具有一定的差異,可能影響結局的準確性;③數據提取過程中將原始研究中的“治愈”“顯效”“有效”均歸為有效,“無效”判斷為無效,使該結局指標存在一定的局限性;④多數文獻研究的結局指標比較單一,本研究選擇了4個應用較多的結局指標分析,因此分析結果也相對欠全面。對下一步的展望:①期待未來出現更多關于中藥穴位貼敷治療女性盆腔炎的多中心、大樣本、高質量的臨床隨機對照試驗;②對不同的貼敷種類進行網狀Meta分析,探究治療女性盆腔炎療效較好的敷貼種類,為臨床使用中醫外治法治療女性盆腔炎提供較好證據總結;③文獻研究的結局指標可以更加多元化,并與國際接軌,使論證的結果科學、準確、可信。

4 小結

現有證據顯示，在目前公認的西藥治療方案的基礎上,聯合中藥穴位貼敷治療女性盆腔炎,在提高臨床療效、改善中醫癥狀、降低復發率等方面具有優勢,提示中藥穴位貼敷在治療女性盆腔炎方面具有良好的應用前景。因此，應把握其在盆腔炎性疾病的定位和作用,充分發揮傳統中醫藥的特色和優勢。