經皮穴位電刺激治療腦卒中后肢體功能障礙療效的Meta分析

張 蕊,莊玲玲

1.福建中醫藥大學護理學院,福建 350000;2.福建中醫藥大學附屬人民醫院

腦卒中后肢體功能障礙是腦卒中最常見的并發癥[1],常表現為偏癱、共濟失調、舞蹈樣動作和運動不協調等肢體功能障礙[2]。其發病機制可能與大腦皮質的神經元興奮性受到抑制、皮質脊髓束傳導及脊髓通路損傷、肌肉纖維重組有關[3]。中醫認為腦卒中病人肢體功能障礙主要由于肝陽上亢、血瘀氣虛所致的脈絡受阻,因此疏通不暢的脈絡是治療本病的要點[4]。根據世界衛生組織(WHO)發布的全球疾病負擔顯示,腦卒中對比其他疾病,具有較高的發病率和致殘率,疾病負擔排名緊隨缺血性心臟病之后,位列全球第二[5]。隨著我國醫療水平的不斷提高,腦卒中導致的死亡人數雖在近年略有減少,但是卒中后導致的致殘率仍呈現持續上升趨勢。調查結果顯示,腦卒中發生后有高于80%的病人留有肢體功能障礙[6],嚴重降低了病人的日常生活質量,更是給病人及其家庭造成了沉重的經濟負擔。而腦卒中后運動功能康復是一個緩慢持續的動態過程,目前主要通過刺激大腦皮質的干預手段,促進病人對感覺的敏感性及神經元的修復,改變異常的運動模式,從而促進正常運動模式的建立[7]。依據這些理論,臨床上主要采用康復訓練(增強肌力訓練、強制性運動訓練、減重步行訓練、作業療法等)、藥物治療和心理指導等方式進行干預[8]。雖然這些治療方法均取得了一定的療效,但是由于病人進行康復訓練時依從性較差、藥物治療副作用較多以及心理疏導療效緩慢等問題的存在,一般不能滿足多數病人對自主康復的需求。因此,各種創新性康復干預措施不斷涌現,以期提高神經元的修復能力,從而改善病人肢體運動功能。

經皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS)[9-10]是一種針灸穴位聯合經皮神經電刺激,將特定的電流刺激通過穴位皮膚輸入到人體,從而達到治療疾病目的的中醫治療方法。利用TEAS刺激穴位,并將沖動導入軀體感覺系統,使大腦與外周同時產生刺激,重建中樞神經系統功能,以此改善病人的肢體功能[11-12]。相較于電針和傳統針灸療法,TEAS避免了給病人帶來針刺疼痛、出血等不適,因此病人對其滿意度高,依從性好[13],目前已在臨床上推廣使用。多項研究表明,TEAS在腦卒中后肢體功能恢復方面有一定的療效,但是由于樣本量較小以及存在研究方法質量學差異,導致研究結果有效性的說服力并不高,相關研究的Meta分析及系統評價亦少見。因此,本研究采用循證的方法針對TEAS治療腦卒中后肢體功能障礙的療效進行Meta分析,以期為臨床實踐提供可靠的參考依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型

所有TEAS治療腦卒中后肢體功能障礙的隨機對照試驗(RCT),樣本量≥10,盲法與否不作限制。

1.1.2 研究對象

符合公認或權威的腦卒中的診斷標準、腦卒中經顱腦影像學檢查確診且同時符合公認或權威的肢體功能障礙診斷標準;排除心肌梗死、腦外傷及非腦卒中導致的肢體功能障礙及患有精神疾病、風濕病、肩周炎、骨骼病變導致的肢體功能障礙。病人的性別、年齡、患病時長、腦卒中類型不限。

1.1.3 干預措施

TEAS(刺激的穴位、頻率、強度、時長、療程不限)聯合其他療法(如石蠟療法、鏡像療法、灸法、任務導向訓練、康復訓練等)對比其他療法均予以納入。

1.1.4 結局指標

主要結局指標為運動功能評分(FMA)、日常生活能力評分(MBI)。

1.2 排除標準

①重復發表的文獻；②無法獲取全文的文獻；③不相關的質性研究；④數據不完整的文獻；⑤非TEAS干預；⑥評價指標不規范；⑦非隨機對照試驗；⑧分組兩組以上的文獻。

1.3 檢索策略

以transcutaneous acupoint electrical stimulation、transcutaneous electrical acupoint stimulation、TEAS;cerebral apoplexy、cerebrovascular disorder、cerebrovascular accident、apoplexia、stroke;function exercise、sport、move*、motor function、act*、function of extremity、extremit* function、limb function recovery、function of extremities、physical mobility impaired;motor function of limbs、limb movement disorder、limb activity disorder作為主題詞,對the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Foreign Medical Journal Service(FMRS)進行檢索;以經皮穴位電刺激、穴位電刺激、肢體功能障礙、運動障礙、痙攣、癱瘓、中風、卒中作為主題詞,檢索中國知網、萬方數據庫、維普全文期刊數據庫,以上所有數據庫檢索時限均為建庫至2022年2月20日。

1.4 文獻篩選與資料提取

由2名研究者獨立篩選文獻并根據事先設計好的數據資料提取表進行獨立數據提取,對于任何有分歧的地方,由2名研究者協商解決,若無法達成協議則由第3名研究者進行解決。

1.5 納入研究偏倚風險評價

2名審查者依據Cochrane偏倚風險評估工具進行偏倚風險評價。分別由2名醫學專業評審員獨立進行文獻評價,參評文獻偏倚風險的等級分“偏倚風險低”“偏倚風險高”“偏倚風險不確定”。評價內容:①序列是否隨機產生;②是否分配隱藏;③是否盲法;④是否詳細描述失訪、脫落情況;⑤是否存在有選擇地報道試驗結果;⑥基線資料是否一致。當2名評審員意見存在分歧時,先進行討論解決,若意見仍不統一將有第3名評審員再次進行評價,以期達到結果的一致性。

1.6 統計學分析

采用RevMan 5.4軟件進行統計學分析,連續性變量使用標準化均方差(SMD)或加權均方差(WMD)和95%置信區間(CI)表示。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗并結合I2統計量來檢驗研究之間的異質性大小。P>0.10且I2≤50%表示異質性可以接受,若P≤0.10且I2>50%則表示異質性較大。異質性較大時,采用亞組、敏感性進行分析或采用隨機效應模型進行分析。

2 結果

2.1 文獻檢索和篩選結果

共檢索到相關文獻438篇,最終納入10篇[11,14-22]文獻,涉及735例病人,檢索流程和結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻基本特征

所有研究對象均為住院或門診病例,且研究均提供了具體的基線數據,差異無統計學意義,具有可比性。有5項研究[11,16-18,20]干預組為TEAS,2項研究[14,21]采用了TEAS聯合鏡像療法,1項研究[19]為TEAS聯合任務導向訓練(TRT),1項研究[22]應用了TEAS結合扶正補土灸法,還有1項研究[15]采用了TEAS加石蠟療法,且上述所有研究均采用了康復治療。對照組除了1項研究[19]為假TEAS結合假TRT及康復訓練,2項研究[14-15]分別為鏡像療法和石蠟療法加康復訓練,其余7項研究[11,16-18,20-22]均為單獨康復訓練。

所有研究均使用FMA評定肢體功能,另外有8項研究[11,14-19,21]使用了MBI評定日常生活能力。詳見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 方法學質量評價(見表2)

表2 納入文獻的方法學質量評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 FMA評分

10項研究對采用FMA評價肢體運動功能,Meta分析結果顯示：與對照組相比,干預組干預后肢體運動功能評分有改善[WMD=7.29,95%CI(5.17,9.42),P<0.000 01]。根據療程采取亞組分析,療程為4周的7項[11,14-19][WMD=7.95,95%CI(4.66,11.23),P<0.000 01]、療程6周的2項研究[20-21][WMD=6.75,95%CI(5.34,8.15),P<0.000 01]、療程12周的1項研究[22][WMD=4.51,95%CI(3.25,5.77),P<0.000 01]，Meta分析差異均有統計學意義,見圖2。亞組分析結果表明,療程為4周、6周、12周的干預均較對照組有明顯改善作用。對肢體的上下肢FMA評分進行亞組分析,FMA上肢部分7項研究[11,14-16,18,20,21][WMD=9.42,95%CI(7.24,11.61),P<0.000 01]、FMA下肢部分3項研究[17,19,22][WMD=4.05,95%CI(3.08,5.03),P<0.000 01]的Meta分析結果顯示，FMA評分差異均有統計學意義,見圖3。表明干預組上肢或者下肢的運動功能恢復均較對照組有明顯改善。

圖2 兩組病人不同干預療程的肢體運動功能Meta分析結果

圖3 兩組病人上肢、下肢FMA評分比較的Meta分析

2.4.2 MBI評分

8項研究[11,14-19,21]采用MBI評價病人的日常生活能力,Meta分析結果顯示，干預組干預措施對改善病人的生活自理能力有顯著影響[WMD=8.21,95%CI(5.27,11.14),P<0.000 01],見圖4。

圖4 兩組病人BMI評分比較的Meta分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量

本研究共納入10項隨機對照研究,包含了735例病人,納入的文獻整體質量不高,且缺乏隨訪,未提及不良反應及病死率,影響療效真實性和可信性。所有納入研究均為單中心小樣本研究,且方法學質量整體不高,僅4項研究[14,16,19-20]提到了分配隱藏,2項研究[19,21]明確了脫落情況,2項研究[14，19]提及盲法,數據缺失與否尚不清楚,故而在各個環節中尚有明顯偏倚的現象。另外,由于存在明顯的統計學上的異質性,所以將其進行不同療程和上下肢體的亞組分析。結果顯示，療程為4周和干預上肢的各研究之間仍然存在著較大的異質性。進一步閱讀分析文獻發現，該異質性的來源可能與電刺激不同的穴位、頻次、強度及時長等因素有關。TEAS作為一種新型中醫療法，目前的研究尚未對恢復肢體功能最佳療效的模式設定進行統一，所以，建議今后可就不同穴位、頻次、強度及時長的電刺激進一步研究，以尋求探索最佳的治療方案。

3.2 TEAS可以改善腦卒中后肢體功能障礙病人的運動功能

Meta分析結果顯示,在促進腦卒中后病人肢體功能障礙的運動功能恢復方面,TEAS結合其他療法(康復訓練、鏡像療法、石蠟療法、TRT、扶正補土灸法)比單獨使用康復訓練療效更為顯著,且干預時長為4周、6周、12周對比對照組均有顯著優勢,以及不論干預上肢或下肢對肢體的運動功能恢復也均有療效。腦卒中后肢體功能障礙的發病機制主要為腦卒中后中樞神經受損,大腦皮質脊髓束的營養來源被切斷,繼而引起運動神經元的受損或壞死,神經纖維也隨之發生變性壞死,最終導致髓鞘和軸突順行性的變形[23]。因而,促進肢體運動功能恢復的關鍵主要是重塑皮質脊髓束,促進相應神經元的修復。有研究發現,腦組織成纖維細胞的生長因子與受損運動神經元的修復速度成正比,TEAS能夠使該生長因子的數量得到增加,從而加速肢體運動功能的康復速度[24]。常媛媛等[25]研究顯示,TEAS能夠增強神經元的興奮性,促進運動神經元細胞的修復及腦功能的重建。另有動物實驗表明,TEAS亦可通過增加壞死組織相鄰神經元細胞的數量,來促進腦卒中大鼠的肢體恢復[26]。總之,TEAS作用于腦卒中后肢體運動功能恢復的機制主要是增強神經元的興奮性及促進神經元細胞的修復。目前關于TEAS相關作用機制的研究還相對較少,后續應進一步加強對該方面的研究,以更有說服力的依據來指導臨床。另外,相關評估工具亦具有較強的主觀性,后續可針對此類疾病的相關量表展開研究和探討,以更加客觀的手段對研究結果做出精準的評估。

3.3 TEAS可以改善腦卒中后肢體功能障礙病人的日常生活能力

TEAS在改善腦卒中病人日常生活能力方面效果顯著,其作用原理主要是將物理上的經皮神經電刺激與中醫的穴位有機結合,使機體穴位對應的神經獲得電刺激,從而產生沖動,增強神經元的興奮性,促進受損的神經元修復,最終改善肢體功能,提高病人的日常生活能力[27]。有研究顯示,TEAS可改善腦卒中病人手的握力和上肢關節的活動度,從而改善病人的日常生活能力[28]。亦有研究表明,TEAS可改善腦卒中肢體障礙病人的踝背屈的功能,提升病人的行走能力[29]。綜上所述,上下肢體功能的改善均可以改善病人的日常生活能力,提高病人的生活質量。但目前在該方面的相關研究中,關于其應用后的不良反應尚鮮有報道,所以關于TEAS的安全性還有待于進一步驗證。

3.4 異質性分析

臨床異質性主要來源：病人的教育程度；TEAS選穴、療程、頻率、強度、頻次的不同；觀察指標的不同以及方法學異質性和統計學異質性。

3.5 本研究局限性及建議

根據Meta分析結果,雖然TEAS在恢復腦卒中肢體障礙病人運動功能與日常活動能力方面具有一定的優勢,但目前的研究仍存在一些局限性。現就其局限性及相關建議列舉如下:其一,由于對療程6周及12周進行亞組分析的研究只有2項和1項,對下肢部分納入的研究也只有3項,所以存在著樣本量較小的問題,同時研究也存在著無法預知的臨床及方法學異質性,所以今后仍需要進行大樣本和多中心的隨機對照研究予以驗證。其二,具體多長時間的干預時長對病人療效最好以及同樣的干預手段對肢體的哪個部位療效最顯著還尚無定論,所以今后可就該方面開展臨床研究。其三,因經皮穴位電刺激屬于針灸療法,需要針灸理療師的參與,腦卒中病人的肢體恢復也需要護士、醫生、康復師、營養師、心理咨詢師等專業人士的共同指導,但目前研究該方案的制定與實施多由護士、康復師獨立完成,學科單一,缺少多專業融合的局限性,所以，將來護理方案的制定與實施也應該建立在多學科融合的基礎上,只有如此,才能達到更加精準和高效的治療。其四,研究結果的評價工具數量及種類的選擇沒有統一的標準,所以可能是異質性存在的主要原因,今后可以就該方面相關評價工具信效度做進一步比較,以篩選出最有效的評估工具。其五,當前的研究對試驗的設計和實施的過程描述還不夠具體,導致資料的提取不夠完善和準確,所以將來的研究應著重提升試驗研究水平,研究報告也盡可能地詳細描述試驗設計內容和實施的全部過程,以此來更加準確地驗證TEAS治療腦卒中后肢體功能障礙的療效。最后,隨著我國老齡化的到來,中老年腦卒中導致的肢體功能障礙問題日益突出,尋求最有效的干預手段成了目前首要的目的,中醫的發展也應緊隨時代的步伐,積極創新、努力進取。醫養結合模式是一種為適應老齡化而提出的一種全新的干預方式,可以將養老服務和醫療照護緊密結合,滿足多數空巢、高齡、活動不便的老年人自主恢復的需要[30-31]。目前已有中醫推拿與醫養融合模式結合治療腦卒中康復的研究[32-33],但尚未有TEAS與醫養融合模式結合治療疾病的報道,所以可就此類方向的研究做進一步探索,以期明確TEAS結合醫養融合模式的療效,對創新腦卒中后肢體功能障礙的治療手段做出進一步的探索。

4 小結

現有研究證據顯示，TEAS對比常規康復訓練療效顯著,可有效改善腦卒中后肢體功能障礙病人的運動功能和日常生活能力,且操作簡單,無痛無創，安全性好，深受醫療界的青睞。目前，國家倡導大力發展我國中醫藥事業,所以可就目前的療效及國家政策支持,進一步加大TEAS的推廣力度和應用范圍,以期使更多腦卒中后肢體功能障礙的病人從中受益。