院內(nèi)及院外功能鍛煉對(duì)ICU后綜合征病人影響的Meta分析

姚 麗,王盛均,賈方容,游小麗,蔡 鵬*,楊麗平,張志剛

1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,貴州 550004;2.重慶市精神衛(wèi)生中心;3.貴州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院;4.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院

近年來(lái),重癥醫(yī)學(xué)的治療與護(hù)理水平不斷提高,重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人救治成功率有了顯著提升,全球ICU幸存者人群不斷擴(kuò)大,其中英國(guó)、美國(guó)和澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家的ICU病人順利轉(zhuǎn)出率可高達(dá)75%～89%[1-2]。但到目前為止的數(shù)項(xiàng)研究均表明,ICU幸存者存在一系列可能持續(xù)數(shù)年的后遺癥,2010年美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(Society of Critical Care Medicine,SCCM)將ICU后殘存的并發(fā)癥定義為ICU后綜合征(post-intensive care syndrome,PICS)[3]。所謂ICU后綜合征是指重癥病人轉(zhuǎn)出ICU后,新出現(xiàn)或急性加重的一系列包括生理、心理和認(rèn)知等方面的功能損害,這些功能損害持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)并不斷阻礙病人回歸原來(lái)的社會(huì)、學(xué)習(xí)和工作等[3-4]。隨著醫(yī)學(xué)理念的不斷進(jìn)步,降低重癥病人存活率不再是唯一目標(biāo)[5],2012年SCCM召開(kāi)的第二次關(guān)于ICU幸存者的會(huì)議強(qiáng)調(diào),針對(duì)ICU幸存者,不僅要提高大眾和醫(yī)務(wù)人員對(duì)ICU后綜合征的認(rèn)知,建立完善的ICU連續(xù)服務(wù),并要探討出ICU后綜合征有針對(duì)性的預(yù)防和干預(yù)措施[4]。對(duì)此,英國(guó)國(guó)家健康研究所提出為了降低ICU后綜合征發(fā)生率,改善重癥病人遠(yuǎn)期結(jié)局,應(yīng)建立從ICU到普通病房再到出院后的連續(xù)性的以功能鍛煉為基礎(chǔ)的康復(fù)干預(yù)措施[6]。功能鍛煉是眾多運(yùn)動(dòng)療法中的一種,其主要目的是促進(jìn)病人運(yùn)動(dòng)器官功能的恢復(fù)。迄今為止已有研究表明,ICU住院期間的功能鍛煉可以減少I(mǎi)CU后綜合征的發(fā)生,轉(zhuǎn)出ICU后到普通病房和出院后的功能鍛煉可有效降低ICU后綜合征的消極影響[7-9]。但各項(xiàng)研究結(jié)果差異性較大,院內(nèi)及院外功能鍛煉對(duì)ICU后綜合征病人的影響并沒(méi)有完全明確[10-11]。國(guó)內(nèi)外尚缺少比較深入又全面探討關(guān)于院內(nèi)及院外功能鍛煉對(duì)ICU后綜合征影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià),故本研究采用Meta分析的方法,評(píng)價(jià)院內(nèi)及院外功能鍛煉對(duì)ICU后綜合征病人的影響,以期為今后構(gòu)建預(yù)防ICU后綜合征干預(yù)與康復(fù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究設(shè)計(jì):納入的研究均為院內(nèi)及院外功能鍛煉對(duì)ICU后綜合征病人影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT),語(yǔ)種限定為中文或英文。②研究對(duì)象:年齡≥18歲且意識(shí)清醒的ICU幸存者。③干預(yù)措施:對(duì)照組采用常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理措施或常規(guī)院外隨訪照護(hù)措施;觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上同時(shí)采用院內(nèi)及院外功能鍛煉,包括ICU住院期間的早期肢體活動(dòng)或持續(xù)到普通病房甚至出院后的功能鍛煉。④結(jié)局指標(biāo):包括生理、心理和認(rèn)知方面的功能指標(biāo)。其中生理指標(biāo)指的是健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS Item Short from Health Survey,SF-36)的生理機(jī)能(physical functioning,PF)維度;心理方面包括SF-36量表精神健康(mental health,MH)維度、焦慮與抑郁維度;認(rèn)知方面主要是簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)得分,其得分的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為每個(gè)條目回答正確得1分,錯(cuò)誤為0分,量表總分為0～30分,判斷其正常與否和教育程度相關(guān)(文盲組≤17分;小學(xué)組≤20 分;中學(xué)及以上≤24分)。根據(jù)文化程度判斷其分值低于界限值則認(rèn)知功能缺陷,以上則正常。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①以ICU病人短期結(jié)局為研究終點(diǎn)的研究,隨訪時(shí)間<2個(gè)月,未長(zhǎng)期隨訪院內(nèi)及院外功能鍛煉對(duì)ICU后綜合征的影響。②干預(yù)措施聯(lián)合院內(nèi)及院外功能鍛煉和其他干預(yù)措施的研究;重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);數(shù)據(jù)分析明顯錯(cuò)誤的文獻(xiàn);通過(guò)各種渠道未獲得原文摘要提供資料不全的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Database),關(guān)于院內(nèi)及院外功能鍛煉對(duì)ICU后綜合征病人影響的RCT,檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2021年12月31日,此外追溯納入研究和相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的參考文獻(xiàn),輔以人工檢索。英文檢索策略為:("critical care"OR"intensive care"OR"critical illness"OR"critically ill"OR"ICU"OR"sepsis"OR"respiratory distress syndrome"OR"ARDS")AND"rehabilitation"OR"early intervention"OR"physical therapy"OR"physiotherapy"OR"exercise"OR "mobilization"OR"mobilization"OR"muscle training")AND("after"OR"post intensive care"OR"discharge from intensive care"OR"post-intensive care syndrome"OR"post intensive care syndrome")。中文檢索策略為:(“運(yùn)動(dòng)”O(jiān)R“活動(dòng)”O(jiān)R“功能鍛煉”O(jiān)R“康復(fù)”O(jiān)R“早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練”O(jiān)R“主動(dòng)活動(dòng)”O(jiān)R“主動(dòng)干預(yù)”O(jiān)R“循序漸進(jìn)訓(xùn)練”O(jiān)R“物理療法”O(jiān)R“物理治療”O(jiān)R“理療”)AND(“ICU后綜合征”O(jiān)R“ICU后”O(jiān)R“重癥監(jiān)護(hù)后”O(jiān)R“重癥加強(qiáng)治療后”O(jiān)R“結(jié)局”O(jiān)R“預(yù)后”O(jiān)R“ICU幸存者”)。均采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì),如遇分歧,則相互討論,若分歧仍然存在,則請(qǐng)第3方專(zhuān)家仲裁,缺乏的資料盡量與作者取得聯(lián)系予以補(bǔ)充。篩選文獻(xiàn)時(shí)首先閱讀文獻(xiàn)題目與摘要,根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn),在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后,進(jìn)一步閱讀全文,以確定最終是否納入。提取的資料包括:①納入研究基本信息,如標(biāo)題、作者、發(fā)表年限、國(guó)家;②研究對(duì)象的基本特征，如年齡、性別、樣本量、急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE Ⅱ)等;③干預(yù)措施具體內(nèi)容;④偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的主要因素;⑤相關(guān)結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者按照Cochrane手冊(cè)針對(duì)RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具[12]獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn),若出現(xiàn)分歧,由第3名研究者參與討論或仲裁,決定文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)。內(nèi)容包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、研究對(duì)象盲法、結(jié)果測(cè)量盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他偏倚來(lái)源。納入研究若完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn),表明結(jié)果發(fā)生偏倚的可能性最小,其質(zhì)量等級(jí)為A級(jí);如果部分符合上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚的可能性為中度,其質(zhì)量等級(jí)為 B 級(jí);如果完全不符合,發(fā)生偏倚的可能性最高,研究質(zhì)量較低,其質(zhì)量等級(jí)為 C 級(jí)。本Meta分析排除質(zhì)量為C級(jí)的文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析,首先通過(guò)χ2檢驗(yàn)分析異質(zhì)性,若I2>50%,P<0.1,則認(rèn)為異質(zhì)性較大,先分析異質(zhì)性來(lái)源,若各研究間無(wú)明顯臨床異質(zhì)性,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析;若I2≤50%,P≥0.1,則認(rèn)為異質(zhì)性較小,選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。本研究均為定量資料,且采用相同測(cè)量工具,故選用加權(quán)均方差(weight mean difference,WMD)為統(tǒng)計(jì)變量,并計(jì)算95%置信區(qū)間(CI)。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本特征

通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 006篇,其他資源補(bǔ)充獲得文獻(xiàn)10篇,經(jīng)EndNote X8軟件去重和人工去重后剩余文獻(xiàn)1 386篇。經(jīng)閱讀題目和摘要,排除重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不完整、非RCT等文獻(xiàn)1 306篇。通過(guò)查找全文,通篇閱讀剩余的80篇文獻(xiàn),進(jìn)一步排除66篇文獻(xiàn),最終納入14篇文獻(xiàn)[9,13-25],文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量結(jié)果

本研究納入了14篇文獻(xiàn),均為英文。文獻(xiàn)來(lái)自7個(gè)不同的國(guó)家或地區(qū);樣本量為20～314例;研究發(fā)表年限為2009年—2018年;隨訪時(shí)間為2～12個(gè)月;所有研究對(duì)干預(yù)方法均有詳細(xì)描述,且都有明確的結(jié)局指標(biāo)。各研究均報(bào)道了觀察組與對(duì)照組的基線資料具有可比性。見(jiàn)表1。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示3篇文獻(xiàn)[9,21-22]質(zhì)量為A級(jí),其他11篇文獻(xiàn)[13-20,23-25]均為B級(jí)。見(jiàn)表2。

表1 納入研究基本信息

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 生理方面

8項(xiàng)研究[13,15,17-19,21,23-24]報(bào)道了院內(nèi)及院外功能鍛煉對(duì)ICU幸存者SF-36生理機(jī)能維度的影響。按照隨訪時(shí)間分組,5項(xiàng)研究[18-19,21,23-24]報(bào)道了2～3個(gè)月時(shí)的生理機(jī)能得分,各研究間異質(zhì)性較小(I2=49%,P=0.10),采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示,院內(nèi)及院外功能鍛煉能有效改善ICU幸存者出院后2～3個(gè)月的生理機(jī)能,合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=2.70,95%CI(1.17,4.22),P<0.000 5];有7項(xiàng)研究[13,15,17-18,21,23-24]報(bào)道了6個(gè)月時(shí)的生理機(jī)能得分,各研究間異質(zhì)性較大(I2=88%,P<0.000 01),但無(wú)臨床異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示,院內(nèi)及院外功能鍛煉能有效改善ICU幸存者出院后6個(gè)月的生理機(jī)能,合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=5.10,95%CI(0.99,9.21),P=0.02];僅2項(xiàng)研究[17,23]報(bào)道了12個(gè)月時(shí)的生理機(jī)能得分,各研究間異質(zhì)性較大(I2=57%,P=0.13),但無(wú)臨床異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,尚未發(fā)現(xiàn)院內(nèi)及院外功能鍛煉能有效改善ICU幸存者出院后12個(gè)月時(shí)的生理機(jī)能[WMD=3.28,95%CI(-0.82,7.38),P=0.12]。見(jiàn)表3。

2.3.2 心理方面

2.3.2.1 精神健康

7項(xiàng)研究[13,15,17-19,21,24]報(bào)道了院內(nèi)及院外功能鍛煉對(duì)ICU幸存者SF-36精神健康維度的影響。按照隨訪時(shí)間分組,4項(xiàng)研究[18-19,21,24]報(bào)道了2～3個(gè)月時(shí)的精神健康得分,各研究間異質(zhì)性較小(I2=0%,P=0.69),采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示,院內(nèi)及院外功能鍛煉能尚不能有效改善ICU幸存者出院后2～3個(gè)月時(shí)的精神健康[WMD=0.15,95%CI(-0.69,0.99),P=0.73];6項(xiàng)研究[13,15，17-18,21,24]報(bào)道了6個(gè)月時(shí)的精神健康得分,各研究間異質(zhì)性較小(I2=0%,P=0.87),采用固定效應(yīng)模型分析,Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)院內(nèi)及院外鍛煉病人精神健康得分明顯高于常規(guī)護(hù)理[WMD=2.41,95%CI(1.60,3.23),P<0.000 01]。見(jiàn)表3。

2.3.2.2 焦慮與抑郁

本研究采用HADS評(píng)價(jià)ICU幸存者的焦慮與抑郁水平。有2項(xiàng)研究[14,16]報(bào)道了HADS總得分，各研究間異質(zhì)性較小(I2=0%,P=0.34),采用固定效應(yīng)模型分析,Meta分析顯示兩組HADS得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-2.07,95%CI(-5.53,0.89),P=0.17]。有5項(xiàng)研究[15,19-21,25]報(bào)道了HADS焦慮維度得分,根據(jù)隨訪時(shí)間分亞組,3項(xiàng)研究[19-21]報(bào)道了ICU幸存者出院后2～3個(gè)月的焦慮得分,各研究間異質(zhì)性較小(I2=1%,P=0.36),采用固定效應(yīng)模型分析,Meta分析結(jié)果顯示院內(nèi)及院外功能鍛煉未能有效降低ICU幸存者出院后2～3個(gè)月后的焦慮情況[WMD=-0.54,95%CI(-1.36,0.27),P=0.19];3項(xiàng)研究[15,21,25]報(bào)道了ICU幸存者出院后6個(gè)月的焦慮得分,各研究間異質(zhì)性較大(I2=60%,P=0.08),但無(wú)臨床異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示,院內(nèi)及院外功能鍛煉能有效降低ICU幸存者出院后6個(gè)月的焦慮情況,合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-1.40,95%CI(-2.59,-0.22),P=0.02]。見(jiàn)表3。

5項(xiàng)研究[15,19-21,25]報(bào)道了HADS抑郁維度得分,根據(jù)隨訪時(shí)間分亞組,3項(xiàng)研究[19-21]報(bào)道了ICU幸存者出院后2～3個(gè)月的抑郁得分,各研究間異質(zhì)性較小(I2=0%,P=0.45),采用固定效應(yīng)模型分析,尚未發(fā)現(xiàn)院內(nèi)及院外功能鍛煉能有效緩解ICU幸存者出院后2～3個(gè)月的抑郁情緒[WMD=-0.35,95%CI(-1.07,0.38),P=0.35];3項(xiàng)研究[15,21,25]報(bào)道了ICU幸存者出院后6個(gè)月的焦慮得分,各研究間異質(zhì)性較小(I2=16%,P=0.30),采用固定效應(yīng)模型分析,尚未發(fā)現(xiàn)院內(nèi)及院外鍛煉能有效緩解ICU幸存者出院后6個(gè)月的抑郁情況[WMD=-0.21,95%CI(-0.90,0.49),P=0.56]。見(jiàn)表3。

2.3.3 認(rèn)知方面

2項(xiàng)研究[9,22]報(bào)道了ICU幸存者出院后3個(gè)月時(shí)的MMSE得分,各研究間異質(zhì)性較大(I2=64%,P=0.10),但無(wú)臨床異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示,院內(nèi)及院外功能鍛煉能有效改善ICU幸存者出院后3個(gè)月的認(rèn)知水平,合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=2.26,95%CI(0.12,4.40),P=0.04]。見(jiàn)表3。

表3 院內(nèi)及院外功能鍛煉對(duì)ICU幸存者影響的Meta分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

納入的14篇文獻(xiàn)中,10篇[9,13,15,17-18,20-22,24-25]利用計(jì)算機(jī)算法隨機(jī)分組,2篇[11,23]基于隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分組,1篇[16]僅提及隨機(jī)字樣;有7篇[9,13-15,21-23]文獻(xiàn)提及分配隱藏,其余均為提及;11篇[9,13-15,18,20-25]結(jié)果評(píng)定者采用盲法,其余未報(bào)道或未采用,可能存在解讀偏倚;14篇文獻(xiàn)基線資料均具有可比性,且均報(bào)告了退出與失訪情況,并做了解釋或統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。因此,本Meta 分析結(jié)果具有較高的可靠性,后期研究應(yīng)盡量遵循臨床 RCT 報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)(CONSORT)[26],提高臨床 RCT 的報(bào)告質(zhì)量。

3.2 院內(nèi)及院外功能鍛煉對(duì)ICU幸存者生理功能的影響

生活質(zhì)量的評(píng)估是了解ICU幸存者生理功能的重要方法,SF-36量表常常用來(lái)評(píng)價(jià)ICU幸存者的生活質(zhì)量[27],其生理機(jī)能維度能更好地反映ICU幸存者的生理功能狀態(tài)[28]。本研究發(fā)現(xiàn),院內(nèi)及院外功能鍛煉能明顯改善ICU病人出院后2～3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)生理機(jī)能,這與其他多項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果[29-30]一致。但12個(gè)月時(shí)生理機(jī)能得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分析其原因可能是由于隨著時(shí)間的推移,病人生理功能逐漸恢復(fù)[27-28],但僅2項(xiàng)研究報(bào)道了ICU病人出院后12個(gè)月時(shí)生理機(jī)能維度得分,且有系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明ICU內(nèi)早期康復(fù)能有效降低ICU獲得性衰弱的發(fā)生[31],但對(duì)長(zhǎng)期生活質(zhì)量的影響有待更進(jìn)一步研究[32]。因此，未來(lái)需開(kāi)展更多長(zhǎng)期隨訪的研究。有研究表明,僅在住院期間,病人的肢體活動(dòng)功能即表現(xiàn)為逐漸改善恢復(fù)過(guò)程[33]。可見(jiàn),院內(nèi)及院外功能鍛煉對(duì)改善ICU病人生理機(jī)能有積極意義,但是此種干預(yù)方法的有效持續(xù)時(shí)間有待進(jìn)一步探討。另外,目前ICU病人院內(nèi)及院外功能鍛煉的方式、模式、開(kāi)始及持續(xù)時(shí)間等內(nèi)容存在較大差異[34-36],因此,為了降低ICU后綜合征的發(fā)生,在臨床工作中應(yīng)盡早關(guān)注重癥病人康復(fù)治療,并將康復(fù)工作系統(tǒng)化、科學(xué)化,制定最佳康復(fù)治療方案。

3.3 院內(nèi)及院外功能鍛煉對(duì)ICU幸存者情感健康的影響

本Meta分析發(fā)現(xiàn)，相比于常規(guī)護(hù)理,院內(nèi)及院外功能鍛煉在一定程度上能有效改善ICU病人出院6個(gè)月后SF-36量表精神健康維度得分,但2～3個(gè)月時(shí)的精神健康維度得分兩組間尚不存在明顯差異,這與Morris等[18]的臨床研究結(jié)果一致,分析其原因可能是由于ICU住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、ICU制動(dòng)等因素對(duì)病人精神健康的殘留影響依然存在[37-39],院內(nèi)及院外功能鍛煉對(duì)病人精神健康改善作用有限,故兩組病人精神健康維度得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但隨著時(shí)間的進(jìn)展、ICU環(huán)境與治療等混雜因素的影響減退,進(jìn)行院內(nèi)及院外功能鍛煉病人精神健康維度得分明顯高于常規(guī)護(hù)理,可見(jiàn),在未來(lái)的研究中,應(yīng)探討ICU病人精神障礙持續(xù)時(shí)間等問(wèn)題。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)院內(nèi)及院外功能鍛煉似乎不能有效降低病人出院后2～3個(gè)月焦慮水平,但6個(gè)月時(shí),院內(nèi)及院外鍛煉病人焦慮得分明顯低于常規(guī)護(hù)理,這與陳佳麗等[40-41]的研究結(jié)果一致,ICU病人在功能鍛煉的同時(shí),不僅有助于恢復(fù)其機(jī)體功能,減少疾病后遺癥的發(fā)生,且醫(yī)務(wù)人員在指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉的同時(shí)也加強(qiáng)了醫(yī)患溝通,有助于緩解病人的焦慮情緒。但本研究結(jié)果表明,院內(nèi)及院外功能鍛煉不能有效改善病人的抑郁情緒,這與其他綜合運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于其他病人的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果不一致,Wegner等[42]研究者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示,綜合運(yùn)動(dòng)對(duì)降低病人焦慮作用較小,而抗抑郁情緒效果更佳,分析其原因可能是由于ICU病人患病更重,ICU環(huán)境和特級(jí)監(jiān)護(hù)等因素帶給病人的心理影響更多,病人抑郁程度更重有關(guān)[43],因此，為降低ICU病人出院后抑郁情緒的產(chǎn)生,尚需將更多有望緩解病人抑郁情緒的干預(yù)措施,如正念療法、敘事護(hù)理、認(rèn)知行為療法及抗抑郁藥等治療手段應(yīng)用于ICU病人中[35,44-45],以驗(yàn)證這些干預(yù)措施在ICU病人這一群體中的適用性及緩解病人抑郁情緒的效果。

3.4 院內(nèi)及院外功能鍛煉對(duì)ICU幸存者認(rèn)知功能的影響

重癥病人轉(zhuǎn)出ICU后若存在認(rèn)知損害,其生活質(zhì)量可能會(huì)大幅度下降,進(jìn)而影響病人的康復(fù)進(jìn)程[46-47],因此預(yù)防ICU病人出現(xiàn)認(rèn)知損害就顯得尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)院內(nèi)及院外功能鍛煉有效改善ICU病人認(rèn)知功能。迄今為止的多項(xiàng)研究表明,盡早活動(dòng)可以有效預(yù)防ICU病人出現(xiàn)譫妄等意識(shí)障礙[30,32,48],多項(xiàng)指南也推薦將功能鍛煉這一措施應(yīng)用于改善ICU病人認(rèn)知功能[6,49-50]。但僅2項(xiàng)研究報(bào)道了院內(nèi)及院外功能鍛煉對(duì)ICU病人MMSE評(píng)分的改善效果,因此未來(lái)需展開(kāi)更多研究探討功能鍛煉對(duì)ICU病人遠(yuǎn)期認(rèn)知功能的影響,此外,ICU病人認(rèn)知功能的評(píng)估工具目前國(guó)內(nèi)外尚未完全統(tǒng)一,為了有效評(píng)估功能鍛煉對(duì)ICU病人認(rèn)知功能的影響,還需選擇針對(duì)ICU病人靈敏度高且特異性好的認(rèn)知量表[51]。

3.5 本研究的局限性與展望

本研究只納入了公開(kāi)發(fā)表的中、英文文獻(xiàn),可能由于文獻(xiàn)收錄不全帶來(lái)一定的發(fā)表偏倚。納入研究的功能鍛煉開(kāi)始及持續(xù)時(shí)間不盡相同,可能是異質(zhì)性的來(lái)源;目前國(guó)內(nèi)外尚沒(méi)有構(gòu)建針對(duì)ICU后綜合征的較為敏感、特異的評(píng)價(jià)工具,這可能會(huì)影響院內(nèi)及院外功能鍛煉的干預(yù)效果評(píng)價(jià)。因此,未來(lái)應(yīng)該完善ICU病人的康復(fù)體系,針對(duì)ICU后綜合征這一臨床后遺癥,建立更為科學(xué)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)體系。此外,本研究中某些結(jié)局指標(biāo)合并時(shí)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果不佳,可見(jiàn),本研究納入文獻(xiàn)的同質(zhì)性有待提高,分析其原因可能是由于院內(nèi)及院外功能鍛煉的開(kāi)始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、頻率和強(qiáng)度等存在差異,因此可能存在一定的臨床差異性。另外,目前臨床上關(guān)于ICU病人康復(fù)的方法、開(kāi)始時(shí)間、訓(xùn)練強(qiáng)度、有效療程、模式等內(nèi)容未能得到充分驗(yàn)證,因此,應(yīng)該開(kāi)展更多高質(zhì)量、大樣本的RCT,以探討出適合ICU病人的重癥康復(fù)護(hù)理模式,以期為提高ICU病人遠(yuǎn)期結(jié)局與生活質(zhì)量提供更多循證依據(jù)。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，院內(nèi)及院外功能鍛煉能明顯改善ICU病人的遠(yuǎn)期生理功能、焦慮情緒和認(rèn)知功能,對(duì)抑郁情緒的影響值得更深入研究,且該干預(yù)措施的有效性開(kāi)始和持續(xù)時(shí)間有待進(jìn)一步探討。另外,為了降低ICU后綜合征的發(fā)生,未來(lái)應(yīng)完善院內(nèi)及院外功能鍛煉模式,針對(duì)ICU病人構(gòu)建更為健全的隨訪機(jī)制,選擇信效度更佳的評(píng)價(jià)工具。