影響成人間歇性外斜視術(shù)后立體視功能重建情況分析

黃華林,蔡春艷,戴鴻斌,張 雋

0 引言

斜視是臨床常見(jiàn)眼科疾病，目前研究認(rèn)為其形成與遺傳、眼調(diào)節(jié)障礙、雙眼解剖等因素有關(guān)，不僅影響眼部外觀，還與立體視功能正常發(fā)育關(guān)系密切[1]。斜視疾病類別繁多，間歇性外斜視是斜視中常見(jiàn)疾病類型，指眼部位置某對(duì)拮抗肌肌力失衡所致眼位偏斜，無(wú)肌肉以及該肌肉支配神經(jīng)出現(xiàn)器質(zhì)性病變[2]。目前間歇性外斜視患者需要接受矯正手術(shù)治療，以將斜視視物矯正為正視視物，保證雙眼視軸處于平行狀態(tài)，形成正常視網(wǎng)膜關(guān)系，改善雙眼單視功能，促進(jìn)立體視功能恢復(fù)[3]。雖然間歇性外斜視患者包括兒童與成人，目前相關(guān)研究多集中于兒童[4]，針對(duì)成人研究相對(duì)較少。目前已有研究顯示部分成人間歇性外斜視患者接受斜視矯正手術(shù)后可以重建立體視功能[5]，但是立體視功能重建受到哪些因素影響尚不完全明確。基于此，本研究調(diào)查了成人間歇性外斜視患者立體視功能重建情況，并分析了患者立體視功能重建影響因素，為其后促進(jìn)此類患者立體視功能重建提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。選擇2019-01/2021-01我院收治間歇性外斜視成人患者196例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷[6]為間歇性外斜視：外顯斜與外隱斜交替出現(xiàn)，遮蓋一眼或者精神不集中可能會(huì)導(dǎo)致顯性外斜視；(2)第一與第二斜視角相等，視近與視遠(yuǎn)控制正位能力不佳；(3)眼底與眼前節(jié)、眼球運(yùn)動(dòng)情況均正常，術(shù)前矯正或者裸眼視力均超過(guò)0.8，雙眼間最佳矯正視力差異不超過(guò)2行；(4)患者接受斜視矯正手術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后眼位為完全正位；(5)患者年齡18～53歲；(6)各項(xiàng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在其他器質(zhì)性眼科疾病如青光眼、視網(wǎng)膜脫落、白內(nèi)障等患者；(2)過(guò)去曾接受眼部手術(shù)史患者；(3)內(nèi)斜視、先天性外斜視、繼發(fā)性外斜視、非間歇性外斜視、A-V外斜視、垂直旋轉(zhuǎn)性斜視以及其他特殊類型斜視。所有患者對(duì)研究知情同意，且本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查所有患者在進(jìn)行手術(shù)前行視力、外眼、眼前節(jié)、眼底等常規(guī)檢查。所有患者均檢查5m位置矯正或者裸眼視力。術(shù)前水平近斜視(33cm)和遠(yuǎn)斜視(6m)量應(yīng)用三棱鏡交替遮蓋法檢查；雙眼視功能采用同視機(jī)進(jìn)行檢查，同時(shí)視功能應(yīng)用老虎籠子圖片評(píng)估，融合視功能采用兔子圖片進(jìn)行評(píng)估，立體視應(yīng)用桶形圖片進(jìn)行評(píng)估，近立體視測(cè)定檢查采用Titmus立體視檢查；遠(yuǎn)立體視功能采用同視機(jī)隨機(jī)點(diǎn)立體視覺(jué)檢查圖進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.2資料收集通過(guò)查閱住院及門(mén)診病例、門(mén)診復(fù)查以及電話隨訪等方式獲得患者資料，建立患者數(shù)據(jù)庫(kù)，患者相關(guān)資料，主要包括性別、年齡、發(fā)病年齡、病程、手術(shù)年齡、術(shù)前眼位、術(shù)前與術(shù)后水平斜視量、術(shù)前主斜眼最佳矯正視力、隨訪時(shí)間。

1.2.3觀察指標(biāo)術(shù)后1、3、6mo，1a評(píng)估患者立體視功能重建情況。

立體視功能重建評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：Titmus立體視檢查測(cè)定結(jié)果≤480"時(shí)顯示近立體視覺(jué)功能重建，同視機(jī)隨機(jī)點(diǎn)立體視覺(jué)檢查圖檢查結(jié)果≤400"時(shí)顯示遠(yuǎn)立體視覺(jué)功能重建。眼位矯正效果：正位包括≤5°的完全正位、小角度偏斜以及隱斜，否則為非正位。

2 結(jié)果

2.1納入患者基本資料納入患者基本資料見(jiàn)表1。

表1 納入患者基本資料

2.2納入患者術(shù)后視功能重建情況所有患者術(shù)前均無(wú)近遠(yuǎn)立體視覺(jué)功能，術(shù)后Titmus立體視檢查結(jié)果顯示，103例患者近立體視覺(jué)功能重建，均無(wú)復(fù)視發(fā)生，近立體視覺(jué)功能重建率為52.6%；同視機(jī)隨機(jī)點(diǎn)立體視覺(jué)檢查圖檢查結(jié)果顯示，99例患者遠(yuǎn)立體視功能重建，其中術(shù)后復(fù)視3例，遠(yuǎn)立體視功能重建率為50.5%。

2.3影響患者近立體視功能重建因素分析

2.3.1影響患者近立體視功能重建單因素分析近立體視功能重建患者發(fā)病年齡高于未重建患者，手術(shù)年齡、病程、術(shù)后水平斜視量低于未重建患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，而性別、斜視類型、術(shù)前眼位、術(shù)前水平斜視量、術(shù)前主斜眼最佳矯正視力、隨訪時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 影響患者近立體視功能重建單因素分析

2.3.2影響患者近立體視功能重建的多因素Logistic回歸分析以單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義因素作為自變量，以近立體視功能是否重建作為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以向前法篩選變量，結(jié)果顯示，發(fā)病年齡、病程、術(shù)后水平斜視量是影響患者近立體視功能重建的因素(P<0.05)，而手術(shù)年齡不是影響患者近立體視功能重建的因素(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 影響患者近立體視功能重建的多因素Logistic回歸分析

2.3.3各影響因素預(yù)測(cè)近立體視功能重建價(jià)值分析ROC曲線顯示，發(fā)病年齡、病程、術(shù)后水平斜視量用于預(yù)測(cè)患者近立體視功能重建AUC分別為0.757、0.737、0.727(P<0.001)，見(jiàn)表4和圖1。

圖1 各影響因素預(yù)測(cè)近立體視功能重建價(jià)值ROC曲線。

表4 各影響因素預(yù)測(cè)近立體視功能重建價(jià)值分析

2.4影響患者遠(yuǎn)立體視功能重建因素分析

2.4.1影響患者遠(yuǎn)立體視功能重建的單因素分析遠(yuǎn)立體視功能重建患者發(fā)病年齡高于未重建患者，手術(shù)年齡、病程、術(shù)后水平斜視量低于未重建患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而患者性別、斜視類型、術(shù)前眼位、術(shù)前水平斜視量、術(shù)前主斜眼最佳矯正視力、隨訪時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 影響患者遠(yuǎn)立體視功能重建的單因素分析

2.4.2影響患者遠(yuǎn)立體視功能重建的多因素Logistic回歸分析以單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義因素作為自變量，以遠(yuǎn)立體視功能是否重建作為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以向前法篩選變量，結(jié)果顯示，發(fā)病年齡、病程是影響患者遠(yuǎn)立體視功能重建的因素(P<0.05)，而手術(shù)年齡、術(shù)后水平斜視量不是影響患者遠(yuǎn)立體視功能重建的因素(P>0.05)，見(jiàn)表6。

表6 影響患者遠(yuǎn)立體視功能重建的多因素Logistic回歸分析

2.4.3各影響因素預(yù)測(cè)遠(yuǎn)立體視功能重建價(jià)值分析ROC曲線顯示發(fā)病年齡、病程用于預(yù)測(cè)患者遠(yuǎn)立體視功能AUC分別為0.672、0.821(P<0.001)，見(jiàn)表7,圖2。

圖2 各影響因素預(yù)測(cè)遠(yuǎn)立體視功能重建價(jià)值ROC曲線。

表7 各影響因素預(yù)測(cè)遠(yuǎn)立體視功能重建價(jià)值分析

3 討論

雙眼視覺(jué)功能分為同時(shí)視、融合視以及立體視三級(jí)，其中立體視為視功能最高等級(jí)，但是其形成需要滿足雙眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系正常、視野范圍足夠大、運(yùn)動(dòng)功能正常、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)融合功能正常等條件[7-8]。成人間歇性外斜視患者因?yàn)橥庥^及立體視功能缺失使患者正常生活及工作受到影響，需要接受手術(shù)進(jìn)行治療。既往研究中對(duì)于手術(shù)效果評(píng)估多依據(jù)斜視眼睛外觀改善，忽視了患者立體視功能改善，近期研究者們逐漸將研究重點(diǎn)轉(zhuǎn)移至成人間歇性外斜視患者術(shù)后立體視功能重建上[9]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究顯示成人共同性外斜視患者接受矯正手術(shù)后雙眼立體視存在率達(dá)68.2%，明顯高于術(shù)前立體視功能存在率(38.6%)，顯示斜視矯正術(shù)確實(shí)可以促進(jìn)部分患者雙眼立體視功能重建與改善[10]。在本研究中，所有患者術(shù)前均無(wú)近遠(yuǎn)立體視覺(jué)功能，術(shù)后患者近立體視覺(jué)功能重建率與遠(yuǎn)立體視覺(jué)功能重建率分別為52.6%與50.5%，說(shuō)明術(shù)后成人間歇性外斜視患者的近遠(yuǎn)立體視功能較術(shù)前得到顯著改善。

雙眼視功能發(fā)育開(kāi)始于出生后的3～6mo，1～3歲時(shí)是其發(fā)育高峰，而在9歲時(shí)結(jié)束，視覺(jué)成熟期時(shí)出現(xiàn)視覺(jué)損傷、斜視等均會(huì)導(dǎo)致雙眼視功能損傷[11]。劉艷麗等[12]研究顯示患者發(fā)病年齡是間歇性外斜視術(shù)后遠(yuǎn)立體視功能重建重要影響因素，該研究認(rèn)為患者年齡太小會(huì)影響術(shù)前最佳斜視度測(cè)定，而其測(cè)定結(jié)果與患者術(shù)后眼位矯正情況關(guān)系密切。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后近遠(yuǎn)立體視重建的患者發(fā)病年齡均高于未重建患者，也證實(shí)發(fā)病年齡越大，患者術(shù)后立體視功能重建幾率越高。發(fā)病年齡早的患者雙眼視功能會(huì)在視覺(jué)功能發(fā)育成熟之前被抑制，若是不能及時(shí)解除抑制雙眼視功能發(fā)育因素，患者視功能恢復(fù)難度增加[13]，因此，對(duì)于發(fā)病年齡早的患者應(yīng)盡可能早的進(jìn)行治療，這在一定程度上有助于患者術(shù)后立體視功能恢復(fù)。早期雙眼視力、視覺(jué)體驗(yàn)與斜視患者雙眼立體視功能重建情況關(guān)系密切，斜視持續(xù)短的患者接受矯正后立體視恢復(fù)更好，顯示病程可能是斜視患者立體視功能恢復(fù)影響因素[14]。本研究多因素回歸分析也顯示，病程是影響患者立體視功能重建的因素，分析認(rèn)為病程長(zhǎng)者病情較易進(jìn)展，患者融合范圍變小，且立體視損傷嚴(yán)重，導(dǎo)致患者立體視重建困難[15-16]。另一項(xiàng)研究則顯示間歇性外斜視患者盡早進(jìn)行手術(shù)近、遠(yuǎn)立體視及中央融合功能顯著改善，顯示病程短者雙眼視功能恢復(fù)效果可能更佳[17]。采用ROC曲線分析立體視功能重建的影響因素用于預(yù)測(cè)近立體視功能與遠(yuǎn)立體視功能重建的價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)病年齡、病程各指標(biāo)的AUC值均大于0.5，提示發(fā)病年齡、病程對(duì)預(yù)測(cè)成人間歇性外斜視術(shù)后立體視功能重建有一定價(jià)值。本研究通過(guò)多因素回歸分析結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后水平斜視量是患者近立體視功能重建的影響因素，我們認(rèn)為患者立體視功能主要由視網(wǎng)膜中心凹紋狀皮質(zhì)介導(dǎo)，患者術(shù)后水平斜視量小，患者更易重建立體視功能[18]，但是近立體視功能恢復(fù)較迅速，遠(yuǎn)立體視功能恢復(fù)相對(duì)緩慢[19]，其可能是本研究中術(shù)后水平斜視量是患者近立體視功能重建的影響因素，而不是患者遠(yuǎn)立體視功能重建影響因素原因。另一項(xiàng)研究顯示術(shù)后斜視量會(huì)影響患眼附近融合功能重建，斜視量小者立體視覺(jué)優(yōu)于斜視量大者，其可能與斜視量大會(huì)導(dǎo)致患眼長(zhǎng)時(shí)間處于融合范圍，其融合功能縮小，最終影響視功能恢復(fù)[20]。

綜上，發(fā)病年齡、病程、術(shù)后水平斜視量是成人間歇性外斜視術(shù)后近立體視功能重建的影響因素，而發(fā)病年齡、病程是遠(yuǎn)立體視功能重建影響因素，臨床上需要重點(diǎn)關(guān)注存在上述影響因素患者，制定合適手術(shù)方案，以促進(jìn)患者立體視功能重建。不同于其他研究直接分析立體視功能重建，本研究將立體視功能分細(xì)化為近立體視功能與遠(yuǎn)立體視功能重建，并分別分析其影響因素，為后期兩種立體視功能重建效果改善提供參考意見(jiàn)。本研究不足之處在于，對(duì)患者立體視功能重建效果觀察時(shí)間相對(duì)較短，后期需要進(jìn)一步分析患者遠(yuǎn)期立體視功能重建及影響因素。