優化脈沖光治療蠕形螨瞼緣炎的療效及對眼表功能的影響

徐宏亮，龔雨婷，馬志英，康 黔

0 引言

蠕形螨是一種寄生性螨蟲，可寄生于眼部，其中毛囊蠕形螨可寄生于睫毛毛囊，而皮脂蠕形螨可深入眼瞼皮脂腺及瞼板腺，蠕形螨感染是導致瞼緣炎的主要原因，瞼緣炎癥可引起眼部刺激癥狀，嚴重者可擴散至瞼板腺、結膜甚至角膜，影響視功能[1-2]。既往對于蠕形螨瞼緣炎多給予瞼緣清潔、局部使用藥物等治療，《我國蠕形螨瞼緣炎診斷及治療專家共識(2018年)》建議使用強脈沖光治療[3]，強脈沖光是一種由高強度光源通過聚焦作用形成波長為400～1200nm的強光，經過濾光片過濾最終形成一種特殊波段的強光，該光源通過計算機控制調節脈沖數量及脈寬，持續脈沖方式釋放出的能量可使靶組織持續升溫，達到治療疾病的效果[4-5]。目前強脈沖光已被用于皮膚科、美容科，有較好的臨床效果[6]。優化脈沖光(OPT)是第三代強脈沖光治療方式，與傳統強脈沖光治療方式相比能量更穩定、合理，在達到治療效果的基礎上可降低并發癥的發生，安全性更高，因此被用于瞼板腺功能障礙等眼科疾病的治療中[7-8]。OPT產生的光熱效應可封閉非正常毛細血管，阻止炎癥介質進入瞼板腺；OPT治療可使眼瞼溫度升高1℃～2℃，促使瞼脂液化，疏通堵塞的瞼板腺；另外強脈沖可直接殺滅細菌及蠕形螨，減輕對瞼板腺細胞的毒性作用[9]。OPT在國外應用時間較長，但在我國批準時間較晚，應用時間較短，其是否適用于國人仍有待大樣本、多中心研究探討[10]。本研究以本院收治的蠕形螨瞼緣炎患者作為研究對象，分析OPT治療及傳統治療方法治療的療效及安全性，并探討其對眼表功能的影響，旨在為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 對象和方法

1.1對象回顧性研究。選取2018-02/2020-10本院收治的蠕形螨瞼緣炎患者127例254眼作為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)符合《蠕形螨瞼緣炎診斷及治療專家共識》診斷標準[3]；(3)依從性良好，能自覺接受隨訪。排除標準：(1)合并結膜炎、瞼腺炎等眼部急性炎癥及眼瞼外翻、閉合不全等疾病者；(2)僅1a內有眼部手術史者；(3)有帶狀皰疹、紫質癥病史或系統性紅斑狼瘡疾病者；(4)近期服用四環素、異維甲酸等光敏藥物者；(5)懷孕及哺乳期婦女；(6)治療前4wk內有暴曬、皮膚過敏及去角質治療史者；(7)依從性差，臨床資料不完整者。根據治療方法將納入患者分為觀察組(64例128眼)和對照組(63例126眼)，兩組患者性別組成、年齡、鏡檢蠕形螨計數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究通過醫院倫理委員會審批，所有患者均對治療方案知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法對照組患者給予常規物理和藥物治療。熱敷治療：每日1～2次，溫度40℃～45℃，每次5～10min；眼部清潔：強生嬰兒沐浴乳與清水1∶1混合擦拭睫毛根部；藥物治療：給予甲硝唑滴眼液(0.915g甲硝唑磷酸二鈉注射液溶入45mL生理鹽水制成)涂擦睫毛根部及眼瞼緣，涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，每日2次；5%茶樹精油乳膏擦拭雙側瞼緣，每晚1次，每2wk隨訪1次，治療6wk。觀察組患者在對照組基礎上給予OPT治療。OPT治療：采用M22優化強脈沖光操作系統，脈沖波長590nm，脈沖能量10～14J/cm2；治療部位為頰部下瞼及顳側皮膚，治療前先蓋上防護罩，面部治療區涂布耦合劑，采用強光脈沖手柄照射，每側來回2次，約40個照射點，進行3次治療，每次治療間隔2wk。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1蠕形螨計數裂隙燈下采用無菌睫毛鉗從上下眼瞼分別拔除3根睫毛，選擇有根部袖套樣結痂的睫毛放置于載玻片上，滴加香柏油，蓋上蓋玻片，在光學顯微鏡下觀察，統計蠕形螨數量。

1.2.2.2主觀癥狀評估主觀癥狀評估[11]內容包括瞼緣發紅、眼干、眼癢、異物感、畏光、燒灼感、分泌物增多、睫毛脫落等，根據癥狀持續時間及嚴重程度計分。評分標準：0分為無不適癥狀，1分為偶爾有較為輕微的癥狀，對日常生活影響較小；2分為有中度程度的不適感，出現頻次較多；3分為持續存在，且癥狀嚴重影響日常生活。各項癥狀總分進行統計，分數越高表示主觀癥狀越嚴重。

1.2.2.3瞼板腺功能評估(1)Marx線評分：進行麗絲胺綠染色觀察Marx線位置，評分標準：0分，完全位于瞼板腺開口之后；1分，碰到部分瞼板腺開口；2分，在瞼板腺開口上；3分，完全越過瞼板腺開口。(2)瞼脂性狀評分[12]：0分，透明蛋清狀；1分，混濁液態；2分，混濁且有顆粒；3分，牙膏狀。

1.2.2.4眼表情況評估(1)采用眼表疾病指數(OSDI)評分[13]評估患者1wk內出現眼部癥狀的頻率，分為眼部癥狀、視覺質量、是否有眼部不適等，總分為100分，得分越高表示干眼癥狀越嚴重。(2)采用Keratograph眼表綜合分析儀評估非侵入性淚膜破裂時間(NIBUT)、非侵入性淚河高度(NITMH)。(3)采用LipiView眼表面干涉儀測定淚膜脂質層厚度(LLT)，患者取坐位，調整好頜托高度，囑患者注視前方光源，調整焦點，儀器根據淚膜光干涉圖像自動測定LLT數值。

2 結果

2.1兩組患者治療前后螨蟲數量比較治療前兩組患者鏡檢蠕形螨數量比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后6wk兩組患者鏡檢蠕形螨數量均較治療前顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表2。

表2 兩組患者治療前后螨蟲數量比較

2.2兩組患者治療前后瞼板腺功能評分比較治療前兩組患者Marx線評分、瞼脂性狀評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后6wk兩組患者Marx線評分、瞼脂性狀評分均較治療前顯著降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表3。

表3 兩組患者治療前后瞼板腺功能評分比較

2.3兩組患者治療前后眼表情況比較治療前兩組患者眼表各觀察指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后6wk兩組患者OSDI評分均較治療前顯著降低，NIBUT、NITMH及LLT均較治療前顯著升高，且觀察組OSDI評分低于對照組，NIBUT、NITMH及LLT高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表4。

表4 兩組患者治療前后眼表情況比較

2.4安全性評價觀察組患者3例主述治療輕微疼痛及眼瞼灼熱癥狀，后經冷敷處理癥狀消失，隨訪檢查眼瞼未見明顯損傷。兩組患者治療前后眼壓均未見明顯異常，進行裂隙燈、眼底檢查未見結膜、角膜損傷。

3 討論

蠕形螨是引起瞼緣炎的重要誘因，毛囊蠕形螨積聚于睫毛毛囊，可引起毛囊擴張、毛根壞死、睫毛脫落；皮脂蠕形螨寄居部位較深，可吞噬瞼板腺脂質，導致腺體缺失及萎縮，蠕形螨的存在可導致增生性肉芽腫形成；另外，蠕形螨可引起睫毛毛囊或皮脂腺周圍炎細胞浸潤、纖維組織增生，即便是死亡的蟲體，也可引起細菌抗原釋放，引起炎癥反應及刺激性癥狀[14-15]。目前蠕形螨瞼緣炎治療以局部殺螨為主，如熱敷、眼部清潔，輔以甲硝唑滴眼液局部抗炎、抗干眼等措施，但這些作用效果有限，此外茶樹精油也是治療本病的有效手段，其可有效殺滅蠕形螨、改善眼表不適癥狀，但茶樹精油的配制存在一定困難，應用受限。OPT是近年用于臨床的局部治療措施，兼顧殺螨及抗炎的效果，起效快，作用強[16]。本研究結果顯示，OPT治療后蠕形螨計數顯著降低，與常規治療差異具有統計學意義，提示OPT有較好的除螨效果。結合治療的特點分析其原因可能為脈沖光具有光熱效應，研究發現強脈沖光發出的光產生的光熱效應溫度可高達60℃，超過螨蟲耐受的最高溫度，因此能殺滅螨蟲并促使瞼脂溶解[17]。既往研究顯示，持續、局部的光熱效應可促使蠕形螨蟲體蛋白變性，達到優良的除螨效應[18]。瞼板腺功能障礙是蠕形螨感染的常見病理表現，慢性瞼緣炎患者蠟質比例較低，眼瞼脂質性質改變，多呈現半透明甚至牙膏狀，堵塞瞼板腺出口，而長期瞼板腺出口阻塞可引起功能障礙甚至萎縮。本研究對Marx線、瞼脂性狀進行評分，結果顯示OPT治療后兩者均明顯降低，且觀察組上述評分降低幅度均高于對照組，提示OPT治療能較好地改善蠕形螨導致的瞼板腺功能障礙狀態，分析該組患者瞼板腺功能障礙有較好改善效果的原因是由于OPT有殺滅蠕形螨的效果，可直接解除蟲體對瞼板腺的堵塞，同時其具有光熱效應，有利于瞼脂的疏通及排出，改善瞼板腺堵塞造成的功能障礙[19]。呂學鋒等[20]研究證實優化強脈沖光可明顯降低蠕形螨數量，改善患者主觀癥狀及臨床體征評分；另有研究也證實，OPT有較好的殺滅蠕形螨的效果，能改善臨床癥狀，降低瞼板腺的不良刺激[21]，本研究進一步證實其效果。

瞼板腺是影響眼表淚膜功能的重要部位，主要負責脂類物質的分泌，人體進行眨眼運動時，瞼板腺分泌的脂質從瞼板腺開口釋放，眼瞼緣分泌至眼表面形成淚膜脂質層，而淚膜脂質層對于穩定淚膜結構非常重要[22-23]。研究表明，瞼緣炎的發生與干眼可互為因果，蠕形螨瞼緣炎可長期刺激瞼板腺上皮細胞角質化，堵塞腺孔導管，影響腺體正常生理功能，最終導致腺體萎縮；而瞼板腺堵塞程度的加重可導致極性脂質分泌減少，脂質層變薄，淚膜分布不均，淚液過度蒸發，最終造成眼表功能失衡，引發干眼癥狀[24-25]。本研究結果顯示，OPT治療后患者眼表功能評分指標、LLT及淚液分泌指標均得到顯著改善，較常規治療改善幅度更大，提示OPT可更好地改善瞼板腺狀態，改善眼表環境的平衡，改善干眼癥狀。

OPT的安全性一直是臨床關注的重點問題，OPT及強脈沖光治療均直接作用于眼部，處理不當極易引起并發癥的發生。本研究納入患者均未見明顯并發癥發生，眼底檢查也未見眼底損害及眼前節炎癥反應，僅有部分患者出現輕微疼痛及灼熱感，可能與光熱效應有關。OPT為強脈沖光治療方式的改良，相較于強脈沖光更穩定、安全，但既往也有因眼部防護不當造成眼部并發癥發生的報道[26-27]，因此在臨床應用時仍需注意治療適應證的限定，治療時注意對眼部及面部進行嚴格的防護措施，降低潛在的風險。

綜上，OPT應用于蠕形螨瞼緣炎有較好的殺螨效應，可有效改善患者臨床癥狀及體征，對眼表功能及瞼板腺功能有良好的改善效應，且安全性較好。本研究的局限性在于樣本量有限，且治療后隨訪時間較短，未來仍有待進一步擴大樣本量并延長隨訪時間探討其遠期療效及安全性。