SPT輔助的1050Hz切削頻率TransPRK與SMILE術后視覺質量的比較

袁 正，周春陽，周躍華，李 羽

0 引言

經上皮準分子激光角膜切削術(transepithelial photorefractive keratectomy，TransPRK)和飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(small incision lenticule extraction，SMILE)矯正屈光不正安全、有效、可預測性好，是目前主流的角膜屈光手術方式[1-4]。臨床上，視力是評估整體視功能最常用的參數，但越來越多的人更加關注術后視覺質量的改善。隨著一系列技術改進，一種稱為智能脈沖技術(smart pulse technology，SPT)的激光消融模式已經應用于TransPRK。SPT輔助的TransPRK可以優化激光消融過程中脈沖的幾何排列，使角膜基質床更光滑。同時結合1050Hz的切削頻率和7維眼球跟蹤技術使得激光切削更快更精準，術后角膜再上皮化速度更快，視力恢復更早，視覺質量更好[5-6]。本研究通過比較SPT輔助的1050Hz切削頻率TransPRK與SMILE矯正近視散光術后不同時間點的視力、斯特列爾比值(strehl ratio，SR)和角膜前表面高階像差，探討其中的變化和差異，為手術方式的選擇提供參考。

1 對象和方法

1.1對象回顧性研究。納入2020-07/2021-01在成都中醫藥大學附屬眼科醫院接受角膜屈光手術的近視散光患者138例248眼，按術式分為TransPRK組和SMILE組。TransPRK組64例123眼，其中男25例48眼，女39例75眼；年齡18～36(平均25.05±5.01)歲；等效球鏡度(spherical equivalent，SE)為-1.38～-7.25(平均-4.21±1.31)D。SMILE組74例125眼，其中男30例53眼，女44例72眼；年齡18～39(平均25.07±6.71)歲；SE為-1.88～-7.25(平均-4.48±1.16)D。兩組患者術前基線數據比較，差異均無統計學意義(P>0.05，表1)。納入標準：(1)患者有摘鏡意愿，且有合理的手術期望；(2)年齡18～45歲；(3)屈光度≤-8.00D，且度數基本穩定(每年增長不超過0.50D)≥2a；(4)記錄LogMAR視力，最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)≤0.1；(5)接觸鏡配戴者應停止使用：球性軟鏡、硬性角膜接觸鏡以及角膜塑形鏡應分別停戴至少1、3wk，3mo以上；(6)無手術禁忌證。本研究經成都中醫藥大學附屬眼科醫院醫學倫理委員會審核通過(編號：2020yh-004)，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者術前基線資料比較

1.2方法

1.2.1術前常規檢查包括LogMAR視力、眼壓、驗光、主視眼、眼位、裂隙燈檢查、淚液分泌試驗、Sirius眼前節綜合分析、瞳孔直徑、角膜厚度、超廣角眼底照相等。

1.2.2手術方法(1)TransPRK：術前3d術眼滴用左氧氟沙星滴眼液和玻璃酸鈉滴眼液(均4次/日)；溴芬酸鈉滴眼液(2次/日)。使用Amaris1050RS準分子激光機進行手術，選擇SPT引導的消像差模式，激光切削頻率為1050Hz。術前設計并導入手術相關參數，術中準分子激光一步完成角膜組織的切削，切削光學區直徑為6.3～7.3mm，過渡區由軟件自動計算。切削完成后沖洗基質床，并配戴繃帶鏡。(2)SMILE：術前3d用藥與TransPRK基本相同。使用VisuMax飛秒激光系統進行手術，角膜帽厚度設定為110μm，手術切口位于90°，切口長度為2mm。囑患者擺正頭位并注視綠燈，飛秒激光掃描制作透鏡后，依次分離透鏡上、下層，將分離的完整角膜基質透鏡從小切口取出，沖洗角膜基質床并確認層間無異物。

1.2.3術后用藥及隨訪術后第1wk，兩組患者在常規使用左氧氟沙星滴眼液(4次/日)、妥布霉素地塞米松滴眼液(4次/日)的基礎上，TransPRK組增加小牛血去蛋白提取物(4次/日)和溴芬酸鈉滴眼液(2次/日)；SMILE組增加玻璃酸鈉滴眼液(4次/日)。術后7d開始，兩組均使用玻璃酸鈉滴眼液(均4次/日，持續至術后3mo)和1g/L氟米龍滴眼液(TransPRK組和SMILE組分別點眼至術后3mo和術后1mo，期間規律減量)。術后隨訪6mo，隨訪內容包括裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、屈光度、眼壓、角膜地形圖、裂隙燈顯微鏡等。使用Sirius眼前節綜合分析系統測量角膜，選擇成像質量最佳的圖像進行分析，獲取角膜6mm瞳孔直徑下SR值以及前表面高階像差(包括總高階像差、彗差、球差、三葉草像差)的均方根值。

2 結果

2.1兩組術后各時間點UCVA比較兩組多個時間點UCVA比較，差異有統計學意義(F組間/時間/交互=28.026、122.642、57.197，均P<0.001)。術后1wk，1mo，TransPRK組UCVA比SMILE組差(均P<0.001)；術后3mo，兩組UCVA比較無顯著差異(P=0.106)；術后6mo，TransPRK組UCVA優于SMILE組(P<0.05)，見表2。

2.2兩組術后各時間點SR值比較兩組多個時間點SR值比較，差異有統計學意義(F組間/時間/交互=6.874、13.322、11.730，P組間/時間/交互=0.009、<0.001、<0.001)。術后1wk，1mo，TransPRK組SR值均低于SMILE組(均P<0.001)；術后3、6mo，兩組SR值比較均無顯著差異(P=0.968、0.433)，見表3。

表3 兩組術后各時間點SR值比較

2.3兩組術后各時間點高階像差比較兩組多個時間點總高階像差、彗差、球差、三葉草像差比較時間均有差異，彗差和三葉草像差組間均有差異，總高階像差和球差組間均無差異(F組間/時間/交互=0.039、127.606、3.876，P組間/時間/交互=0.844、<0.001、0.007；F組間/時間/交互=6.073、42.068、7.304，P組間/時間/交互=0.014、<0.001、<0.001；F組間/時間/交互=0.013、67.216、4.754，P組間/時間/交互=0.909、<0.001、0.003；F組間/時間/交互=9.721、8.896、2.119，P組間/時間/交互=0.002、<0.001、0.085)，見表4、5。進一步比較各時間點組間差異，術后1wk，兩組彗差比較無顯著差異(P=0.554)；而術后1、3、6mo，TransPRK組彗差均低于SMILE組(均P<0.05)。術后1wk，1、3mo，TransPRK組三葉草像差均高于SMILE組(均P<0.05)；但術后6mo，兩組三葉草像差無顯著差異(P=0.167)，見表5。

表4 兩組術后各時間點總高階像差和球差比較

表5 兩組術后各時間點彗差和三葉草像差比較

2.4兩組術前與術后6mo視覺質量比較術后6mo，TransPRK組和SMILE組的UCVA分別為-0.13±0.05、-0.11±0.08，均優于各組術前的BCVA(-0.07±0.05、-0.07±0.05)，差異均有統計學意義(P<0.001)；各組SR值較術前均明顯升高(均P<0.05)。與術前相比，各組除三葉草像差無顯著差異外(P=0.456、0.696)，其余總高階像差、彗差和球差均明顯增加(均P<0.001)，見表6。

表6 兩組術前與術后6mo視覺質量比較

3 討論

SPT輔助的TransPRK術中利用準分子激光一步完成角膜上皮的消融和屈光矯正，激光脈沖為富勒烯模型分布，切削面更加光滑[7]。同時結合7維眼球跟蹤技術且擁有更快的切削頻率(1050Hz)，相較于以往的TransPRK術，其手術時間更短，術后疼痛反應更輕、角膜再上皮化更快，發生上皮下霧狀混濁的可能性更小[8-9]。SMILE使用飛秒激光掃描在角膜基質層制作微透鏡，再通過微切口取出，具有無瓣、微創的優點。術后能夠減少瓣源性像差和醫源性干眼，更好地恢復角膜知覺，保留更強的角膜生物力學作用[10-11]。

本研究中，各組患者術后6mo的UCVA均優于術前BCVA。從眼鏡光學角度分析，近視術后相對于術前配戴框架眼鏡而言視網膜像更大，眼鏡放大率的改變或許是術后視力提升的主要原因[12-13]。進一步對比術后不同時間表2兩組術后各時間點UCVA比較

組別術后1wk術后1mo術后3mo術后6moTransPRK組0.05±0.11-0.07±0.08-0.11±0.06-0.13±0.05SMILE組-0.08±0.08-0.11±0.08-0.12±0.07-0.11±0.08 t10.6263.9011.624-1.991P<0.001<0.0010.1060.048

點兩組間UCVA發現，術后1wk，1mo時SMILE組的UCVA優于TransPRK組，與趙丹丹[14]的研究結果相符。而隨著時間推移，本研究術后6mo時TransPRK組的UCVA優于SMILE組，這與穆建華[15]的研究結果不符。SPT輔助的1050Hz切削頻率TransPRK術后早期UCVA恢復慢可能與角膜損傷修復以及上皮重塑過程有關。伴隨著角膜的逐漸恢復，SPT輔助的1050Hz切削頻率TransPRK術后UCVA逐漸提升甚至優于SMILE，可能與采用智能脈沖、1050Hz切削頻率、微小激光光斑(直徑0.54μm)和7維無延時眼球跟蹤等先進技術，術后角膜切削面更平滑，引入的術源性像差更少有關[16-17]。

眼的點擴散函數(point spread function，PSF)指一個點狀物體經過眼的屈光系統后在視網膜上成像的光強度分布，是評價視覺質量的客觀指標之一。SR是PSF常用的評判指標，SR值越大，表明視網膜上成像質量越好。通過比較發現，本研究中TransPRK組術后1wk，1mo時SR值低于SMILE組；而術后3、6mo兩組SR值無顯著差異。提示隨著SPT輔助的1050Hz切削頻率TransPRK術后角膜的恢復，其術后中期視網膜成像質量與SMILE組相當，但遠期是否存在差異尚待觀察。

角膜高階像差是評價視覺質量的重要指標，角膜屈光手術主要通過改變低階像差矯正屈光不正，術中不可避免地會引入一些高階像差進而影響患者的視覺質量[18-19]。其中球差、彗差以及三葉草像差對成像質量的影響尤為突出[20-21]，球差是角膜非球面性的評價指標，彗差和三葉草像差則反映了人眼屈光特征的非對稱性。本研究中除三葉草像差外，各組術后6mo角膜前表面總高階像差、彗差和球差相比于術前均明顯增加，與既往的研究結果相似[14-15,22]。通過進一步比較兩組間術后不同時間點的高階像差發現，術后6mo，兩組間總高階像差、球差和三葉草像差均沒有顯著差異。但術后1、3、6mo時，TransPRK組彗差相比于SMILE組均更低，這與Zheng等[23]和Lee等[24]研究結果相似，但是趙丹丹[14]和穆建華[15]的研究結果表明兩組間彗差無顯著差異，與本研究結果不符。有研究指出，SMILE手術雖無需制作角膜瓣，但小切口處的角膜傷口愈合反應仍可能會影響角膜的對稱性，進而誘導更高的彗差[25]；且Li等[26]研究發現SMILE術后彗差的增加與術中偏心程度密切相關。因此，本研究中SMILE術后彗差更高可能與手術切口的愈合反應和術中偏心有關。相較而言，SPT輔助的1050Hz切削頻率TransPRK使用了虹膜定位技術，術中可以進行7維無延時眼球跟蹤及時發現和糾正眼球運動，使得激光切削精準度更高，有效減少偏心切削；且術后沒有角膜切口，引入彗差的比例可能更低。

綜上所述，SPT輔助的1050Hz切削頻率TransPRK與SMILE矯正近視和散光術后均可獲得較好的視力，SMILE術后1wk，1mo的視覺質量更好，但SPT輔助的1050Hz切削頻率TransPRK術后6mo的視力優于SMILE，且角膜彗差更小。本研究隨訪時間較短且選取的評價視覺質量的指標相對較少，兩者間遠期的視覺質量差異有無變化，需延長隨訪時間并擴大樣本量，結合客觀和主觀視覺質量評估體系進一步明確。