警惕妊娠期肺栓塞

陳秀燕 黎倩君

肺栓塞是血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分支所引起肺循環(huán)障礙的疾病，在心血管病死亡原因中位列第3位，僅次于冠心病和腦卒中。據(jù)統(tǒng)計(jì)，孕婦在妊娠期間出現(xiàn)肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較一般人群高，且臨床癥狀隱匿。因此，重視妊娠期肺栓塞的發(fā)生及診治意義重大。

妊娠期肺栓塞的高危因素

妊娠生理變化

婦女在妊娠期由于激素水平變化及子宮增大壓迫下腔靜脈，易產(chǎn)生深靜脈血栓，一旦脫落可引起急性肺栓塞，且產(chǎn)后發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也較高。但妊娠期肺栓塞患者癥狀常與妊娠正常的生理改變相似（如呼吸困難），極易漏診。

病理性高危因素

肥胖、吸煙、高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)、妊娠高血壓疾病、口服避孕藥、產(chǎn)后應(yīng)用大劑量雌激素回奶、產(chǎn)褥期感染、產(chǎn)后出血、下肢靜脈曲張等都可不同程度增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

遺傳性或獲得性血栓性疾病傾向

在我國(guó)，遺傳的蛋白C、S基因缺失與靜脈血栓形成密切相關(guān)，會(huì)導(dǎo)致凝血-纖溶系統(tǒng)失衡，引發(fā)妊娠肺栓塞。有血栓栓塞性疾病病史的患者，妊娠期肺栓塞復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加3～4倍，而復(fù)發(fā)性肺栓塞占所有妊娠期肺栓塞的15%～25%。自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、腎病綜合征、肝病、惡性腫瘤等屬于獲得性易栓癥。如有抗磷脂綜合癥及系統(tǒng)性紅斑狼瘡的孕婦出現(xiàn)妊娠期血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)更高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，妊娠期、產(chǎn)后肺栓塞患者中有20%～50%存在易栓癥。

在診斷時(shí)，醫(yī)生往往會(huì)問(wèn)及如下病史：（1）是否有高危因素（如肥胖、吸煙、高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)、有妊娠高血壓疾病、剖腹產(chǎn)手術(shù)等）；（2）目前有什么癥狀（如呼吸困難、胸痛和咳嗽等）；（3）既往是否有相關(guān)病史、癥狀；（4）以前是否經(jīng)過(guò)治療；（5）是否有相關(guān)家族史。

妊娠期肺栓塞的預(yù)防

（1）考慮到易栓癥婦女妊娠期肺栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)、易給母胎造成的嚴(yán)重后遺癥，臨床常會(huì)進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。研究發(fā)現(xiàn)，既往有靜脈血栓栓塞癥或肺栓塞發(fā)作者，如不給予預(yù)防性抗凝治療，妊娠期再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)為2.4%～12.2%；通過(guò)預(yù)防性抗凝治療，肺栓塞再發(fā)率可降低至2%以下。妊娠期血栓形成最常發(fā)生于腓腸肌靜脈或髂靜脈，出現(xiàn)不對(duì)稱的腿腫，所以孕婦一旦發(fā)生單側(cè)肢體明顯腫脹，要馬上就醫(yī)做超聲檢查。患者起床或排便時(shí)，容易因腹壓增高引發(fā)栓塞脫落，所以平時(shí)要保持大便暢通，不要做憋氣、用力的動(dòng)作，也不要下蹲太久。此外，對(duì)于下肢深靜脈血栓的患者，禁止劇烈活動(dòng)、推拿、擠壓、熱敷等。

（2）早期的下床活動(dòng)促進(jìn)血液回流，增強(qiáng)血液循環(huán)，減少下肢靜脈形成的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后的孕婦，術(shù)后盡早下地活動(dòng)，并可在臥床期間多做繃踝運(yùn)動(dòng)。

（3）運(yùn)動(dòng)和避免脫水是預(yù)防孕產(chǎn)婦肺栓塞的重要方法。此外，漸進(jìn)式加壓襪、防血栓栓塞襪和間歇性充氣加壓或序貫加壓裝置，已證實(shí)可降低非妊娠高靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)的患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

（4）對(duì)慢性靜脈功能不全（CVI）患者，即使是最小程度的損傷，也有可能引起血栓，尤其是在術(shù)中四肢完全放松或術(shù)后四肢制動(dòng)的時(shí)候。在手術(shù)結(jié)束后，可對(duì)患者進(jìn)行抗凝治療；同時(shí)將患肢抬高，做足背屈和膝、踝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)。