膿毒癥可防可治

馮敏霞

膿毒癥是臨床的危重病，具有較高的死亡率。本文就膿毒癥的相關知識進行介紹。

什么是膿毒癥

機體在感染后會產生炎癥反應，炎癥介質釋放速度加快、濃度升高，可對人體組織和器官造成損傷。一旦炎癥反應失去控制，初期僅為局部感染，隨著感染位置的細菌、病毒等進入血液循環，會擴散至其他部位，導致組織損傷、器官衰竭，從而引發膿毒癥。

根據調查發現，在全球范圍內，膿毒癥的每年患病人數有5 000萬人左右，以不足5歲的兒童最為多見。并且膿毒癥的死亡率較高，每年因該病死亡的人數達到了110萬。

膿毒癥的原因

主要病因

膿毒癥主要是由于病原菌感染所引起，如細菌、病毒、真菌和寄生蟲等。其中，最為常見的是革蘭陰性菌，如腦膜炎雙球菌、類桿菌屬、大腸桿菌等。此外，革蘭陽性菌感染也會誘發疾病，如金黃色葡萄球菌、肺炎球菌等。

誘發因素

（1）年齡：通常情況下，1～5歲的兒童群體是膿毒癥的高發群體。因為兒童的身體尚未發育完全，更易受到致病菌的侵襲，引發膿毒癥。老年人隨著年齡的增長，機體功能衰退，抵抗力減弱，感染風險增加，也容易誘發膿血癥，且病情更加嚴重，死亡概率更高。

（2）慢性疾病：是造成膿毒癥的危險誘因，如白血病、糖尿病、尿路結石等。

（3）長期使用糖皮質激素、免疫制劑：這些藥物在臨床中的應用較為廣泛，對人體的免疫功能造成影響，使機體更易受到感染。此外，長期使用廣譜抗生素會增加患病風險，因為這類藥物能夠造成共生菌狀態變化，使機體內的病菌不斷增長繁殖，對機體造成感染。

（4）局部病變處理不當：在機體出現局部病變后，若未能及時采取有效措施，或者處理方法不當，極易造成機體感染。例如未能及時將膿腫物引流、膿腫清除不完全、傷口周圍存在異物等，均能夠促進病情發展。

（5）免疫力低：如艾滋病患者，在機體免疫力低下時，細菌和真菌容易對機體造成侵襲，對組織和器官造成破壞。腎病、肝硬化、惡性腫瘤、白細胞減少、嚴重燒傷、創傷、手術等免疫力低下的患者也要提高警惕。

膿毒癥的臨床表現

（1）呼吸系統功能衰竭，出現呼吸急促等癥狀，二氧化碳分壓（PaCO2）在32 mmHg以下。（2）循環系統衰竭，表現為低血壓。（3）神志意識改變，表現出煩躁不安、嗜睡、興奮等癥。（4）消化系統改變，表現為腸梗阻、胃脹氣等。（5）腎功能改變，尿量明顯減少。（6）其他系統異常，如凝血系統、內分泌系統等。

膿毒癥的治療

明確致病菌

膿毒癥是由于感染引起的全身性炎癥，需要采取抗生物治療。在治療前，需要采集2份及以上血培養標本，通過需氧和厭氧培養，明確致病菌類型。在標本采集時，經皮穿刺和經血管導管均需要采集1份感染源的體液，如傷口滲液、尿液、腦脊液等。在不延誤治療的情況下（即為標本采集和抗生素使用的間隔時間應當控制在45 min以內），都需要在治療前采集，并進行定量培養。根據采集到的標本完成相關試驗，在最短時間內確定致病菌類型。在條件允許的情況下，應早期采取影像學檢查，全面觀察患者的病灶情況，確定機體的各部位潛在感染灶，在明確后及時采集標本，為臨床合理用藥提供依據。

早期抗菌治療

由于早期治療無法及時明確患者的致病菌類型，多采取經驗性抗感染治療，使用的藥物應盡量覆蓋所有的致病微生物。可采取聯合用藥方案，確保達到有效的藥物濃度。在明確致病菌類型后，需要對用藥劑量進行調整，減少藥物的使用量，以減輕藥物毒性，避免出現耐藥性。通過監測降鈣素原及相關生物標志物，可作為無感染證據患者停止經驗性微生物治療的輔助指標。

對于重癥患者，經驗性治療的時間不宜過長，通常在3～5 d。明確病原藥敏后，需立即停止經驗性用藥，選擇最佳的單種抗感染藥進行針對性治療。但在實際治療中，應避免使用氨基糖苷類藥物單藥治療，尤其是銅綠假單胞菌感染患者，可根據實際病情，適當延長聯合用藥使用時間。通常情況下，抗微生物治療的時間在7～10 d，但對于治療反應較為緩慢、部分真菌和病毒感染、病灶清除不徹底以及免疫缺陷患者，可適當延長治療時間。

補液

首先要確定患者存在組織低灌注，在入住重癥監護室前，及時采取靜脈補液，實施初始復蘇和擴容治療。期間，若無法明確患者有無存在容量反應，就不能繼續輸液。在補液過程中，為了保證平均動脈壓處于穩定狀態，需要使用大量晶體液，應選擇使用白蛋白，盡量避免使用羥乙基淀粉。對患者的血流動力學進行監測，若得到有效改善，才能持續進行液體沖擊治療。

血管活性藥物

維持平均動脈壓在65 mmHg及以上，需要使用血管升壓藥物。臨床治療中，首選藥物為去甲腎上腺素，與血管加壓素聯合使用，能夠提升平均動脈壓。但需要注意的是，在初始治療中，血管加壓素通常不能作為血管升壓藥使用。少數情況下，如心功能不全時，應當采取多巴胺治療，但藥物的使用劑量不宜過大，以免加重腎臟負擔。在血容量和平均動脈壓達到理想數值后，若仍舊存在組織低灌注表現，應當使用多巴酚丁胺治療。

保護通氣

重癥膿毒癥患者需要予以高流量鼻導管吸氧、面罩吸氧等，以改善患者的低氧血癥和呼吸窘迫。肺復張手法是治療急性呼吸窘迫綜合引起嚴重低氧血癥膿毒癥患者的有效方法。在機械通氣治療期間，通過肺復張手法，對患者間斷性施以高于常規平均氣道壓的壓力，不僅能夠使萎陷肺泡擴張，還能夠避免小潮氣量通氣所造成的繼發性肺不張。同時，需要加強對患者的監測，一旦病情出現惡化，應停止肺復張手法。

膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合患者，一旦其氧合指數在150 mmHg及以下，通氣時應當保持側臥位，不可采取高頻振蕩通氣。患者未出現組織低灌注時，可選擇保守液體治療。在無禁忌的情況下，采取機械通氣治療的患者可將床頭適當抬高，保持在30°～40°以內為最佳。機械通氣的時間不宜過長，盡量縮短時間，促使患者能自主呼吸。

膿毒癥的預防

膿毒癥是能預防的疾病，在日常生活中應做到以下幾點：

（1）重視保健，糾正不良生活習慣。飲食以清淡為主，限制糖、鹽、脂肪等食物的攝入，多食新鮮水果和蔬菜，禁煙限酒；同時配合適當的運動鍛煉，以維持正常體重，增強機體免疫力。（2）出現感冒、外傷等，需要提高警惕，有發熱、乏力、嘔吐等感染癥狀要及時到院接受診治。（3）很多慢性疾病通過定期體檢能做到早發現、早治療，這對預防膿毒癥尤為重要。