101例腹壁子宮內膜異位癥臨床特點與診治分析

馮曉倩　張欽山　趙曉陽　劉弘揚　劉靜　封全靈

【摘要】 目的：分析101例腹壁子宮內膜異位癥（AWE）患者的臨床特點及診治情況。方法：回顧性分析2017年6月—2022年12月鄭州大學第三附屬醫院收治的101例AWE患者的病例資料，按病灶最深浸潤部位分為皮下型組和肌肉型組。分析兩組發病年齡、臨床癥狀、潛伏期、病程、剖宮產次數、糖類抗原125（CA125）數值、催乳素（PRL）、陰道微生態情況、治療方法、復發率等。結果：兩組的年齡、剖宮產次數、潛伏期、病程相比，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組病灶直徑、術中出血量、手術時間及彩超血流情況比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組血清CA125水平進行比較，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組血清PRL水平進行比較，差異無統計學意義（P>0.05）。85例患者術前行陰道微生態分析，其中22例（25.88%，22/85）存在微生態失衡問題。101例患者均行手術治療，術后成功隨訪87例，隨訪時間3～60個月，術后總復發率3.45%。結論：AWE常繼發于剖宮產術后，主要癥狀多為腹壁瘢痕周圍結節和/或周期性疼痛，超聲檢查有助于AWE的診斷，手術是AWE的主要治療手段。

【關鍵詞】 腹壁子宮內膜異位癥 臨床特點 臨床分型 剖宮產 陰道微生態

Clinical Characteristics， Diagnosis and Treatment Analysis of 101 Cases of Abdominal Wall Endometriosis/FENG Xiaoqian， ZHANG Qinshan， ZHAO Xiaoyang， LIU Hongyang， LIU Jing， FENG Quanling. //Medical Innovation of China， 2023， 20（36）： -123

[Abstract] Objective： To analyze the clinical characteristics， diagnosis and treatment situation of 101 patients with abdominal wall endometriosis （AWE）. Method： The case data of 101 AWE patients admitted to the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University from June 2017 to December 2022 were retrospectively analyzed， they were divided into the subcutaneous group and the muscle group according to the deepest infiltration site of the lesion. The age of onset， clinical symptoms， incubation period， course of disease， number of cesarean section， carbohydrate antigen 125 （CA125） value， prolactin （PRL） value， vaginal microecology， treatment method， recurrence rate and so on in two groups were analyzed. Result： There were no significant differences in age， number of cesarean sections， latency and course of disease between the two groups （P>0.05）; there were significant differences in lesion diameter， intraoperative blood loss， operative time and ultrasound blood flow situation between the two groups （P<0.05）. The difference in serum CA125 level between the two groups was statistically significant （P<0.05）. The difference in serum PRL level between the two groups was not statistically significant （P>0.05）. A total of 85 patients underwent vaginal microecological analysis before surgery， of which 22 （25.88%， 22/85） had microecological imbalance. All 101 patients received surgical treatment， and 87 patients were followed up successfully after surgery， with a follow-up time of 3 to 60 months. The total recurrence rate was 3.45%. Conclusion： AWE is often secondary to post-caesarean section， and the main symptoms are nodule around scar in abdominal wall and/or periodic pain. Ultrasound examination is helpful for the diagnosis of AWE， surgery is the main treatment for AWE.

[Key words] Abdominal wall endometriosis Clinical characteristics Clinical classification Caesarean section Vaginal microecology

First-author's address： The Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.36.028

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMT）是一種良性雌激素依賴性疾病，其特征是子宮內膜組織在子宮腔外生長。異位內膜最常見的植入部位是盆腔，較少發生在盆腔外，腹壁是最常見的盆腔外子宮內膜異位部位[1]。腹壁子宮內膜異位癥（AWE）是指腹壁皮下脂肪層和/或腹壁肌肉中存在子宮內膜異位浸潤[2]。腹壁子宮內膜異位癥主要分為兩種類型，原發性和繼發性AWE。原發性AWE發生在無瘢痕的腹部，繼發性AWE更常見地發生在腹部手術瘢痕部位，其病因可能是由于子宮內膜細胞在腹部-盆腔手術中通過醫源性過程直接植入腹壁軟組織[3]。近年來隨著剖宮產率的增加，腹壁子宮內膜異位癥的發病率也在逐年上升，臨床醫生也更加重視AWE的診斷和治療，本文回顧性分析101例AWE患者的臨床資料，就AWE的臨床分型、臨床特點、診療方法及復發情況進行總結分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月—2022年12月鄭州大學第三附屬醫院收治的101例AWE患者的病例資料。所有患者均接受持續硬膜外麻醉或全麻下子宮內膜異位病灶切除術，手術切緣至病灶外0.5 cm的正常組織，術后經病理學證實為腹壁子宮內膜異位癥。術后隨訪至2023年3月。回顧分析患者的發病年齡、首發癥狀、潛伏期、病程、剖宮產次數、糖類抗原125（CA125）數值、催乳素（PRL）數值、分型、治療、復發率等。納入標準：（1）年齡在18歲至絕經前；（2）經病理組織檢查為腹壁子宮內膜異位癥；（3）手術前3個月未行激素類藥物治療；（4）均為剖宮產后首次確診的AWE患者。排除標準：（1）有嚴重肝腎功能障礙及自身免疫性疾病病史；（2）妊娠期或哺乳期；（3）有嚴重不良反應；（4）合并子宮肌瘤或子宮腺肌癥。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

根據AWE的病灶最深浸潤部位分為兩型，（1）皮下型：病灶大部分位于皮下脂肪層，未達腹直肌前鞘筋膜或侵及腹直肌前鞘筋膜、但未侵及肌肉。（2）肌肉型：病灶最深部位穿透腹直肌鞘并侵及腹直肌，或者病灶均在腹直肌內或侵及腹膜。皮下型組有39例患者，肌肉型組有62例患者。發病潛伏期指末次開腹手術至出現癥狀的時間，病程指出現癥狀到手術治療時間。

1.3 統計學處理

采用SPSS 25.0統計學軟件，計量資料中服從正態分布的數據以（x±s）描述，不服從正態分布的以M（P25，P75）表示，兩個獨立樣本定量資料服從正態分布用單因素方差分析，不服從正態分布用Mann-Whitney U檢驗；計數資料組間比較采用字2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

患者年齡23～39歲，平均（33.57±4.02）歲；發病潛伏期1個月～14年[3（1.75，5）年]；病程7 d～6年[1（0.5，2.0）年]；101例患者均有剖宮產史，既往剖宮產次數1～3次，其中單次剖宮產史者占54.46%（55/101），多次（2次及以上）剖宮產史者占45.54%（46/101）。

2.2 癥狀和體征

101例患者中，99例（99/101，98.02%）患者就診時可觸及腹壁腫塊，96例（96/101，95.05%）有腹壁切口處疼痛，在有腹痛癥狀的患者中，其中92例（92/96，95.83%）的腹痛癥狀與月經周期具有相關性。2例（2/101，1.98%）無明顯自覺癥狀，體檢時影像學檢查提示AWE診斷遂來就診。

2.3 兩組發病情況、臨床特點、手術情況、彩超血流情況比較

兩組的年齡、剖宮產次數、潛伏期、病程比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組的病灶直徑比較，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術中出血量比較，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的手術時長及彩超血流情況比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.4 診斷結果

2.4.1 超聲檢查結果 101例患者術前均行超聲檢查提示AWE診斷，超聲診斷符合率95.05%（96/101）。腹壁淺表超聲多提示不均質低回聲結節，結節個數為1～5個，其中單發結節者77例 （76.24%，77/101），多發結節者（2個及2個以上結節）24例（23.76%，24/101）。101例患者中72例

（71.29%，72/101）病灶內部或其周邊可探及點狀或豐富血流信號，其中皮下型組患者有23例（31.94%，23/72），肌肉型組患者有49例（68.06%，49/72）。29例（28.71%，29/101）患者病灶內部或周圍未及明顯血流信號。皮下型和肌肉型兩組間超聲提示有無血流信號情況相比，差異有統計學意義（字2=4.706，P<0.05）。見表1。

2.4.2 血清CA125水平 84例（83.17%，84/101）患者術前檢測血清CA125值為25.9（15.4，37.1）U/mL

（參考值0～35 U/mL）。33例患者CA125數值大于35 U/mL，

占39.29%。35例（41.67%，35/84）皮下型組AWE患者血清CA125數值為18.7（12.5，25.8）U/mL；49例（58.33%，49/84）肌肉型組AWE患者血清CA125數值為35.5（22.8，37.9）U/mL。對兩組血清CA125水平進行比較，差異有統計學意義（Z=-3.257，P<0.05）。

2.4.3 血清PRL水平 63例（62.38%，63/101）患者術前檢測血清PRL值為455.0 （282.0，853.0）mIU/L

（參考值115～836.2 mIU/L）。17例患者（26.98%，17/63）PRL>836.2 mIU/L。22例（34.92%，22/63）血皮下型AWE患者清PRL數值為371.0 （274.8，904.5）mIU/L。41例（65.08%，41/63）肌肉型AWE患者血清PRL數值為492.4 （290.5，801.0）U/mL。對兩組血清PRL水平進行比較，差異無統計學意義（Z=-0.461，P>0.05）。

2.4.4 陰道微生態情況 85例患者術前行陰道微生態分析，其中10例（11.76%，10/85）患有細菌性陰道炎，3例（3.53%，3/85）患有真菌性陰道炎，9例（10.59%，9/85）存在菌群失調問題，63例（74.12%，63/85）檢測結果為正常菌群。

2.5 藥物治療、隨訪及復發情況

2.5.1 藥物治療 術前曾用藥治療患者有24例，其中口服消炎止痛藥者4例，中藥或中成藥9例，口服避孕藥2例，GnRH-a 9例，大多數患者術前用藥效果不佳，僅可暫時緩解癥狀，但停藥后立即復發。術后91例進行藥物治療，其中GnRH-a 74例，地諾孕素10例，口服避孕藥3例，中成藥2例，放置曼月樂環2例。

2.5.2 手術治療 101例患者均行手術治療，其中94例患者記錄了病灶與切口的位置關系：位于切口右側者48例（51.06%，48/94），位于切口左側者28例（29.79%，28/94），位于切口中部者10例（10.64%，10/94），位于切口兩側者8例（8.51%，8/94）。

101例患者病灶大小1.5～6 cm[3.0（2.0，4.0）cm]。3例患者切除病灶后切口張力較大，術中同時行補片修補術，此3例均為肌肉型AWE患者，平均病灶大小5.17 cm。

2.5.3 隨訪與復發 101例患者中成功隨訪87例，隨訪時間3～60個月，其中術后藥物治療82例，2例（2.44%）復發，僅行手術治療5例，1例（20.00%）復發，總復發率為3.45%（3/87）。此3例復發患者病灶直徑平均值為5.83cm，且均為肌肉型AWE。

3 討論

3.1 AWE的發生機制

EMT的發病機制目前主要有子宮內膜種植學說、誘導學說和體腔上皮化生學說[4]。桑普森首先提出了種植學說，這種觀點認為，在月經期間，回流的子宮內膜細胞從輸卵管逃逸，并植入周圍的盆腔結構。這一理論也有助于解釋AWE的發病機制，在剖宮產過程中，子宮內膜細胞通過子宮切口逸出并植入腹部傷口[5]。自發性AWE發生在無瘢痕腹部，種植學說不能解釋此種AWE的發病機制，Teng等[6]研究認為，抗凋亡機制及免疫耐受機制的改變或與AWE的發病有關。本研究中，所有患者既往均有剖宮產手術史，Khan等[7]研究認為剖宮產是AWE發生的獨立危險因素，與本研究相符合。

3.2 臨床特征

AWE好發于育齡期女性，本研究中患者的平均年齡為（33.57±4.02）歲，與蔣夢雨等[1]研究中報道的平均年齡（32.54±4.69）歲結果較為一致。本研究中的AWE患者潛伏期3年（1.75，5）年，與文獻[8]報道結果較為相似。腹壁子宮內膜異位癥的典型癥狀是與腹壁切口附近包塊相關的周期性疼痛[9]。本研究中99例（98.02%）患者就診時可觸及腹壁腫塊，96例患者（95.05%）有腹壁切口處疼痛，無明顯癥狀體檢時發現者僅有2例，因此，依據病史、癥狀和體格檢查，對于大多數AWE能做出正確的術前診斷。本研究發現皮下型和肌肉型AWE患者的病灶直徑，手術時間和術中出血量，差異均有統計學意義，可能由于肌肉型AWE病灶處于血流更加豐富的肌層，病灶生長較快，侵及部位較深、范圍較廣，手術難度增加，手術時間、術中出血量、手術風險也隨之相應增加，因此應早診斷、早發現、早治療。

3.3 輔助檢查結果

術前超聲檢查不僅準確率高，方便快捷，而且還可對AWE進行分型，有利于制訂針對性的手術方案，做好麻醉方式、手術方式和相關合作科室的相應準備，本研究中超聲診斷符合率95.05%（96/101），診斷準確率較高，因此術前常規檢查可選取超聲[10]。CT和MRI檢查可更加精準的評估病灶大小及病灶與周圍組織關系，但由于CT和MRI檢查費用相對高昂，且操作便捷性不如超聲，所以并不作為AWE的術前常規檢查。但是對于懷疑惡變者，應完善CT、MRI檢查，如需確診需進一步行穿刺活檢。對兩種病變類型的血流信號情況進行比較，結果提示肌肉型AWE血流信號更加豐富，超聲血流信號的檢查對病灶位置分型也具有一定的指導意義。

血清CA125檢查已經成為內異癥的常用輔助檢查項目，但對于AWE，其意義有待商榷。Barbosa等[11]研究發現，輕中度子宮內膜異位癥患者的血清CA125水平無顯著差異。黃堅等[12]認為，若將CA125的截斷值定為35 U/mL時，其診斷AWE診斷的敏感度為21.43%。本研究中84例患者術前檢測血清CA125，其中33例患者（39.29%，33/84）CA125數值大于35 U/mL，肌肉型AWE患者（n=49）CA125水平高于皮下型AWE患者（n=35），這一結果可能是因為肌肉型病灶相對較大且損傷范圍廣泛。可見CA125對AWE的診斷與分型判別有一定的價值。

PRL是垂體及垂體外細胞分泌的神經肽激素，垂體外分泌組織主要有子宮內膜、乳腺、淋巴結、胸腺、淚腺、汗腺、脾等。PRL具有多重效應，也是一種免疫調節因子，具有顯著的生物活性功能。有文獻報道，子宮內膜異位癥女性的血清催乳素水平顯著升高，但主要集中在盆腔子宮內膜異位癥和子宮內膜異位癥合并不孕癥的患者中[13]。Lima等[14]認為血清催乳素水平較高可能與子宮內膜異位癥的進展有關。本研究中有17例患者（26.98%，17/63）血清PRL水平超過參考值上限，這可能與AWE患者雌孕激素比值升高、異位內膜分泌PRL、異位病灶引起的疼痛所致的精神應激有關，也有研究認為PRL升高的原因可能與免疫反應有關，子宮內膜異位癥女性的細胞免疫力下降，外周血中的NK細胞活性降低，由于免疫細胞活性降低，機體通過復雜的神經-內分泌-免疫調節，反饋性地調節升高PRL，從而激活免疫細胞[15-16]。因此血清PRL水平升高可在一定程度上協助診斷AWE。

陰道微生態系統主要包括陰道微生物群、個體內分泌系統、陰道局部免疫系統及陰道的解剖結構，在正常條件下其處于動態平衡中，并不引起疾病[17]。有研究表明微生物群可以通過影響宿主的表觀遺傳、免疫和/或生化功能在子宮內膜異位癥的發展中發揮作用[18]。本研究中有22例AWE患者（25.88%，22/85）的陰道微生態發生了變化，目前對于子宮內膜異位癥和陰道微生態的因果關系還存在爭議，有研究認為，內異癥是炎癥性、免疫性疾病，該疾病的發生與發展影響了機體的免疫系統和內分泌系統[19]，導致子宮內膜異位癥患者容易發生陰道微生態失衡。目前關于陰道微生態與AWE的關系的研究相對較少，陰道微生態是否參與了AWE的發病及糾正陰道微生態失衡是否有利于AWE的治療仍需進一步研究。

本研究中大部分病灶位于切口右側（51.06%，48/94），且大部分位于筋膜以下累及肌肉（61.39%，62/101），可能與剖宮產手術時主刀醫生大多位于患者右側，容易將子宮內膜帶到切口右側位置及肌層血流豐富，異位子宮內膜易于種植有關。有關研究表明藥物治療對AWE效果欠佳，目前手術是治療AWE的最佳方式，本研究中術前有24例患者使用藥物治療，均效果不佳或用藥后癥狀緩解但停藥后復發，可能與AWE病灶被纖維組織包裹，藥物不易到達病灶發揮效應有關，但也有學者認為術前用藥可以控制癥狀、縮小病灶，有利于手術的順利進行。術后大多數患者的癥狀都得到緩解，本研究中總復發率為3.45%，低于趙學英等[20-21]研究中的復發率，可能與本研究隨訪時間較短有關。目前尚無證據證明術后應用藥物治療能夠降低AWE復發率，可能與術中已將病灶切除干凈，沒有病灶殘留有關，需更大樣本量的前瞻性研究去證實。

綜上所述，AWE多發生于有剖宮產史或其他腹部手術史的育齡期女性，主要癥狀是腹壁腫塊和腹部切口處周期性疼痛，應仔細詢問病史及進行體格檢查，影像學診斷首選超聲，必要時可選擇行CT或MRI確定病變范圍及病灶與周圍組織的關系從而確定手術方案。血清學檢查CA125和PRL水平可在一定程度上協助診斷AWE。部分AWE患者存在陰道微生態失衡，但缺乏大數據支持和前瞻性研究驗證。對于AWE患者術前藥物治療效果欠佳，手術切除病灶是最佳治療方案，目前尚無證據支持術后藥物治療能夠降低復發率，還需進一步探究術后藥物治療對AWE復發的影響。

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（收稿日期：2023-07-14） （本文編輯：白雅茹）