趙丹　趙永法　萬樂　劉濤　楊楠

【摘要】 目的：探討加味五味消毒飲聯(lián)合常規(guī)集束化治療對熱毒壅滯型膿毒性心肌病患者的臨床效果。方法：收集2021年1月—2022年12月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院共計(jì)90例熱毒壅滯型膿毒性心肌病患者，隨機(jī)分為對照組45例和治療組45例。對照組采用臨床常規(guī)集束化治療，治療組采用常規(guī)集束化治療聯(lián)合加味五味消毒飲，連續(xù)治療7 d。觀察臨床效果，比較兩組治療前后N端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）水平、白細(xì)胞（WBC）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）水平；統(tǒng)計(jì)急性生理和慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分，對比重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院時(shí)間及28 d病死率。結(jié)果：治療后，兩組NT-proBNP、CK-MB、cTnI水平較治療前均下降（P<0.05），且治療組均低于對照組（P<0.05）。治療后，兩組血清WBC、IL-6、PCT水平較治療前均下降（P<0.05），且治療組均低于對照組（P<0.05）。治療后，兩組APACHEⅡ、ICU住院時(shí)間、28 d病死率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組的治療總有效率高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：加味五味消毒飲聯(lián)合常規(guī)集束化治療可以改善熱毒壅滯型膿毒性心肌病的臨床效果，可以改善炎癥反應(yīng)，對心肌起到一定的保護(hù)作用，對熱毒壅滯型膿毒性心肌病患者的預(yù)后起到一定積極作用。

【關(guān)鍵詞】 加味五味消毒飲 常規(guī)集束化治療 熱毒壅滯型 膿毒性心肌病

Clinical Study of Supplemented Wuwei Xiaodu Drink Combined with Conventional Bundle Therapy in the Treatment of Patients with Heat-toxin Congestion and Stagnation Type Septic Cardiomyopathy/ZHAO Dan， ZHAO Yongfa， WAN Le， LIU Tao， YANG Nan. //Medical Innovation of China， 2023， 20（36）： 0-101

[Abstract] Objective： To explore the clinical effects of Supplemented Wuwei Xiaodu Drink combined with conventional bundle therapy on patients with heat-toxin congestion and stagnation type septic cardiomyopathy. Method： A total of 90 patients with heat-toxin congestion and stagnation septic cardiomyopathy in the Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine from January 2021 to December 2022 were collected， randomly divided into 45 cases in the control group and 45 cases in the treatment group. The control group was treated with clinical conventional bundle therapy， and the treatment group was treated with conventional bundle therapy combined with Supplemented Wuwei Xiaodu Drink， consecutively treated for 7 d. The clinical effect was observed， and the levels of N-terminal B-type natriuretic peptide （NT-proBNP）， creatine kinase-MB （CK-MB），

cardiac troponin I （cTnI）， white blood cell （WBC）， interleukin-6 （IL-6） and procalcitonin （PCT） before and after treatment were compared between the two groups， the acute physiological and chronic health evaluationⅡ （APACHEⅡ）? scores were evaluated， and the intensive care unit （ICU） admission time and 28 d mortality were compared. Result： After treatment， the levels of NT-proBNP， CK-MB and cTnI were decreased in both groups compared to those before treatment （P<0.05）， and those in the treatment group were lower than those in the control group （P<0.05）. After treatment， the levels of WBC， IL-6 and PCT were decreased in both groups compared to those before treatment （P<0.05）， and those in the treatment group were lower than those in the control group （P<0.05）. The differences in the APACHEⅡ score， ICU admission time and 28 d mortality after treatment were statistically significant between the two groups （P<0.05）. The total effective rate of treatment in the treatment group was higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Supplemented Wuwei Xiaodu Drink combined with conventional bundle therapy can improve the clinical effect of patients with septic cardiomyopathy， the inflammatory response can be improved， it has a protective effect on myocardium and plays a certain role in the prognosis of patients with heat-toxin congestion and stagnation type septic cardiomyopathy.

[Key words] Supplemented Wuwei Xiaodu Drink Conventional bundle therapy Heat-toxin congestion and stagnation type Septic cardiomyopathy

First-author's address： The Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanchang 330000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.36.023

眾所周知，感染可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，演變?yōu)槟摱狙Y，可累及心、肺、腎等多個(gè)臟器，其中心肌損傷發(fā)生率可達(dá)40%～50%，進(jìn)一步進(jìn)展可出現(xiàn)膿毒性心肌病，病死率達(dá)70%～90%，所以是影響膿毒癥轉(zhuǎn)歸的重要因素[1]。然而對于膿毒性心肌病的治療，沒有特效藥，大部分為對癥支持治療，臨床工作中用得比較多的主要是一些強(qiáng)心及血管活性藥物等，還有一些患者可能有機(jī)會(huì)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）。多個(gè)研究報(bào)道，加味五味消毒飲聯(lián)合常規(guī)集束化治療可顯著降低熱毒壅滯型膿毒血癥患者的促炎因子濃度，減輕炎癥反應(yīng)，改善臨床預(yù)后，但是對于膿毒性心肌病的臨床研究比較少[2-4]。因此，本研究通過觀察心肌損傷指標(biāo)、炎癥指標(biāo)等的變化，探討加味五味消毒飲聯(lián)合常規(guī)集束化治療對熱毒壅滯型膿毒性心肌病的影響，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021年1月—2022年12月在江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院住院的90例熱毒壅滯型膿毒性心肌病患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）膿毒性心肌病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)為宿主對感染引起的炎癥反應(yīng)失調(diào)而繼發(fā)的可逆性心肌抑制，床旁超聲提示左心室擴(kuò)大、射血分?jǐn)?shù)降低，一般7～10 d內(nèi)心功能恢復(fù)到原來水平[5]。（2）熱毒壅滯型中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：氣喘、發(fā)熱、口干口苦、食欲差、便秘、尿黃而少，舌絳紅，苔燥黃而厚、脈弦數(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合熱毒壅滯型膿毒性心肌病的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～75歲；（3）均為初次休克。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）2周內(nèi)有心肺復(fù)蘇病史；（2）既往急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性病毒性心肌炎及心臟手術(shù)史；（3）血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定（使用了大劑量血管活性藥）；（4）有加味五味消毒飲成分應(yīng)用禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為對照組和治療組，每組45例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或患者家屬知情同意本研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)集束化治療，主要是早期根據(jù)循環(huán)調(diào)整的液體復(fù)蘇、美羅培南抗感染、呼吸及循環(huán)等臟器支持，包括吸氧、呼吸機(jī)輔助呼吸、升壓、強(qiáng)心、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持等對癥支持治療，控制原發(fā)病。其中，美羅培南（生產(chǎn)廠家：深圳市海濱制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20010250，規(guī)格：0.5 ｇ）屬經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，每8小時(shí)靜脈滴注1次，每次1.0 ｇ，每次滴注時(shí)間2 h。連續(xù)治療7 d。

1.2.2 治療組 對照組治療方案聯(lián)合加味五味消毒飲，加味五味消毒飲由金銀花20 g、野菊花15 g、蒲公英15 g、紫背天葵子10 g 、紫花地丁10 g、連翹10 g、大黃10 g、生地黃15 g、丹參10 g、赤芍10 g、厚樸10 g、黃芪10 g、陳皮10 g、生甘草3 g組成，統(tǒng)一顆粒劑型，由本院中藥顆粒劑藥房統(tǒng)一提供，每次1包，1 d 2次，分上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)服用，每次泡水150 mL。連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較治療前后血清N端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）。NT-proBNP水平采用免疫熒光法測定，CK-MB、cTnI濃度采用山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司BK-1200全自動(dòng)生化分析儀測定。（2）比較治療前后血清白細(xì)胞（WBC）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）水平：使用BC5000血常規(guī)分析儀測定WBC水平，使用酶聯(lián)免疫熒光法測定PCT水平，使用ELISA法測定IL-6水平。（3）急性生理和慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分。根據(jù)生命體征、格拉斯哥昏迷評分、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒀⒀Ｒ?guī)等情況進(jìn)行評估，評估治療前及治療第3、7天后APACHEⅡ，15分及以上患者屬重癥，15分以下患者屬非重癥。（4）ICU住院時(shí)間、28 d病死率。記錄兩組ICU住院時(shí)間，

28 d病死率=28 d內(nèi)死亡例數(shù)/總例數(shù)×100％。（5）療效評價(jià)。根據(jù)參考文獻(xiàn)[6]制訂臨床效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。①治愈：治療后體溫正常，WBC及PCT水平均正常；②顯效：治療后體溫正常，WBC及PCT水平下降均顯著，但未在正常范圍；③有效：治療后仍有發(fā)熱，但熱峰下降，WBC及PCT水平均小幅度下降，但未在正常范圍；④無效：治療后仍發(fā)熱，熱峰、WBC及PCT水平均沒有變化甚至升高。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100％。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 血清NT-proBNP、CK-MB、cTnI水平

治療前，兩組NT-proBNP、CK-MB、cTnI水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組NT-proBNP、CK-MB、cTnI水平較治療前均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 血清WBC、IL-6、PCT水平

治療前，兩組血清WBC、IL-6、PCT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組血清WBC、IL-6、PCT水平較治療前均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 APACHEⅡ評分

治療前，兩組APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療第３、７天時(shí)，兩組APACHEⅡ評分較治療前均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

*與本組治療前比較，P<0.05。

2.5 ICU住院時(shí)間、28 d病死率

兩組ICU住院時(shí)間、28 d病死率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

2.6 臨床效果

治療組治療總有效率（91.11%）高于對照組（60.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=11.791，P=0.001），見表6。

3 討論

膿毒血癥可累及全身多個(gè)器官，心臟是常見的累及器官，常出現(xiàn)膿毒性心肌病，但膿毒性心肌病的發(fā)病機(jī)制還未十分明確，目前研究最多的發(fā)現(xiàn)，可能與心肌細(xì)胞缺血及凋亡、心肌鈣離子循環(huán)超載、微循環(huán)障礙、微生物釋放毒素和炎癥因子作用、氧自由基損傷等多種因素有關(guān)[7-11]。有研究發(fā)現(xiàn)膿毒性心肌病發(fā)病時(shí)cTnI、CK-MB、NT-proBNP變化的比較明顯，即使心肌結(jié)構(gòu)的微小損害都可反映出來，表現(xiàn)出較好的敏感性，同時(shí)在心肌損傷早期即可出現(xiàn)，表現(xiàn)出良好的心臟特異性，cTnI、CK-MB、NT-proBNP的水平高低與心肌損傷程度成正比[12-13]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后NT-proBNP、CK-MB、cTnI水平均下降而且治療組下降更明顯。

膿毒癥時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，其中PCT、IL-6是主要炎癥介質(zhì)，介導(dǎo)多器官功能的損傷。有研究發(fā)現(xiàn)輔助性T細(xì)胞2（Th2）分泌IL-6，會(huì)損傷全身血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)一步影響血管炎癥滲出，在炎癥反應(yīng)中起重要作用[14]。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)PCT在膿毒血癥時(shí)可以大量釋放，而且與膿毒血癥炎癥程度成正比[15-16]。炎癥反應(yīng)時(shí)淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞會(huì)被增強(qiáng)激活，而PCT、IL-6兩種炎癥因子可通過這兩種免疫細(xì)胞對心肌細(xì)胞的黏附，促進(jìn)釋放氧自由基，加速心肌細(xì)胞的損傷[17-19]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后血清WBC、IL-6、PCT水平均下降（P<0.05），但治療組下降更明顯（P<0.05）。

有研究認(rèn)為，膿毒性心肌病的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制為外受毒邪、風(fēng)熱毒積聚，淤血腫脹，其中熱毒壅滯型在臨床中占主要類型，因此本研究治療上以清熱解毒、疏散風(fēng)熱、涼血散瘀、消腫為主[20]。通過在中醫(yī)名方五味消毒飲加藥而得來加味五味消毒飲，本方金銀花解毒消腫、透熱達(dá)表，以解熱毒壅聚于心，為君藥[21]；蒲公英、野菊花輔助金銀花疏風(fēng)解毒功效，改善心主血脈的生理機(jī)能；紫背天葵子、紫花地丁解毒消腫，使脈道通利，血運(yùn)流暢；連翹疏風(fēng)熱，生地涼血清熱，合用臣藥使心陰與心陽平衡，血液充沛；大黃通便解氣；丹參活血化瘀，赤芍涼血，合用可改善血脈壅塞、血運(yùn)失常；厚樸、陳皮行氣寬胃，保證恢復(fù)脾胃功能，聯(lián)合大黃，起到增強(qiáng)通腑、避免苦寒傷胃，合用佐藥使脈道通利，血運(yùn)周身；生甘草功于清熱解毒，補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。故加味五味消毒飲具有透熱達(dá)表，以解熱毒壅聚于心、涼血散瘀、消腫功效，使心陰、陽協(xié)調(diào)，心氣充沛，血液充盈，脈道通利，流注全身，濡養(yǎng)臟腑，對于治療熱毒壅滯型膿毒性心肌病起到關(guān)鍵治療作用。本研究結(jié)果顯示，治療組APACHEⅡ評分、ICU住院時(shí)間、28 d病死率均低于對照組，總有效率更高。

綜上所述，加味五味消毒飲聯(lián)合常規(guī)集束化治療可以提高熱毒壅滯型膿毒性心肌病患者的臨床效果，其機(jī)制可能為抑制IL-6、PCT等炎癥因子釋放，從而降低炎癥反應(yīng)，保護(hù)心肌細(xì)胞，改善熱毒壅滯型膿毒性心肌病患者預(yù)后。

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（收稿日期：2023-06-09） （本文編輯：白雅茹）