IVUS引導下Step-Crush術治療左主干分叉病變對支架貼壁情況及患者預后的影響

曾紫微　許滔　周竹花　熊健　殷錫虎　劉繼文　王新旺

【摘要】 目的：分析血管內超聲（IVUS）引導下Step-Crush術治療左主干分叉病變對支架貼壁情況及患者預后的影響。方法：回顧分析2021年3月—2022年12月于九江市第一人民醫(yī)院總院心血管內科就診的左主干分叉病變患者60例，根據(jù)手術方式將患者分為IVUS組（n=34，采用IVUS引導下Step-Crush術）和常規(guī)組（n=26，采用常規(guī)Step-Crush術）。對比兩組支架情況（最大支架直徑、左主干支架長度、支架貼壁不良發(fā)生率、支架邊緣夾層發(fā)生率）、球囊參數(shù)（球囊最大直徑、球囊最大壓力）、心功能指標[左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末內徑（LVEDD）]及心血管不良事件發(fā)生率。結果：相較于常規(guī)組，IVUS組最大支架直徑、左主干支架長度、球囊最大直徑均更長，球囊最大壓力更大（P<0.05）；術后2個月，IVUS組LVEF較常規(guī)組更高，LVEDD較常規(guī)組更低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；IVUS組支架貼壁不良發(fā)生率、心血管不良事件發(fā)生率均更低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組支架邊緣夾層發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：IVUS應用于Step-Crush術中可改善左主干分叉病變患者支架置入情況，降低支架貼壁發(fā)生率，有效預防心血管不良事件發(fā)生。

【關鍵詞】 血管內超聲 Step-Crush術 左主干分叉病變 支架貼壁

Effect of IVUS-guided Step-Crush Surgery on Stent Adhesion Situation and Prognosis of Patients with Left Main Bifurcation Disease/ZENG Ziwei， XU Tao， ZHOU Zhuhua， XIONG Jian， YIN Xihu， LIU Jiwen， WANG Xinwang. //Medical Innovation of China， 2023， 20（36）： 0-046

[Abstract] Objective： To analyze the effect of IVUS （intravascular ultra sound）-guided Step-Crush surgery on stent adhesion situation and prognosis of patients with left main bifurcation disease. Method： A total of 60 patients with left main bifurcation disease who were admitted to the Cardiovascular Department of General Hospital of Jiujiang NO.1 People's Hospital from March 2021 to December 2022 were retrospectively analyzed， and they were divided into IVUS （n=34， treated with IVUS-guided Step-Crush surgery） and conventional group （n=26， treated with conventional Step-Crush surgery） according to the surgical methods. The stent situation （maximum stent diameter， left main stent length， stent adhesion defect rate， stent edge sandwich rate）， balloon parameters （maximum balloon diameter， maximum balloon pressure）， cardiac function indexes [left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD）] and the incidence of cardiovascular adverse events were compared between the two groups. Result： Compared with the conventional group， the maximum stent diameter， the left main stent length and the maximum balloon diameter in IVUS group were longer， and the maximum balloon pressure in IVUS group was higher （P<0.05）. 2 months after surgery， LVEF in IVUS group was higher than that in conventional group， and LVEDD in IVUS group was lower than that in conventional group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of stent adhesion defect and the incidence of cardiovascular adverse events were lower than those in conventional group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the stent edge sandwich incidence between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The application of IVUS in Step-Crush surgery can improve stent placement situation in patients with left main bifurcation disease， reduce the incidence of stent adherence， and effectively prevent cardiovascular adverse events.

[Key words] Intravascular ultra sound Step-Crush surgery Left main bifurcation disease Stent adhesion

First-author's address： General Hospital of Jiujiang NO.1 People's Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.36.011

冠心病為最常見的心血管疾病之一，既往統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示我國現(xiàn)有冠心病患者已經(jīng)在1 100萬人以上[1]，冠狀動脈管腔阻塞可阻礙心臟血液交換與全身血液供給，導致心肌缺氧壞死。冠狀動脈分為左右兩支，右支主要負責右房右室和心膈面的血液供給，左支則主要負責左房左室、左室前壁及室間隔的血液供給[2]。左主干為左冠狀動脈發(fā)出點—分支前部分，既往統(tǒng)計顯示，接受冠狀動脈造影患者中有3%～8%被診斷為左主干病變[3]，其中病變累及左主干分叉的可占所有左主干病變的60%～80%[4]。Step-Crush術為治療左主干分叉病變傳統(tǒng)Crush術的改良術式，可通過擴張式支架擴張病變血管后釋放支架以達到擴張狹窄血管、促進血液流通的目的[5]。常規(guī)Step-Crush術通過冠狀動脈造影定位明確血管解剖異常，進而確定手術方案，但既往研究顯示冠狀動脈造影對左主干病變評估的準確率較低，其影像圖片和實際解剖結構有較大差別[6]。血管內超聲（IVUS）可精確獲取冠狀動脈的解剖結構，還可通過病變回聲了解斑塊的性質、管腔大小等，且受解剖位置影響較小[7]。故本研究將其與Step-Crush術聯(lián)合應用于左主干分叉病變的手術治療中并觀察其效果，旨在為左主干分叉病變手術方案的構建提供臨床參考，現(xiàn)將結果報道于下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月—2022年12月九江市第一人民醫(yī)院總院心血管內科收治的左主干分叉病變患者60例作為研究對象，回顧分析其臨床資料。（1）納入標準：①符合左主干分叉病變診斷標準，Medina分型為1，1，1型或0，1，1型[8]；②于九江市第一人民醫(yī)院總院接受IVUS引導下Step-Crush術或常規(guī)Step-Crush術；③術前均行冠狀動脈造影，以此評估PCI與TAXUS和心臟手術之間的協(xié)同作用（SYNTAX）評分<22分，V-RESOLVEL評分<12分；④置入單個支架；⑤臨床資料完整。（2）排除標準：①合并嚴重心臟瓣膜病；②合并惡性腫瘤；③合并心源性休克；④合并其余系統(tǒng)嚴重功能障礙；⑤造影劑過敏。依據(jù)手術方案差異，將患者分為IVUS組（n=34，采用IVUS引導下Step-Crush術）和常規(guī)組（n=26，采用常規(guī)Step-Crush術）。本研究經(jīng)九江市第一人民醫(yī)院總院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2 方法

所有患者術前均給予抗凝處理。常規(guī)組給予常規(guī)Step-Crush術，具體為：患者接受冠狀動脈造影后，由介入醫(yī)生根據(jù)造影結果評估血管長度，先采用預擴張球囊擴張動脈狹窄處，根據(jù)預擴張球囊長度選擇支架，隨后經(jīng)橈動脈入路將動脈鞘管置入，注入肝素后完成血管造影，明確左干病變程度和范圍。在冠狀動脈造影指導下將擴張式支架送入主支血管，先將邊支支架稍突出至主支4 mm，再送入球囊跨越分叉后釋放邊支支架，造影結果滿意后撤出導絲，主支球囊擠壓支架后撤出球囊，置入主支支架并釋放，主支支架膨脹完全后采用rewire導絲技術行最終球囊吻合，冠狀動脈造影觀察發(fā)現(xiàn)滿意后結束手術。如術中發(fā)生支架貼壁不良采取球囊再擴張方法向血管壁推壓支架達到良好契合；如發(fā)生支架邊緣夾層，評估無明顯癥狀、血流動力學穩(wěn)定、TIMI血流分級3級者暫不作特殊處理，術后密切觀察，有癥狀表現(xiàn)、血流動力學不穩(wěn)定、TIMI血流分級0～2級者進行介入治療。IVUS組給予IVUS進行定性和定量分析，吻合完成后行IVUS觀察支架置入效果，其手術步驟同常規(guī)組。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）支架情況：記錄手術用的最大支架直徑及左主干支架長度，術中吻合完成后常規(guī)組行冠狀動脈造影，IVUS組行IVUS，記錄支架貼壁不良發(fā)生率、支架邊緣夾層發(fā)生率。（2）球囊參數(shù)：記錄并對比兩組球囊最大直徑、球囊最大壓力。（3）術前及術后2個月，通過心臟超聲對兩組患者心功能指標進行檢測，記錄兩組患者左室射血分數(shù)（LVEF）及左室舒張末期內徑（LVEDD）。（4）術后隨訪2個月，對比兩組心血管不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料對比

IVUS組男18例，女16例；年齡49～73歲，平均（60.13±7.22）歲；31例有典型心絞痛癥狀；Medina分型：1，1，1型19例、0，1，1型15例；SYNTAX評分16～21分，平均（18.44±1.20）分；15例合并高脂血癥，22例合并高血壓；11例有冠狀動脈手術史。常規(guī)組男15例，女11例；年齡48～74歲，平均（61.04±7.52）歲；22例有典型心絞痛癥狀；Medina分型：1，1，1型17例、0，1，1型9例；SYNTAX評分15～21分，平均（18.35±1.17）分；12例合并高脂血癥，13例合并高血壓；5例有冠狀動脈手術史。兩組各項臨床資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組支架情況對比

IVUS組最大支架直徑、左主干支架長度均明顯長于常規(guī)組（P<0.05）；IVUS組支架貼壁不良發(fā)生率明顯低于常規(guī)組（P<0.05）；兩組支架邊緣夾層發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組球囊參數(shù)對比

IVUS組球囊最大直徑、球囊最大壓力均明顯大于常規(guī)組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組心功能指標對比

術前，兩組LVEF、LVEDD比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后2個月，兩組LVEF較術前均顯著升高，LVEDD較術前均顯著降低，IVUS組LVEF明顯高于常規(guī)組，LVEDD明顯低于常規(guī)組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組心血管不良事件發(fā)生情況對比

IVUS組心血管不良事件總發(fā)生率明顯低于常規(guī)組（P<0.05），見表4。

3 討論

左主干分叉病變?yōu)槌Ｒ姽跔顒用}病變，左主干的管徑相較于右主干更粗，左心室的血液75%由左主干提供，當左主干分叉閉塞時可影響左心供血，威脅患者生命質量和安全，故左主干分叉病變的最佳手術方案為目前臨床研究熱點[9-10]。

Crush術為左主干分叉病變最常用的介入治療方案，可通過球囊擴張和支架置入增加病變血管腔直徑從而促進左主干血運恢復[11-12]。術中精確定位并置入支架為手術效果及患者預后的關鍵。本研究結果顯示，IVUS相較于常規(guī)組，最大支架直徑、左主干支架長度、球囊最大直徑、球囊最大壓力均更高，支架貼壁不良發(fā)生率更低，這表明IVUS引導下Step-Crush術可精準定位病變位置，選擇適宜支架型號，防止支架貼壁不良。分析其原因為：（1）常規(guī)Step-Crush術采用冠狀動脈造影進行支架置入和型號的指導，但冠狀動脈造影時造影劑反流至主動脈可影響開口顯影，影響術者對左主干分叉病變的判斷與治療，且對于左主干彌漫性病變的患者可造成參考段選擇困難，低估左主干狹窄程度[13-14]。同時受左主干解剖結構的影響，在冠狀動脈造影下左主干可被回旋支或前降支掩蓋，影響術者對左主干病變的判斷及Step-Crush術手術效果[15-16]。（2）球囊壓力為影響支架膨脹、擴張的主要因素之一，因此根據(jù)血管管腔實際直徑選取適宜直徑球囊對于支架釋放后充分貼壁、預防相關不良事件具備顯著意義。IVUS可通過在血管病變處發(fā)射超聲波，精確顯示左主干管腔結構、直徑及狹窄程度、斑塊情況等，不受左主干解剖結構影響，從而可為左主干的血運重建提供數(shù)據(jù)參考，幫助術者在手術中正確選擇支架和球囊，并判斷支架釋放后能否完全覆蓋病變及支架置入后是否會影響分支開口，進而針對上述信息制訂后續(xù)治療方案[17-18]。

左主干分叉病變Step-Crush術后心血管不良事件的發(fā)生受支架選擇合適情況和支架置入情況影響，既往有研究顯示術后即刻最小管腔面積過小可導致再狹窄發(fā)生[19-20]。當冠狀動脈出現(xiàn)堵塞或狹窄，心臟血液灌注量減少，心肌收縮力隨之下降，表現(xiàn)為LVEF下降，LVEDD代償性升高，進而誘發(fā)冠心病，支架選擇及放置位置合適可影響術后冠狀動脈狀態(tài)，降低冠心病復發(fā)，利于患者預后。本研究結果顯示，IVUS組相較于常規(guī)組，術后LVEF更高，LVEDD更低，且心血管不良事件總發(fā)生率更低，這表明IVUS引導下Step-Crush術對冠狀動脈狹窄血管擴張效果更好且更持久，可降低心血管不良事件發(fā)生風險。分析其原因為，IVUS引導下Step-Crush術可通過超聲下準確顯示的血管直徑、斑塊穩(wěn)定性、狹窄程度等信息幫助支架更好地貼合管壁，保障良好的貼壁效果，長期改善血流，增加心臟灌注量，進而改善心功能并預防心血管不良事件發(fā)生[21]。

本研究結果仍存在以下幾點不足，（1）樣本量偏少，可能對研究結果的嚴謹度和科學性造成一定影響，未來可通過延長樣本納入年限和擴大樣本選擇范圍擴大樣本量；（2）隨訪時間較短，未對遠期預后進行隨訪跟蹤，未來應延長隨訪時間，探究IVUS對左主干分叉病變患者遠期預后的影響；（3）Crush術的種類繁多，目前臨床常用的還有DK-Crush術、mini-Crush等不同術式，但本研究僅選取Step-Crush術進行研究，未來可對比IVUS在不同Crush術中的應用效果。

綜上所述，IVUS引導下Step-Crush術可精確定位病變位置、測量直徑、評估狹窄程度，降低支架貼合不良發(fā)生率，改善患者心功能并減少心血管疾病發(fā)生風險。

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（收稿日期：2023-04-24） （本文編輯：陳韻）