全國政協委員孫潔：明確地方參與支持惠民保的定位

□ 《民生周刊》記者 鄭智維

“明確惠民保對于基本醫保相銜接的補充作用，鼓勵地方政府支持惠民保的發展，明確參與各方的角色與責任。”

作為醫療保障補充層，城市定制型商業醫療保險惠民保發揮著越來越重要的作用。以其普惠性、微利性、高保額等親民特點，惠民保契合普通家庭、中低收入人群需要，在提升基本醫療品質、滿足多樣性需求、降低災難性醫療風險等方面的獨特功能初步彰顯。

然而，普惠險蓬勃發展的背后面臨著可持續發展的挑戰，這包括政策支持的可持續；經濟效益可持續性，即保本微利下企業參與的可持續；醫療保障可持續性，即與基本醫保銜接，持續有效降低患者負擔。

隨著投保熱潮逐漸消退，惠民保參保人感知低開始成為普遍現象。

“從井噴式發展到面臨巨大挑戰，惠民保業務發展與市場反響遠低于預期，未能形成多層次醫療保障體系中間層的格局。”接受《民生周刊》記者采訪時，全國政協委員、對外經濟貿易大學保險學院副院長孫潔說。

孫潔

參保率較低且不斷下滑

目前，全國已有10%的人口參保，實現整體約1.4億的參保人群。惠民保成為參保規模最大的報銷型商業健康險險種之一。然而，從全國范圍來看，惠民保參保率依然較低且不斷下滑，同時出現了賠付率不足的現象。

“惠民保參保率持續降低、參保人感知低成為普遍狀況。”孫潔說。就絕大部分城市的惠民保項目而言，參保率不足15%。和前一年同期相比，部分城市2022年參保率出現10%～40%大幅度下降。即使在惠民保保持較高賠付率的前提下仍有20%～30%脫落比例。

除參保率降低外，參保人群結構不良也制約著惠民保的持續發展。由于產品對年輕群體和健康體吸引力較低，導致出現參保人群結構不良的問題。“年輕群體和健康體人群更傾向于購買保障更完善的百萬醫療險等商業健康險，而對均一價格且免賠額高的惠民保興趣不足。”孫潔說。

從細節來看，惠民保還存在賠付覆蓋區域不均衡及賠付覆蓋疾病種類過少的問題。孫潔認為，惠民保對市區的保障作用遠高于縣區，縣區的參保人對產品的獲得感比市區參保人低，資金集中流向了市區參保人的大病支出。由于產品統一定價，客觀上對縣區參保人存在公平的缺失。

此外，由于惠民保保障的疾病種類有限，對大多數疾病不存在保障功能，導致參保人獲得感較低。與此同時，惠民保參保人的就醫行為發生變化，易導致過度醫療現象，從而使理賠金額上漲，導致賠付率難以穩定。

持續運營

如何確保惠民保持續穩定運營成為現階段亟待解決的問題。

為了與基本醫保有效銜接，孫潔建議采用基于醫保DRG/DIP的新型惠民保產品形態。據了解，DRG/DIP是兩種醫保支付方式的英文縮寫。其中，DRG付費是指按疾病診斷相關分組付費，DIP付費是指按病種分值付費。

在孫潔看來，按病組支付的產品形態可從根本上提升參保率、穩定賠付率，使惠民保長期可持續發展。

在產品定位方面，從費用報銷型醫療險轉變為定額給付型醫療險。依據當地醫療報銷實際情況，相關政府部門指導產品保障側重于彌補基本醫保和大病保險保障不足的部分，并指導各病組賠付金額。“這樣，不僅確保惠民保‘一城一策’原則，而且避免與其他醫療險定位上的沖突，形成惠民保與其他醫療險共同發展新格局。”孫潔說。

“在參保率及人群結構方面，按病組支付的產品形態對年輕群體關注度高的疾病提高賠付額度。”孫潔建議，在充分測算前提下，無需設定免賠額，從而提升產品對年輕群體的吸引力，提高健康體的留存率。隨著參保人中健康群體占比提升，會出現更大成本空間以支持更高額賠付，從而使產品運行進入良性循環。

在賠付及過度醫療風險方面，孫潔認為，應將賠付改為固定額度，使參保人面對相同的疾病時得到相同的賠付，避免資金集中流向市區參保人大病支出的現象，從而增加惠民保的公平性。此外，固定額度的賠付與患者醫療費用無關，避免過度醫療導致的惠民保資金浪費問題，降低賠付超支的風險。

頂層設計

實現惠民保長遠發展，除自身運營外，還需加強惠民保制度建設。從中央層面看，我國多層次醫療保障建設是由頂層政策文件提出發展方向。除《關于深化醫療保障制度改革的意見》《“十四五”全民醫療保障規劃》及醫療保障法（征求意見稿）外，《深化醫藥衛生體制改革重點工作任務》也會對當年醫療保障制度改革的具體任務作出明確指導。

孫潔梳理發現，在這些指導意見中，目前尚未對城市普惠險作出明確指導，也未將這項任務提出作為醫療制度改革的關鍵任務。

此外，在城市惠民保發展中，醫保相關部門起到關鍵作用。“不過，國家醫保局尚未就地方醫保局參與城市惠民保提供明確的支持意見與指導規范。”孫潔說。

此前，銀保監會發布的《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》，是中央層面對惠民保進行支持與規范的第一步，仍需要有更全面、更廣泛的政策文件對惠民保提供支持。

惠民保的發展涉及國家醫保局、財政部、國家衛健委、稅務總局、銀保監會等多個部門。基于此，孫潔建議，應在中央層面的政策文件中明確對惠民保探索與發展的支持，明確惠民保對于基本醫保相銜接的補充作用，鼓勵地方政府支持惠民保的發展，明確參與各方的角色與責任。

要明確地方醫保局參與支持惠民保的定位。“首先，對惠民保產品進行引導和規范，確保產品與基本醫保銜接，并能有效降低群眾負擔；其次，與其他部門協同，醫保可推進對惠民保進行指引和規范；再次，確保商業化運作原則，既要遵循市場規律，又要保證產品‘保本微利’；最后，推廣實行按病組支付模式惠民保。”孫潔說。