基于QCC的鏈?zhǔn)劫|(zhì)控護(hù)理管理措施在急診PCI患者中的應(yīng)用

答秀維，朱芳芳，劉丹，常莎莎，劉國(guó)晨，袁鵬，張俊

空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院介入疼痛科1、門診部2，陜西 西安 710038

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)可以使狹窄動(dòng)脈有效開通、冠脈恢復(fù)循環(huán)、心肌缺血環(huán)死挽救，是急性心肌梗死干預(yù)的首選方式[1]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，急性心肌梗死患者治療后1年，只有44%的患者能恢復(fù)工作，大部分患者于術(shù)后合并運(yùn)動(dòng)耐量下降、心功能差等問題，給社會(huì)及家庭造成巨大的壓力[2]。雖然急診PCI可以有效解決患者的冠狀動(dòng)脈狹窄問題，然而在治療過程中，因?yàn)榛颊呷狈?duì)PCI的認(rèn)知，極易產(chǎn)生消極情緒，進(jìn)而影響治療依從性，不利于預(yù)后，所以亟需選擇有效、合理的護(hù)理措施實(shí)施干預(yù)[3]。品管圈(quality control circle，QCC)為互補(bǔ)、相近或相同性質(zhì)的工作人員自發(fā)、自動(dòng)的組建團(tuán)隊(duì)或小組，經(jīng)過互相啟發(fā)，選擇諸多方式改進(jìn)活動(dòng)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)最終目的或獲得最優(yōu)結(jié)果[4-5]。有文獻(xiàn)表明，品管圈應(yīng)用于PCI患者中能夠有效提升其心功能，并降低不良事件發(fā)生率[6]。本研究主要探討基于QCC的鏈?zhǔn)劫|(zhì)控護(hù)理管理措施在急診PCI患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年7月至2021年6月于空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院行急診PCI的128例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)同急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[7]；(2)有實(shí)施PCI治療指征；(3)年齡大于50歲；(4)第一次進(jìn)行PCI術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其他危、急、重癥；(2)合并精神、意識(shí)障礙；(3)伴有免疫系統(tǒng)疾病；(4)合并臟器功能不正常。按照隨機(jī)數(shù)表法分為研究組與對(duì)照組各64例。對(duì)照組患者中男性34例，女性30例；年齡52～73歲，平均(59.82±4.52)歲；下壁梗死26例，前臂梗死22例，后壁梗死7例，前間壁梗死9例；心功能KillipⅠ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)33例。研究組患者中男性35例，女性29例；年齡51～75歲，平均(59.63±4.86)歲；下壁梗死27例，前臂梗死21例，后壁梗死6例，前間壁梗死10例；心功能KillipⅠ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)34例。兩組患者的年齡、性別、梗死部位及心功能等資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法對(duì)照組患者行常規(guī)護(hù)理。入院后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，同時(shí)嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，并為患者講解疾病基本內(nèi)容及注意事項(xiàng)等。研究組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行基于QCC的鏈?zhǔn)劫|(zhì)控護(hù)理。(1)組建QCC團(tuán)隊(duì)：于心內(nèi)科培訓(xùn)QCC知識(shí)后，按照自愿原則，組建QCC團(tuán)隊(duì)。本次研究共納入11名成員，之中包括QCC圈長(zhǎng)1名、心臟專科護(hù)士1名、心內(nèi)科醫(yī)生1名及8名主管護(hù)師。(2)主題確定：經(jīng)護(hù)理質(zhì)量分析反饋、頭腦風(fēng)暴法及醫(yī)生討論，確定亟需改進(jìn)的護(hù)理措施，然后按照迫切性、重要性、上級(jí)政策、圈能力等維度。選擇“531評(píng)價(jià)法”選定改善急診PCI患者心功能及生存質(zhì)量為主題。(3)擬訂活動(dòng)計(jì)劃：按照品管圈步驟，明確活動(dòng)日期、任務(wù)分配，確定團(tuán)隊(duì)活動(dòng)計(jì)劃表。QCC團(tuán)隊(duì)每個(gè)月進(jìn)行一次線下會(huì)議，平時(shí)使用微信群、企業(yè)微信等開展線上會(huì)議，溝通護(hù)理措施進(jìn)展情況及面對(duì)的問題等。(4)現(xiàn)狀把握：分析PCI患者狀況及術(shù)后心功能、生存質(zhì)量狀況，得出PCI患者術(shù)后心功能、生存質(zhì)量同患者心理狀況、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、對(duì)疾病的了解程度息息相關(guān)。(5)對(duì)策制定、實(shí)施：接觸到患者時(shí)就需開展心理護(hù)理，選擇健康宣教、溝通交流等方法減輕患者的抑郁、害怕、緊張、焦慮等不良情緒，同時(shí)與患者家屬溝通，了解患者過敏史，且使其了解介入干預(yù)的意義與重要性。手術(shù)完成后患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室，且實(shí)施連續(xù)心電監(jiān)測(cè)，定時(shí)詢問患者有無(wú)心悸、胸悶、胸痛癥狀，并對(duì)血壓變化進(jìn)行觀察，若出現(xiàn)異常確保第一時(shí)間進(jìn)行對(duì)癥干預(yù)。實(shí)施心電圖監(jiān)測(cè)，同術(shù)前心電圖比較，分析心肌供血差異，為復(fù)診提供相關(guān)依據(jù)，若患者開展支架手術(shù)，需使患者了解術(shù)側(cè)身體24 h內(nèi)不能擠壓、伸屈，建議患者選擇側(cè)臥位(另一側(cè))或平臥位，若患者實(shí)施股動(dòng)脈穿刺，需使患者術(shù)側(cè)身體保持平伸，同時(shí)選擇沙袋止血(超過5 h)，并身體制動(dòng)大于10 h。定時(shí)檢查患者穿刺部位有無(wú)皮下腫脹、滲血等狀況，確保穿刺部位的輔料干燥、干凈，同時(shí)按照醫(yī)囑使用抗生素，防止感染，叮囑患者術(shù)后多喝水，使造影劑加快排出。術(shù)后7 d給患者設(shè)計(jì)有針對(duì)性的康復(fù)計(jì)劃，以提升患者的生存質(zhì)量，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)讓患者食用低熱量、低鹽、高纖維素、高維生素、低膽固醇食物，使患者攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的同時(shí)防止消化系統(tǒng)障礙。出院前，針對(duì)患者存在的像酗酒、吸煙等不健康生活習(xí)慣進(jìn)行干預(yù)，使患者逐漸養(yǎng)成并保持健康的生活習(xí)慣，同時(shí)使患者保持勞逸結(jié)合，防止出現(xiàn)術(shù)后不良事件。除此之外，還需對(duì)急性心肌梗死的有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行宣教，讓患者充分了解到疾病注意事項(xiàng)、性質(zhì)及PCI后容易發(fā)生的癥狀與不良反應(yīng)，若出現(xiàn)不良反應(yīng)，需及時(shí)就診，防止延誤治療，同時(shí)使患者按時(shí)服藥及定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法(1)比較兩組患者的急診室進(jìn)出時(shí)間、住院時(shí)間、急診到球囊擴(kuò)張時(shí)間。(2)隨訪6個(gè)月后，采用生活質(zhì)量健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[8]評(píng)價(jià)兩組患者的生活質(zhì)量。該量表共8個(gè)維度，即總體健康、軀體健康、軀體疼痛、情緒角色、軀體角色、社會(huì)功能、精力、精神健康，各維度評(píng)分為實(shí)際得分同可能最低分的差值與可能最高分同可能最低分的差值的比值，再乘以100%。計(jì)算之后評(píng)分介于0～100分，評(píng)分越低，提示患者生存質(zhì)量越差。(3)隨訪6個(gè)月后，比較兩組患者的N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、6 min步行距離、左心射血分?jǐn)?shù)等心功能指標(biāo)，其中選擇酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)NT-proBNP，軟尺測(cè)量6 min步行距離，美國(guó)GE生產(chǎn)的彩色多普勒超聲儀監(jiān)測(cè)左心射血分?jǐn)?shù)。(4)隨訪6個(gè)月后，比較兩組患者不良事件狀況，包括再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、心律失常、心絞痛、休克等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者急診室進(jìn)出時(shí)間、住院時(shí)間、急診到球囊擴(kuò)張時(shí)間比較研究組患者的急診室進(jìn)出時(shí)間、住院時(shí)間、急診到球囊擴(kuò)張時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者急診室進(jìn)出時(shí)間、住院時(shí)間、急診到球囊擴(kuò)張時(shí)間比較(±s)Table 1 Comparison of the time of entering and leaving the emergency room,length of hospital time,and time from emergency to balloon dilation between the two groups(±s)

表1 兩組患者急診室進(jìn)出時(shí)間、住院時(shí)間、急診到球囊擴(kuò)張時(shí)間比較(±s)Table 1 Comparison of the time of entering and leaving the emergency room,length of hospital time,and time from emergency to balloon dilation between the two groups(±s)

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)64 64急診室進(jìn)出時(shí)間(min)48.65±9.87 60.36±11.24 6.263 0.001住院時(shí)間(d)8.85±1.93 13.10±3.52 8.470 0.001急診到球囊擴(kuò)張時(shí)間(min)47.50±10.32 66.09±11.21 9.760 0.001

2.2 兩組患者的生活質(zhì)量比較隨訪6個(gè)月，研究組患者的總體健康、軀體健康、軀體疼痛、情緒角色、軀體角色、社會(huì)功能、精力、精神健康評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的SF-36評(píng)分比較(±s，分)Table 2 Comparison of SF-36 scores between the two groups of patients(±s,points)

表2 兩組患者的SF-36評(píng)分比較(±s，分)Table 2 Comparison of SF-36 scores between the two groups of patients(±s,points)

組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)64 64總體健康43.28±7.31 51.04±8.26 5.628 0.001軀體健康55.83±16.14 76.92±18.37 6.900 0.001軀體疼痛67.91±10.37 77.26±13.29 4.437 0.001情緒角色64.25±17.49 75.15±18.24 3.451 0.001軀體角色50.02±15.09 61.33±16.31 4.072 0.001社會(huì)功能60.56±7.25 72.26±8.42 8.424 0.001精力65.81±9.46 77.15±8.93 6.974 0.001精神健康60.77±5.01 70.35±6.74 9.126 0.001

2.3 兩組患者的心功能指標(biāo)比較隨訪6個(gè)月，研究組患者的NT-proBNP明顯低于對(duì)照組，左心射血分?jǐn)?shù)、6 min步行距離明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的心功能指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of cardiac function indexes between the two groups(±s)

表3 兩組患者的心功能指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of cardiac function indexes between the two groups(±s)

組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)64 64 NT-proBNP(ng/mL)392.71±30.26 357.14±28.54 6.841 0.001左心射血分?jǐn)?shù)(%)53.08±5.96 59.26±6.37 5.668 0.001 6 min步行距離(m)363.96±51.85 420.73±58.41 5.815 0.001

2.4 兩組患者的不良事件發(fā)生率比較隨訪6個(gè)月，研究組患者的總不良事件發(fā)生率為25.00%，明顯低于對(duì)照組的48.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.656，P=0.006＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的不良事件發(fā)生率比較(例)Table 4 Comparison of the incidence of adverse events between the two groups of patients(n)

3 討論

急性心肌梗死屬于急性的心血管疾病之一，主要是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈長(zhǎng)時(shí)間缺氧缺血引發(fā)的心肌壞死導(dǎo)致，相關(guān)研究顯示，國(guó)內(nèi)急性心肌梗死患者逐漸年輕化，這可能同我國(guó)年輕人群壓力大、酗酒、缺乏運(yùn)動(dòng)、熬夜及吸煙等有關(guān)[9-10]。近幾年，PCI為急性心肌梗死干預(yù)的主要手段，它能夠使患者的死亡率、殘疾率下降，相關(guān)文獻(xiàn)顯示，PCI一方面可再通梗死動(dòng)脈，提升患者生存率，另一方面還能使休克、心力衰竭、心律失常等的發(fā)生率降低[11]。但是，于PCI后如何有效提升患者治療效果，這對(duì)急性心肌梗死患者而言意義重大。

QCC是1962年日本石川博士提出的質(zhì)量改進(jìn)方式，它為了有效提升工作質(zhì)量及效率，通過互補(bǔ)、相近或相同的群體主動(dòng)組建成小團(tuán)體，分析、發(fā)現(xiàn)有關(guān)問題，探索改進(jìn)措施并調(diào)整對(duì)應(yīng)的改善措施[12]。QCC的服務(wù)思想是以患者為中心，呈現(xiàn)“以人為本”的服務(wù)理念。現(xiàn)在，諸多文獻(xiàn)顯示，QCC應(yīng)用于PCI患者，可改善治療效果[13-14]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施基于QCC的鏈?zhǔn)劫|(zhì)控護(hù)理管理措施的急診PCI患者的NT-proBNP為明顯低于實(shí)施常規(guī)護(hù)理的患者，左心射血分?jǐn)?shù)、6 min步行距離明顯高于實(shí)施常規(guī)護(hù)理的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其原因主要是因?yàn)榛赒CC的鏈?zhǔn)劫|(zhì)控護(hù)理使患者于術(shù)后7 d就進(jìn)行有針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練，加之心理護(hù)理、術(shù)后護(hù)理及指導(dǎo)有效改善或解決了患者的不良情緒及其它問題，能積極配合治療及護(hù)理，進(jìn)而保證治療效果。近幾年，慢性病患者的生活質(zhì)量逐漸被重視起來(lái)，相關(guān)文獻(xiàn)顯示，PCI后能有效減輕患者的心絞痛，使客觀生理指標(biāo)顯著改善，為PCI提升患者生存質(zhì)量的依據(jù)[15-16]。本研究結(jié)果還顯示，實(shí)施基于QCC的鏈?zhǔn)劫|(zhì)控護(hù)理管理措施的急診PCI患者的總體健康、軀體健康、軀體疼痛、情緒角色、軀體角色、社會(huì)功能、精力、精神健康評(píng)分明顯高于實(shí)施常規(guī)護(hù)理患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這提示基于QCC的鏈?zhǔn)劫|(zhì)控護(hù)理管理措施可提升患者生存質(zhì)量，對(duì)患者回歸社會(huì)有利。這主要是由于基于QCC的鏈?zhǔn)劫|(zhì)控護(hù)理通過組建QCC團(tuán)隊(duì)、主題確定、擬訂活動(dòng)計(jì)劃、現(xiàn)狀把握等舉措掌握患者的實(shí)際狀況，進(jìn)而針對(duì)性較強(qiáng)地為患者設(shè)計(jì)具體護(hù)理方案，使患者的恢復(fù)速度加快，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量。然后，本研究還發(fā)現(xiàn)，實(shí)施基于QCC的鏈?zhǔn)劫|(zhì)控護(hù)理管理措施的急診PCI患者的不良事件發(fā)生率明顯低于實(shí)施常規(guī)護(hù)理的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這主要是由于基于QCC的鏈?zhǔn)劫|(zhì)控護(hù)理使患者及其家屬加深了對(duì)疾病的認(rèn)知，進(jìn)而使患者術(shù)后得到了較好的恢復(fù)，最終降低不良事件發(fā)生率，改善生存質(zhì)量。

綜上所述，基于QCC的鏈?zhǔn)劫|(zhì)控護(hù)理管理措施應(yīng)用于急診PCI患者中可縮短住院時(shí)間，有效改善患者心功能及生存質(zhì)量，同時(shí)還能降低不良事件發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。