自體富血小板血漿聯(lián)合負壓封閉引流治療糖尿病足潰瘍的Meta分析

羅旺林，楊傳軍，孫偉東，史貴訓(xùn)，劉永安，王丹鋒

上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院，上海 201800

隨著我國老齡化人口加劇，糖尿病的患病率也在逐漸增多[1]，糖尿病足潰瘍?yōu)樘悄虿〕Ｒ姷牟l(fā)癥之一[2]，糖尿病足潰瘍的患者呈增多趨勢。糖尿病足潰瘍常規(guī)主要是控制血糖、創(chuàng)面清創(chuàng)和抗感染治療[3]，但遠期療效差，易復(fù)發(fā)，潰瘍經(jīng)久難愈，形成慢性難愈性創(chuàng)面，增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致截肢[4]。因此有效的治療糖尿病足潰瘍已成為熱門研究。目前自體富血小板血漿、負壓封閉引流在糖尿病足潰瘍中的治療均取得較好的臨床療效[5-8]，近年來僅國內(nèi)有自體富血小板血漿聯(lián)合負壓封閉引流在糖尿病足潰瘍應(yīng)用的報道，國內(nèi)外缺少相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對其療效進行分析。本研究通過Meta分析評價自體富血小板血漿聯(lián)合負壓封閉引流在糖尿病足潰瘍中的治療效果，為臨床治療糖尿病足潰瘍的選擇提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略通過檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science等數(shù)據(jù)庫。檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2022年2月。以“自體富血小板血漿、富血小板血漿、富血小板凝膠、負壓封閉引流、負壓引流、糖尿病足、糖尿病足潰瘍”為中文檢索詞，以“Autologous platelet-rich plasma、Autologous platelet—rich gel、platelet-rich plasma、Negative pressure drainage、Vacuum sealing drainage、Diabetic foot infection、Diabetic foot ulcer、Diabetes foot、Foot ulcer”為英文檢索詞。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)研究類型：關(guān)于自體富血小板血漿聯(lián)合負壓封閉引流應(yīng)用于糖尿病足潰瘍的前瞻性隨機對照研究、對照研究及回顧性隊列研究；(2)研究對象：糖尿病足潰瘍的患者，兩組患者的基線水平無統(tǒng)計學(xué)差異(性別、年齡、糖尿病病史、潰瘍病史、潰瘍面積等)；(3)干預(yù)措施：實驗組自體富血小板血漿聯(lián)合負壓封閉引流、自體富血小板凝膠聯(lián)合負壓封閉引流，對照組措施：常規(guī)治療或單純負壓封閉引流；(4)評價指標(biāo)包括：潰瘍愈合率、有效率、愈合時間、住院時間、住院費用、肉芽組織中血管內(nèi)皮細胞生長因子(VEGF)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)和并發(fā)癥。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)干預(yù)措施僅為自體富血小板血漿或僅為負壓封閉引流的文獻；(2)同一作者重復(fù)發(fā)表的文獻；(3)綜述、Meta分析或動物實驗的文獻；(4)會議摘要論文無法提取數(shù)據(jù)的文獻。

1.3 數(shù)據(jù)提取制定相關(guān)數(shù)據(jù)記錄表格，由兩名作者分別單獨提取資料，然后相互核對，若遇到分歧的情況，第3位作者介入并通過討論后再行決定。提取信息包括：第一作者、發(fā)表年份、干預(yù)措施、樣本量、男女例數(shù)、年齡、糖尿病病程及兩組療效的指標(biāo)數(shù)據(jù)(連續(xù)變量資料提取均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，二分類資料提取相應(yīng)發(fā)生的例數(shù))。

1.4 納入文獻的質(zhì)量評價由兩名作者獨立按照Cochrane系統(tǒng)評價標(biāo)準(zhǔn)對偏倚風(fēng)險評估，若兩名作者的意見不一致時，通過第3位作者介入并通過討論達成一致再決定。評價內(nèi)容包括隨機序列生成、分配隱藏、對患者和干預(yù)實施者雙盲、結(jié)果評估的盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果和其他的偏倚。對其偏倚風(fēng)險評估結(jié)果分低風(fēng)險、不清楚、高風(fēng)險3個等級。

1.5 結(jié)局指標(biāo)基線指標(biāo)：作者、年份、研究類型、干預(yù)措施、病例例數(shù)、性別、年齡、糖尿病病程；主要結(jié)局指標(biāo)：愈合率、有效率、愈合時間、住院時間、住院費用、術(shù)后VEGF、術(shù)后bFGF和并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用Revman5.4軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。二分類資料的采用風(fēng)險比(risk ratio，RR)為效應(yīng)指標(biāo)，當(dāng)結(jié)局事件為全部發(fā)生或為全未發(fā)生時選用危險差(risk difference，RD)效應(yīng)指標(biāo)，給出95%可信區(qū)間及P值作為效應(yīng)量，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。連續(xù)變量資料指標(biāo)采用加權(quán)均數(shù)差(mean difference，MD)，當(dāng)采用不同單位或不同的測量方式時選用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)，給出95%可信區(qū)間及P值作為效應(yīng)量，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用χ2檢驗及I2分析各研究間是否存在異質(zhì)性，當(dāng)P＞0.1，I2＜50%時，各研究間不存在不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型(Fixed Effect)；當(dāng)P≤0.1，I2≥50%時，各研究間存在異質(zhì)性，首先對異質(zhì)性來源分析，若無法消除且具有臨床一致性時，則采用隨機效應(yīng)模型(random effects)分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果經(jīng)文獻檢索，共檢索出357篇文獻，其中英文153篇，中文204篇。通過排除重復(fù)文獻159篇，經(jīng)閱讀文獻題目或摘要排除無關(guān)文獻篇146篇，其余閱讀全文后排除篇34篇，最后獲取18篇[9-26]，具體文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖Figure 1 Flow chart of document retrieval

2.2 納入研究臨床特征經(jīng)過篩選最終納入18篇文獻進行研究，中文18篇，英文0篇。共1 403例糖尿病足潰瘍患者，其中703例實驗組患者行自體富血小板血漿聯(lián)合負壓封閉引流或自體富血小板凝膠聯(lián)合負壓封閉引流治療，701例對照組行負壓封閉引流或常規(guī)治療，患者的一般資料見表1。

表1 納入文獻臨床基本特征Table 1 Basic clinical characteristics of included literature

2.3 文獻質(zhì)量評價文章對納入的18項臨床研究作偏倚風(fēng)險圖，16篇為隨機對照研究，2篇為對照研究。18篇研究中有11篇研究描述了隨機序列的產(chǎn)生，17篇研究的結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)都是完整的，文獻的質(zhì)量評價見圖2和圖3。

圖2 納入文獻質(zhì)量評價圖Figure 2 Quality evaluation chart of included literature

圖3 納入文獻質(zhì)量評價總結(jié)圖Figure 3 Summary of the quality evaluation of included literature

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 潰瘍愈合率納入的16篇文獻[9-23，25]記錄了患者糖尿病足潰瘍愈合率的比較，共計1 243例膝關(guān)節(jié)，其中實驗組620例，對照組623例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(Chi2=6.16，P=0.98，I2=0%)，研究間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示實驗組患者的愈合率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.91，95%CI：1.67～2.18，Z=9.39，P＜0.05)，見圖4。

圖4 兩組潰瘍愈合率比較的森林圖Figure 4 Forest plot of comparison on ulcer healing rate between the two groups

2.4.2 潰瘍治療有效率13篇文獻[10，13-16，18-25]報道了糖尿病足潰瘍治療的有效率，共1 075例，其中實驗組538例，對照組組537例。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗，有效率(Chi2=13.45，P=0.34，I2=11%)各研究間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示實驗組的有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.27，95%CI：1.20～1.34，Z=8.46，P＜0.05)，見圖5。

圖5 兩組潰瘍治療有效率比較的森林圖Figure 5 Forest plot of comparison on the effective rate of ulcer treatment between the two groups

2.4.3 潰瘍愈合時間14篇文獻[9，11-19，22-23，25-26]研究分析了糖尿病足潰瘍愈合時間，共1 039例，實驗組520例，對照組組519例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(Chi2=100.94，P＜0.000 01，I2=87%)，研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示實驗組患者的潰瘍愈合時間明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-8.75，95%CI：-10.04～-7.46，Z=13.30，P＜0.05)，見圖6。

圖6 兩組潰瘍愈合時間比較的森林圖Figure 6 Forest plot of comparison on ulcer healing time between the two groups

2.4.4 住院時間實驗組與對照組的住院時間比較了10篇文獻[9，14-16，18-19，22-25]，共提供了840例糖尿病足潰瘍患者，其中實驗組419例，對照組421例。異質(zhì)性檢驗表明(Chi2=555.59，P＜0.000 01，I2=98%)，各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果表明實驗組患者的住院時間明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(MD：-10.56，95%CI：-13.87～-7.24，Z=6.24，P＜0.05)，見圖7。

圖7 兩組住院時間比較的森林圖Figure 7 Forest plot of comparison on the length of hospital stay between the two groups

2.4.5 住院費用有6篇研究[15-16，18，22-24]報道兩組患者的住院費用情況，共508例，實驗組253例，對照組255例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(Chi2=621.13，P＜0.000 01，I2=99%)，各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示實驗組與對照組的住院費用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=-3.12，95%CI：-6.99～0.75，Z=1.58，P＞0.05)，見圖8。

圖8 兩組住院費用比較的森林圖Figure 8 Forest plot of comparison on hospitalization expenses between the two groups

2.4.6 治療后VEGF表達水平有4篇文獻[13，20-21，23]交代了術(shù)后VEGF表達水平，共提供了344例糖尿病足潰瘍患者，其中實驗組和對照組均為172例。異質(zhì)性檢驗(Chi2=7.12，P=0.07，I2=58%)，研究間無異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果明顯實驗組患者術(shù)后VEGF表達水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=1.07，95%CI：0.72～1.42，Z=5.94，P＜0.05)，見圖9。

圖9 兩組術(shù)后VEGF表達水平比較的森林圖Figure 9 Forest plot of comparison on VEGF expression levels between the two groups after surgery

2.4.7 治療后bFGF表達水平4篇文獻[13，20-21，23]研究分析了bFGF表達水平，共提供了344例病例，其中實驗組172例，對照組172例。采用異質(zhì)性檢驗(Chi2=3.26，P=0.35，I2=8%)，各研究組間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，實驗組患者術(shù)后bFGF表達水平明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=0.92，95%CI：0.72～1.15，Z=8.09，P＜0.05)，見圖10。

圖10 兩組治療后bFGF表達水平比較的森林圖Figure 10 Forest plot of comparison on bFGF expression level between two groups after treatment

2.4.8 治療后并發(fā)癥5篇文獻[11，16，21，24-25]報道了兩組治療后并發(fā)癥的情況，共提供了484例病例，其中實驗組241例，對照組241例。各研究間存在無異質(zhì)性(Chi2=6.37，P=0.17，I2=37%)，采用固定效應(yīng)模型對Meta分析的效應(yīng)進行合并。結(jié)果顯示，實驗組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-0.13，95%CI：-0.18～-0.08，Z=5.05，P＜0.05)，見圖11。

圖11 兩組治療后并發(fā)癥比較的森林圖Figure 11 Forest plot of comparison on complications between the two groups after treatment

2.5 發(fā)表偏倚對糖尿病足潰瘍愈合率這一指標(biāo)進行漏斗圖分析發(fā)表偏倚檢測，結(jié)果顯示漏斗圖并不完全對稱，說明所納入研究文獻存在發(fā)表偏倚(圖12)。

圖12 納入研究潰瘍愈合率的發(fā)表偏倚漏斗圖Figure 12 Publication bias funnel chart of ulcer healing rate of the included literature

3 討論

糖尿病足潰瘍具有治療周期長、難度大以及成本高等特點，嚴重危害患者的健康，甚至危及生命，常給患者帶來經(jīng)濟負擔(dān)和精神壓力，同時消耗大量的醫(yī)療資源[27]。糖尿病足潰瘍目前的治療方式主要有物理治療、藥物治療、封閉負壓吸引技術(shù)、骨髓間充質(zhì)干細胞填充技術(shù)、富血小板血漿等[28-30]，封閉負壓吸引技術(shù)可以有效地隔離創(chuàng)面，減少細菌存活，通過持續(xù)負壓吸引能夠引流出創(chuàng)面的滲出液，增加創(chuàng)面的血流量，有效地擴張局部微血管，促進肉芽組織生長，加速創(chuàng)面愈合[31]。Yang等[32]研究顯示，負壓封閉引能夠促進糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的肉芽組織生長、血管生成，從而加速潰瘍愈合。自體富血小板血漿是自體全血經(jīng)過離心、分離后得到的富含高濃度血小板的血漿。加入激活劑凝固成凝膠樣物質(zhì)便形成自體富血小板凝膠。其含有血小板衍生生長因子、表皮生長因子、血管內(nèi)皮生長因子等，具有抗炎、促進毛細血管生成，增加膠原蛋白的合成能力，加速軟組織創(chuàng)面的愈合等作用[33]。Dai等[34]對10篇前瞻性隨機對照研究文獻共456例糖尿病足潰瘍患者進行Meta分析顯示，自體富血小板血漿可以提高潰瘍完全愈合率，縮短愈合時間，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。VEGF能夠維持血管內(nèi)皮的通透性、整體性，促進微血管形成[35]，bFGF可以刺激內(nèi)皮細胞的增殖和遷移，促進局部新血管的形成，從而達到創(chuàng)面愈合的作用[36]。VEGF和bFGF在參與糖尿病足潰瘍愈合起到重要作用，故本研究以治療后VEGF和bFGF的表達水平來評價創(chuàng)面愈合情況。

國內(nèi)外自體富血小板血漿和負壓封閉引流單獨治療糖尿病足潰瘍均取得良好的療效。自體富血小板血漿聯(lián)合負壓封閉引流治療糖尿病足潰瘍目前國外未見相關(guān)報道，國內(nèi)文獻的各研究部分結(jié)果存在差異，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究通過Meta分析對自體富血小板血漿聯(lián)合負壓封閉引流治療糖尿病足潰瘍的療效進行系統(tǒng)的評價。共納入18篇文獻進行研究，共1 403例糖尿病足潰瘍患者，通過愈合率、有效率、愈合時間、住院時間、住院費用、術(shù)后VEGF、術(shù)后bFGF和并發(fā)癥指標(biāo)進行分析，結(jié)果顯示：自體富血小板血漿聯(lián)合負壓封閉引流治療糖尿病足潰瘍可以促進毛細血管形成，加速肉芽組織生長，從而提高治愈率、有效率，同時縮短愈合時間、住院時間，且不增加并發(fā)癥的風(fēng)險。故自體富血小板血漿聯(lián)合負壓封閉引流治療糖尿病足潰瘍具有較好的療效，能夠推薦臨床應(yīng)用。

本研究雖然嚴格按照入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)對自體富血小板血漿聯(lián)合負壓封閉引流治療糖尿病足潰瘍的療效進行Meta分析，但本文仍有以下不足：多為小樣本的臨床研究，還需大樣本多中心的研究來說明其優(yōu)勢的證據(jù)；大部分為隨機對照研究，還需高質(zhì)量的前瞻性隨機對照研究進一步證實；大部分文獻未對糖尿病足潰瘍的大小及分型作說明，導(dǎo)致對評價指標(biāo)的差異較大：研究者傾向于發(fā)表陽性結(jié)果，陰性結(jié)果未發(fā)表，漏斗圖顯示的只是大致對稱，不能排除發(fā)表性偏倚的可能。