嚴重創傷性大出血患者的預后與凝血四項和TEG評估參數的相關性研究

賈昭，干金文，魏偉，張建梅，金剛

西安航天總醫院急診醫學科，陜西 西安 710100

創傷性大出血常出現在大手術或嚴重創傷之后，世界范圍內，每年由于創傷死亡的人數達到300多萬，在院前創傷后死亡人數中占比30%～50%[1]。導致創傷后死亡的關鍵因素是嚴重顱腦損傷、大出血、后期多器官衰竭與感染。相關文獻表明，發生創傷之后血液內的凝血因子水平逐漸下降，病情嚴重時還會引發凝血不正常，使輸血、出血風險增加[2]。凝血四項檢測主要是檢查一部分凝血瀑布級聯反應，包含纖維蛋白溶解狀況、內源性與外源性血途徑，對分離血漿之后的凝血過程進行分階段檢測，包括凝血酶時間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin Time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)四項指標[3-4]。血栓彈力圖(thromboela-stogram，TEG)是在采集全血樣本后檢測凝血功能，其原理是在凝血期間形成血凝塊，但是血凝塊的強度、形成速率、穩定性等均對凝血功能正常與否發揮決定性作用，包括血凝時間(R)、血塊成型時間(K)、α角、血塊強度(MA)[5]。現在，TEG在嚴重凝血功能障礙、肝移植與體外循環手術中應用比較廣泛，如消化道大出血、產后大出血、嚴重創傷、異位妊娠出血等[6]。本研究旨在探討嚴重創傷性大出血患者凝血四項、TEG評估參數與預后的相關性，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年12月到2021年11月西安航天總醫院診治的58例嚴重創傷性大出血患者的臨床資料。納入標準：(1)嚴重創傷性大出血；(2)創傷后6 h之內到院診治；(3)外部創傷史明確；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)長期服用抗凝藥物；(2)腫瘤破裂；(3)伴有嚴重顱腦損傷。按照創傷嚴重程度評分(Injury Severity Score，ISS)將患者分為危重傷組(ISS評分16～25分，24例)與重傷組(ISS評分＞25分，34例)。危重傷組中男性16例，女性8例；年齡18～63歲，平均(36.13±7.15)歲；刀傷8例、2例鈍器傷2例、術后出血2例、車禍傷12例。重傷組中男性22例，女性12例；年齡19～65歲，平均(37.02±7.41)歲；刀傷10例、鈍器傷3例、術后出血3例、車禍傷18例。按照患者預后結果分為死亡組21例和生存組37例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 檢測方法收集所有患者空腹靜脈血6 mL，選擇枸櫞酸鈉109 mmol/L實施抗凝處理，抗凝劑與血樣的比例9∶1，用于進行凝血四項與TEG測定，具體操作方法：(1)凝血四項測定：選取2.7 mL抗凝處理后的全血，離心10 min，取出上層血漿，借助全自動血凝儀檢測。(2)TEG測定：在室溫環境中注射1 mL抗凝處理后的全血于高嶺土激活劑瓶內，顛倒混勻5次后靜置5 min，然后激活，依據操作規范將普通杯正確安裝于托架上，將測定杯推入檢測通道內，并將20μL 0.2 mol/L-CaCl2注入普通杯中，吸取高嶺土瓶中340μL已激活血樣輕柔置入普通杯，電腦收集數據后用專業分析軟件分析，描繪并記錄TEG圖像與參考值。

1.3 觀察指標(1)比較危重傷組與重傷組患者的凝血四項(TT、FIB、APTT、PT)和TEG參數(包括R、K、α角、MA)水平。(2)比較死亡組與存活組患者的凝血四項和TEG參數水平。(3)分析凝血四項和TEG參數與預后的相關性。

1.4 統計學方法應用SPSS20.0統計軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；選擇Spearman相關性分析凝血四項和TEG參數與預后的相關性。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 危重傷組與重傷組患者的凝血四項水平比較危重傷組患者的TT、APTT、PT水平明顯高于重傷組，FIB水平明顯低于重傷組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 危重傷組與重傷組患者的凝血四項水平比較(±s)Table 1 Comparison of four blood coagulation items between the critically injured group and the seriously injured group(±s)

表1 危重傷組與重傷組患者的凝血四項水平比較(±s)Table 1 Comparison of four blood coagulation items between the critically injured group and the seriously injured group(±s)

組別危重傷組重傷組t值P值例數24 34 TT(s)25.02±2.11 21.36±1.98 6.673 0.001 FIB(g/L)2.04±0.33 3.49±0.30 17.107 0.001 APTT(s)41.09±3.47 36.76±3.59 4.614 0.001 PT(s)22.55±2.16 17.09±2.14 9.518 0.001

2.2 死亡組與存活組患者的凝血四項水平比較死亡組患者的TT、APTT、PT水平明顯高于存活組，FIB水平明顯低于重傷組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 死亡組與存活組患者的凝血四項水平比較(±s)Table 2 Comparison of four blood coagulation items between the death group and the survival group(±s)

表2 死亡組與存活組患者的凝血四項水平比較(±s)Table 2 Comparison of four blood coagulation items between the death group and the survival group(±s)

組別死亡組存活組t值P值例數21 37 TT(s)30.41±2.16 15.89±2.31 23.988 0.001 FIB(g/L)1.69±0.38 3.94±0.52 18.892 0.001 APTT(s)47.23±3.87 30.46±4.21 15.359 0.001 PT(s)25.12±2.27 14.45±2.03 17.864 0.001

2.3 危重傷組與重傷組患者的TEG參數水平比較危重傷組患者的R、K明顯高于重傷組，α角、MA明顯低于重傷組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 危重傷組與重傷組患者的TEG參數水平比較(±s)Table 3 Comparison of TEG indexes between the critical injury group and the seriously injured group(±s)

表3 危重傷組與重傷組患者的TEG參數水平比較(±s)Table 3 Comparison of TEG indexes between the critical injury group and the seriously injured group(±s)

組別死亡組存活組t值P值例數24 34 R(min)16.64±4.25 13.96±3.79 2.472 0.017 K(min)14.93±4.48 11.82±3.26 2.902 0.006 α角(°)18.23±5.38 23.37±7.14 3.125 0.003 MA(mm)22.64±6.33 28.61±8.27 3.112 0.003

2.4 死亡組與存活組患者的TEG參數水平比較死亡組患者的R、K明顯高于存活組，α角、MA明顯低于存活組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 死亡組與存活組患者的TEG參數水平比較(±s)Table 4 Comparison of TEG indexes between death group and survival group(±s)

表4 死亡組與存活組患者的TEG參數水平比較(±s)Table 4 Comparison of TEG indexes between death group and survival group(±s)

組別死亡組存活組t值P值例數21 37 R(min)18.15±5.24 11.74±3.21 5.090 0.001 K(min)16.04±4.86 9.51±3.02 5.576 0.001 α角(°)15.25±4.11 26.19±8.42 6.633 0.001 MA(mm)20.01±5.82 31.17±9.05 5.705 0.001

2.5 凝血四項和TEG參數與預后的相關性經Spearman相關性分析結果顯示，TT、APTT、PT、R、K同預后呈正相關，FIB、α角、MA同預后呈負相關(P＜0.05)，見表5。

表5 凝血四項和TEG參數與預后的相關性Table 5 Correlation of four blood coagulation items and TEG indexes with prognosis

3 討論

創傷性失學休克指的是由于創傷導致人體失血過多，使血液有效循環率下降、缺乏組織灌注，進而引發的一系列生理病理過程。我國相關統計數據表明，嚴重創傷病患中有30%左右會出現大出血，一部分合并凝血功能障礙。出現凝血功能障礙之后，病情急速惡化，出血更難控制，進而增加死亡風險[7]。國外相關研究表明，若嚴重創傷病患伴有凝血功能障礙，死亡率會增加3～4倍[8]。按照上述國內外研究可知，創傷病患預后同凝血功能障礙可能有一定的相關性。若人體遭受創傷，外源性凝血會啟動，利于止血，但是若出血量超過人體代償能力時，就會使血液系統內的凝血功能失調，最終引發凝血功能障礙。所以，分析創傷性大出血患者凝血四項、TEG參數同預后的相關性是必要的。

TT能夠反映纖維蛋白原變換成纖維蛋白的能力，它的延長大部分是由于存在肝素類物質或肝素增加[9]。嚴重創傷病患出現凝血功能障礙之后，人體的抗凝能力被抑制，分泌的肝素增加，進一步加重凝血功能障礙，形成惡性循環[10]。FIB能夠加快血小板聚集、收縮與增殖內皮細胞、平滑肌，創傷性大出血之后，FIB表達降低，減弱了血小板聚集，使病情進一步惡化[11]。PT屬于外源性凝血指標，創傷會激活人體外源性凝血通路，合并出血，消耗的凝血因子顯著上升，導致纖溶系統亢進，使病情惡化。APTT屬于內源性凝血指標，使病患病情加重的機制基本與PT一致，相關研究也證實創傷是APTT表達提升的主要因素[12]。本研究表明，危重度創傷性大出血患者的TT、APTT、PT明顯高于重度創傷性大出血患者，FIB明顯低于重度創傷性大出血患者，差異均有統計學意義(P＜0.05)。提示凝血功能不正常是病情惡化的促進因素。創傷性大出血死亡患者的TT、APTT、PT明顯高于創傷性大出血存活患者，FIB明顯低于創傷性大出血存活患者，這進一步表明凝血功能障礙會使病患的死亡風險增加。經Spearman相關性分析顯示，TT、APTT、PT同預后呈正相關，FIB同預后呈負相關，提示TT、APTT、PT、FIB水平的變化會影響創傷性大出血患者的預后狀況，表明凝血功能障礙會使病患的死亡風險增加。

TEG對血液最初的激活凝血物質、到形成纖維蛋白、再到交互連接纖維蛋白與凝縮血塊、最后到溶解血塊的完整過程進行模擬，進而監測纖維蛋白、血小板、凝血因子參與凝血的整個過程，為評估凝血功能的關鍵方式[13-15]。TEG參數主要包括R、K、α角、MA，其中R是對啟動凝血至形成纖維蛋白凝塊過程的反映(凝血因子的功能)，K和α角是對形成纖維蛋白原及相互連接速度的反映(纖維蛋白的功能)，MA是對血小板與纖維蛋白原互相鏈接的動力學特性的直接反映(血小板的功能)，表示纖維蛋白凝塊的強度[16-17]。本研究表明，危重度創傷性大出血患者的R、K明顯高于重度創傷性大出血患者，α角、MA明顯低于重度創傷性大出血患者，差異均有統計學意義(P＜0.05)，提示TEG參數不正常能加速病情惡化。創傷性大出血死亡患者的R、K明顯高于創傷性大出血存活患者，α角、MA明顯低于創傷性大出血存活患者，這進一步表明TEG參數不正常會使病患的死亡風險增加。Spearman相關性分析顯示，R、K同預后呈正相關，α角、MA同預后呈負相關，提示R、K、α角、MA指標的變化會影響創傷性大出血患者的預后狀況，表明R、K、α角、MA水平不正常會使病患的死亡風險增加。

綜上所述，TT、APTT、PT、R、K與嚴重創傷性大出血患者預后為正相關關系，FIB、α角、MA與嚴重創傷性大出血患者預后為負相關關系，對凝血四項、TEG參數進行聯合檢測，有利于臨床準確判斷病情，并提供合理的治療方案。