關節(jié)鏡聯(lián)合TCVO術(shù)治療KOA合并膝內(nèi)翻的療效與安全性研究

武政，王磊，常寶生

延安大學附屬醫(yī)院關節(jié)外科1、創(chuàng)傷修復外科2，陜西 延安 716000

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)又被稱為膝關節(jié)退行性病變，是臨床上常見的關節(jié)病，其發(fā)患者群多為中老年，是造成患者關節(jié)疼痛、畸形甚至致殘的主要病因。該病臨床上多表現(xiàn)為膝關節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛、僵硬、膝關節(jié)功能受限等，且患者易合并有膝內(nèi)翻或膝外翻，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量[1-2]。目前，在臨床上主要采用保守治療與手術(shù)治療兩種方式，手術(shù)治療主要包括脛骨高位截骨術(shù)、腓骨截骨術(shù)、膝關節(jié)置換術(shù)等，但單一手術(shù)的治療效果均不理想。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，脛骨髁外翻截骨術(shù)(tibial condylar valgus osteotomy，TCVO)與關節(jié)鏡清理術(shù)逐漸被應用于臨床上，且均已取得一定的成效。TCVO所注重的是關節(jié)面的對合程度，它不在乎關節(jié)面矯正的準確度，有助于維持患者膝關節(jié)的穩(wěn)定性[3]。關節(jié)鏡清除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，在關節(jié)鏡的協(xié)助下，它能幫助醫(yī)生直觀地反映出關節(jié)內(nèi)的病變情況，有助于醫(yī)生對關節(jié)內(nèi)的殘渣進行有效地清除，促進患者術(shù)后的康復。本研究主要探討KOA合并膝內(nèi)翻患者應用關節(jié)鏡聯(lián)合TCVO治療的療效及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月至2020年8月期間延安大學附屬醫(yī)院關節(jié)外科收治的120例膝內(nèi)側(cè)骨關節(jié)炎伴膝內(nèi)翻患者作為研究對象。納入標準：(1)經(jīng)臨床診斷確診為膝內(nèi)側(cè)骨關節(jié)炎伴膝內(nèi)翻者；(2)臨床表現(xiàn)為膝關節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛且在活動時伴有關節(jié)僵硬者；(3)膝關節(jié)穩(wěn)定性良好者。排除標準：(1)臨床表現(xiàn)為膝關節(jié)外側(cè)疼痛者；(2)膝關節(jié)伴有韌帶斷裂或損傷者；(3)不愿謹遵醫(yī)囑，不密切配合者。按照隨機數(shù)表法將患者分為研究組和對照組，每組60例，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情并簽署同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較(例，±s)Table 1 Comparison of general data of two groups of patients(n,±s)

組別例數(shù)BMI(kg/m2)性別 合并癥年齡(歲)病程(年)膝內(nèi)翻角度(°)男女高血壓腰間盤突出研究組對照組χ2/t值P值60 60 30 28 30 32 0.133 0.715 60.0±12.0 59.0±11.0 0.476 0.635 8.5±2.5 8.0±2.0 1.211 0.229 23.56±6.35 24.02±6.08 0.405 0.686 3 2 5 6 0.209 0.648糖尿病10 8 0.261 0.609 0.100 0.752 9.68±1.24 10.02±1.06 1.614 0.109

1.2 治療方法

1.2.1 對照組該組患者給予TCVO術(shù)。術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，幫助患者取仰臥位，給予患者全身麻醉，待患者意識完全喪失后開始手術(shù)。在患膝的脛骨近端內(nèi)側(cè)的關節(jié)間隙平面處向遠端做縱行切口，切口長度約為8 cm，將皮膚、皮下組織、筋膜依次切開，使脛骨近端內(nèi)側(cè)面暴露，將截骨導向板采用4枚克氏針進行安裝。在截骨導向板的引導下鉆入1枚克氏針以驗證截骨部位，驗證后將克氏針拔出，根據(jù)截骨導向板的截骨孔先行橫向截骨再行縱向截骨(注關節(jié)面不可完全截斷)。采用擴張器將截骨處撐開，向上抬起脛骨外側(cè)髁，直至與股骨外側(cè)髁完全接觸，使其中的間隙消失，將兩根圓棍按術(shù)前所設計的角度插入導向板的側(cè)孔，并驗證其截骨角度，采用螺釘與波形鋼板對脛骨進行固定。手術(shù)結(jié)束后對傷口進行清理、沖洗、止血處理，放置引流管，將切口進行縫合。對傷口處采用繃帶進行包扎，術(shù)后2 d指導患者進行抬腿鍛煉，術(shù)后4 d進行膝關節(jié)屈伸鍛煉。

1.2.2 研究組該組患者給予關節(jié)鏡聯(lián)合TCVO術(shù)。在對照組治療的基礎上關節(jié)鏡從患者患膝的內(nèi)外側(cè)分別入路，通過關節(jié)鏡觀察患者患膝內(nèi)部情況，如是否出現(xiàn)游離體、軟骨損傷、滑膜炎等，若出現(xiàn)以上情況，將腔內(nèi)脫落的軟骨殘渣、游離體、骨贅、增生滑膜等進行清除。根據(jù)關節(jié)鏡所觀察到的情況對軟骨損傷處進行清創(chuàng)處理，若軟骨損傷部位位于軟骨下骨部位處，采取鉆孔骨折，并在膝關節(jié)外側(cè)行支持帶，于內(nèi)側(cè)行韌帶松懈處理，從而有效地緩解了膝關節(jié)內(nèi)側(cè)壓力。

1.3 觀察指標與評價標準(1)臨床療效：比較兩組患者的臨床治療效果。療效評價標準[4]：顯效，患者的臨床癥狀消失，且膝關節(jié)功能基本恢復；有效，患者的臨床癥狀明顯消失，但劇烈運動仍伴有疼痛，且膝關節(jié)功能明顯改善；無效，患者的臨床癥狀、膝關節(jié)功能未得到改善或更為嚴重。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)術(shù)中術(shù)后指標：比較兩組患者術(shù)中、術(shù)后各指標，包括手術(shù)時間、腫脹消除時間、住院時間。(3)脛股關節(jié)間隙角(JS角)、股骨脛骨角(FT角)：采用影像學X射線分別于術(shù)前與術(shù)后測量患者JS角、FT角的變化情況。讓患者仰臥于X射線檢查床上，并要求患者雙腳向內(nèi)側(cè)并攏，使腳的長軸線與床的平面垂直，分別拍下下肢全長的X射線片，根據(jù)X射線片測量膝關節(jié)站立負重前后位JS角、下肢前后位FT角。見圖1、圖2。(4)膝關節(jié)疼痛和功能恢復情況：采用視覺模擬疼痛(VAS)評分[5]進行評價，總分為10分，分數(shù)越高代表疼痛越劇烈。采用Lysholm膝關節(jié)功能評分系統(tǒng)[6]進行評分，主要包括8個項目，總分為100分，分數(shù)越高代表膝關節(jié)功能越好。(5)并發(fā)癥：比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

圖1 下肢前后位股骨脛骨角(FT角)Figure 1 Femoral tibial angle(FT angle)of lower limb in anterior posterior position

圖2 膝關節(jié)站立負重前后位脛股關節(jié)間隙角(JS角)Figure 2 Tibiofemoral joint space angle(JS angle)in front and back position of knee joint with standing load

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床治療效果比較研究組患者的臨床治療總有效率為96.67%，明顯高于對照組的83.33%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.926，P=0.015＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床治療效果比較(例)Table 2 Comparison of clinical efficacy between two groups(n)

2.2 兩組患者的術(shù)中、術(shù)后各指標比較研究組患者的住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但兩組患者的手術(shù)時間、腫脹消除時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者的術(shù)中、術(shù)后各指標比較(±s)Table 3 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the two groups(±s)

表3 兩組患者的術(shù)中、術(shù)后各指標比較(±s)Table 3 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the two groups(±s)

2.3 兩組患者治療前后的JS角、FT角、VAS評分、Lysholm評分比較治療前，兩組患者的JS角、FT角、VAS評分與Lysholm評分比較差異均統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的JS角、FT角、VAS評分明顯降低，且研究組VAS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但兩組患者治療后JS角、FT角比較差異均統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的Lysholm評分明顯升高，且研究組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后前后的JS角、FT角、VAS評分、Lysholm評分比較(±s)Table 4 Comparison of JS angle,FT angle,VAS score,and Lysholm score between the two groups before and after treatment(±s)

表4 兩組患者治療前后前后的JS角、FT角、VAS評分、Lysholm評分比較(±s)Table 4 Comparison of JS angle,FT angle,VAS score,and Lysholm score between the two groups before and after treatment(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。Note:Compared with the value in the same group before treatment,a P＜0.05.

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較研究組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，略低于對照組的8.33%，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.365，P=0.243＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)Table 5 Comparison of complications between the two groups(n)

3 討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是一種慢性關節(jié)病，其具有較高的發(fā)病率，且逐年呈年輕化[7]。據(jù)流行病學顯示，30歲以上的人群有6%會患膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，而60歲以上將增至13%左右[8]。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎在早期若得不到及時有效的治療，患者將逐漸出現(xiàn)膝關節(jié)僵硬、屈曲畸形等癥狀，其中膝內(nèi)翻是膝關節(jié)骨性關節(jié)炎常見的并發(fā)癥之一。目前，在臨床上主要采用關節(jié)鏡清理術(shù)、膝關節(jié)置換術(shù)、截骨術(shù)等進行治療，但單一治療的效果欠佳，且膝關節(jié)置換術(shù)的費用較高，手術(shù)創(chuàng)傷大，可能會導致部分患者需進行二次手術(shù)，因此，在臨床上多不建議采用此方法治療[9-10]。

近年來，隨著關節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其在臨床上的應用越來越廣泛。關節(jié)鏡清除術(shù)在關節(jié)鏡的協(xié)助下對膝骨關節(jié)炎進行微創(chuàng)手術(shù)，雖然無法完全消除病因，但可減輕膝關節(jié)內(nèi)部的炎癥與疼痛。本研究結(jié)果顯示，給予關節(jié)鏡聯(lián)合TCVO術(shù)治療患者的臨床治療效果總有效率明顯高于給予TCVO術(shù)的患者，給予關節(jié)鏡聯(lián)合TCVO術(shù)治療患者的住院時間明顯短于給予TCVO術(shù)的患者，給予關節(jié)鏡聯(lián)合TCVO術(shù)治療患者的Lysholm評分明顯高于給予TCVO術(shù)患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這也提示了在關節(jié)鏡的協(xié)助下，能直接觀察到患者膝關節(jié)內(nèi)部情況，從而有助于醫(yī)生及時做出針對性的處理，以幫助患者迅速減輕疼痛癥狀，改善膝關節(jié)功能。此外，關節(jié)鏡清除術(shù)后采用生理鹽水進行灌洗，減少了患者膝關節(jié)內(nèi)部的炎癥，使其關節(jié)面的光滑得到恢復，有助于改善患者的關節(jié)炎癥狀，為術(shù)后膝關節(jié)功能的恢復提供了良好的條件，從而縮短了患者的住院時間[11-12]。關節(jié)鏡清除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復快，它能對膝關節(jié)內(nèi)部的游離體、碎骨渣、骨贅、受損的半月板等進行有效地清除，從而減少了膝關節(jié)的負荷，同時還能減輕關節(jié)間的機械摩擦，從而降低了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。

截骨術(shù)是一種通過截骨的方式，將患者病變膝關節(jié)的負重轉(zhuǎn)移至健側(cè)膝關節(jié)，使膝關節(jié)的負重情況得到了重新分配，從而增加了膝關節(jié)的使用壽命，緩解了膝關節(jié)的疼痛感。其中TCVO術(shù)是一種關節(jié)內(nèi)截骨術(shù)，它不看重矯正角度的準確性，以最終關節(jié)面的對合為主要目的，因此，TCVO術(shù)不僅改變了膝關節(jié)面的形狀，使各關節(jié)面的間隙得到了改善或消除，還能使膝關節(jié)內(nèi)外側(cè)的關節(jié)面同時對合，進而維持了膝關節(jié)的穩(wěn)定[14]。這也證實了本研究的結(jié)果，即治療后，兩組患者的JS角、FT角、VAS評分均明顯降低，且給予關節(jié)鏡聯(lián)合TCVO術(shù)治療的患者VAS評分明顯低于給予TCVO術(shù)的患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這主要是由于TCVO術(shù)維持了膝關節(jié)的穩(wěn)定性，且減輕了患側(cè)膝關節(jié)的負重，從而降低了患者的疼痛感，有助于患者術(shù)后膝關節(jié)功能的恢復[15]。且在本次研究中，兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，從而說明給予膝內(nèi)側(cè)骨關節(jié)炎伴膝內(nèi)翻患者關節(jié)鏡聯(lián)合TCVO術(shù)治療的安全性高。

本研究的不足之處在于本研究具有一定的局限性，其研究的樣本含量較少，且沒有對患者的遠期療效進行觀察，后續(xù)應繼續(xù)增加樣本含量，通過隨訪的形式進行遠期療效的觀察。

綜上所述，關節(jié)鏡聯(lián)合TCVO術(shù)治療膝內(nèi)側(cè)骨關節(jié)炎伴膝內(nèi)翻患者具有良好的治療效果，它不僅能縮短住院時間，且安全性高，有助于患者術(shù)后的恢復，臨床意義大，值得推廣應用。