Wiltse入路單側(cè)椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨移植治療單節(jié)段腰椎峽部裂的療效及安全性研究

韓亮，李強(qiáng)松

武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院骨科，陜西 西安 710000

腰椎峽部裂是指腰椎一側(cè)或兩側(cè)上下關(guān)節(jié)突之間的峽部骨質(zhì)不連，患者早期并無(wú)明顯癥狀，通常是因腰痛進(jìn)行影像學(xué)檢查予以確診，而隨病情發(fā)展會(huì)出現(xiàn)下肢麻木、疼痛等癥狀，給患者帶來(lái)較多不便[1-2]。發(fā)病早期可采取非手術(shù)方式達(dá)到滿意效果，但仍有部分患者則會(huì)因頑固性疼痛、進(jìn)展至腰椎滑脫等原因而選擇手術(shù)治療。臨床上的手術(shù)方法有Buck法、Scott法、椎弓根釘棒內(nèi)固定法和微創(chuàng)方法等，其中Scott法有著較高的并發(fā)癥發(fā)生率、且植骨融合率較低，目前臨床較少使用；Buck法的穩(wěn)定性低于椎弓根螺釘固定方法和Morscher法，而Morscher法雖然屬于微創(chuàng)治療方法但是缺乏相關(guān)的報(bào)道[3-4]。Wiltse入路是一種較為簡(jiǎn)單的微創(chuàng)技術(shù)，在臨床被廣泛應(yīng)用于胸腰椎骨折和腰椎退行性疾病的治療中，但是在腰椎峽部裂的治療中較少應(yīng)用[5]。本研究采用Wiltse入路單側(cè)椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨移植治療單節(jié)段腰椎峽部裂患者，旨在探討該微創(chuàng)方法在疼痛緩解、臨床效果、安全性等方面的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2020年12月期間武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院收治的80例單節(jié)段腰椎峽部裂患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)不同程度下腰痛現(xiàn)象，且采取非手術(shù)規(guī)范治療后均無(wú)明顯緩解者；(2)腰痛癥狀＞6個(gè)月者；(3)經(jīng)影像學(xué)檢驗(yàn)確診為單節(jié)段腰椎峽部裂者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰椎失穩(wěn)者；(2)腰椎脫落癥、腰椎間盤(pán)突出癥者；(3)伴有其他腰椎病變者；(4)不愿謹(jǐn)遵醫(yī)囑，不密切配合的患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為研究組和對(duì)照組，每組40例。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data of two groups[±s,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data of two groups[±s,n(%)]

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組該組患者采用正中入路單側(cè)椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨移植治療。具體方法：(1)使患者保持俯臥位作麻醉處理；(2)利用透視儀進(jìn)行定位并做好體表標(biāo)記，根據(jù)病椎位置作后正中切口，切口長(zhǎng)度約為8 cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，直至露出兩側(cè)的椎旁肌，暴露出病變位置，然后將椎弓根螺釘置入其中；其他步驟同研究組。

1.2.2 研究組該組患者采用Wiltse入路單側(cè)椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨移植治療。具體方法：(1)使患者保持俯臥位作麻醉處理；(2)利用透視儀進(jìn)行定位并做好體表標(biāo)記，以病椎位置為中心，在后正中進(jìn)行縱向切口，從患者腰背筋膜表面進(jìn)行皮下組織分離操作，直至中線旁開(kāi)2.5 cm，再切開(kāi)筋膜層，沿著雙側(cè)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙進(jìn)行分離，直至露出關(guān)節(jié)突外緣、峽部和椎板，然后將椎弓根螺釘置入其中；(3)清除峽部裂間隙的瘢痕組織和斷端的硬化骨，制備植骨床；(4)取自體髂后上棘骨塊以及松質(zhì)骨粒進(jìn)行移植，將其植于斷端缺損部位；(5)將椎板鉤置于病椎的椎板下緣，在連接棒預(yù)彎后，將椎板鉤和椎弓根螺釘進(jìn)行連接，后進(jìn)行適度加壓；(6)檢查植骨的穩(wěn)定性，確定無(wú)誤后在峽部周?chē)踩胨少|(zhì)骨粒，最后進(jìn)行縫合處理，見(jiàn)圖1。

圖1 經(jīng)Wiltse入路手術(shù)示意圖Figure 1 Schematic diagram of operation via Wiltse approach

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)中出血量等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。(2)日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分：術(shù)前及術(shù)后7 d、3個(gè)月、末次隨訪時(shí)對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：該量表總分29分，評(píng)分越高表明腰痛程度越輕，功能恢復(fù)越好。(3)手術(shù)前后的Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分：術(shù)前及術(shù)后7 d、3個(gè)月、末次隨訪時(shí)對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，ODI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]：根據(jù)ODI量表進(jìn)行評(píng)分，該量表由10個(gè)問(wèn)題組成，每個(gè)問(wèn)題為5分，總分為50分，ODI=實(shí)際得分/50×100%，數(shù)值越高，則越嚴(yán)重。(4)術(shù)后脊髓神經(jīng)功能：末次隨訪時(shí)對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，F(xiàn)rankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]：A級(jí)為損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能均完全消失；B級(jí)為損傷平面以下無(wú)運(yùn)動(dòng)功能，僅存部分感覺(jué)，深淺感覺(jué)完全消失；C級(jí)為損傷平面以下存在無(wú)用的運(yùn)動(dòng)功能；D級(jí)為可扶拐行走；E級(jí)為感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能均正常。(5)植骨融合情況：比較兩組患者的椎間融合率、植骨融合時(shí)間。椎間融合標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)改良的Brantigan評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]，完全融合、融合良好或塑形良好但有少量的透光線，均表明椎間融合良好，達(dá)到融合標(biāo)準(zhǔn)。(6)并發(fā)癥：比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.00統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較研究組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間明顯短(少)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of relevant surgical indicators between the two groups(±s)

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of relevant surgical indicators between the two groups(±s)

2.2 兩組患者手術(shù)前后的JOA評(píng)分比較術(shù)前，兩組患者的JOA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后7 d、3個(gè)月及末次隨訪時(shí)，兩組患者的JOA評(píng)分均明顯升高，且研究組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的JOA評(píng)分比較(±s，分)Table 3 Comparison of JOA scores between two groups before and after surgery(±s,points)

表3 兩組患者手術(shù)前后的JOA評(píng)分比較(±s，分)Table 3 Comparison of JOA scores between two groups before and after surgery(±s,points)

注：與本組術(shù)前比較，a P＜0.05。Note:Compared with the value in the same group before operation,a P＜0.05.

2.3 兩組患者手術(shù)前后的ODI評(píng)分比較術(shù)前，兩組患者的ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后7 d、3個(gè)月及末次隨訪時(shí)，兩組患者的ODI評(píng)分均明顯下降，且研究組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的ODI評(píng)分比較(±s，%)Table 4 Comparison of ODI scores between the two groups before and after surgery(±s,%)

表4 兩組患者手術(shù)前后的ODI評(píng)分比較(±s，%)Table 4 Comparison of ODI scores between the two groups before and after surgery(±s,%)

注：與本組術(shù)前比較，a P＜0.05。Note:Compared with the value in the same group before operation,a P＜0.05.

2.4 兩組患者術(shù)后的脊髓神經(jīng)功能比較治療前研究組脊髓神經(jīng)功能評(píng)級(jí)與對(duì)照組比較差異均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后末次隨訪研究組患者脊髓神經(jīng)功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后的脊髓神經(jīng)功能比較[例(%)]Table 5 Comparison of spinal nerve function between two groups after surgery[n(%)]

2.5 兩組患者的植骨融合情況比較兩組患者的椎間融合率、植骨融合時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者的植骨融合情況比較Table 6 Comparison of bone graft fusion results between the two groups

2.6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.0%，略高于對(duì)照組的2.5%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.346，P=0.556＞0.05)，見(jiàn)表7。

表7 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)Table 7 Comparison of postoperative complications between the two groups(n)

3 討論

腰椎峽部裂是常見(jiàn)的一種腰痛類(lèi)型，又稱(chēng)腰椎峽部不連，指腰椎上下兩關(guān)節(jié)突之間的峽部出現(xiàn)斷裂。腰椎峽部裂會(huì)誘發(fā)腰椎不穩(wěn)，使椎體在其下位之上向前滑移，導(dǎo)致腰部不適。生物力學(xué)表明，腰椎峽部裂的應(yīng)力條件是屈曲和軸向旋轉(zhuǎn)，而體育運(yùn)動(dòng)則伴隨有過(guò)度后伸動(dòng)作和反復(fù)的軸向負(fù)荷。相關(guān)研究也顯示，當(dāng)椎弓根承受的剪應(yīng)力過(guò)大時(shí)則會(huì)導(dǎo)致峽部斷裂，末梢神經(jīng)受到刺激后引發(fā)腰部疼痛[9]。臨床顯示腰椎峽部裂的常見(jiàn)類(lèi)型主要有椎體滑脫、單節(jié)段及多節(jié)段腰椎峽部裂。早期患者可以通過(guò)使用腰圍、限制活動(dòng)等方式緩解疼痛，但保守治療的方法并不能產(chǎn)生骨性愈合，解決不了患者的根本問(wèn)題。因此，在臨床上醫(yī)生更多采取手術(shù)方式予以治療，從而幫助患者緩解腰部疼痛，促進(jìn)峽部裂愈合，并進(jìn)一步防止出現(xiàn)椎體滑脫等嚴(yán)重后果[10]。

目前常用的峽部修復(fù)方法包括Buck法、釘-鉤固定技術(shù)、單節(jié)段椎弓根釘棒技術(shù)(Smiley Face)以及短節(jié)段臨時(shí)釘棒固定修復(fù)技術(shù)等。短節(jié)段釘棒固定修復(fù)技術(shù)會(huì)在不同程度上對(duì)脊柱正常運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生影響，對(duì)脊柱的局部活動(dòng)產(chǎn)生限制，因此臨床上不常用。而其他幾個(gè)固定技術(shù)均只對(duì)單節(jié)段進(jìn)行固定治療，不會(huì)對(duì)脊柱正常的解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生較大的損傷，能夠有效對(duì)正常的脊柱運(yùn)動(dòng)單元進(jìn)行保留，且能夠進(jìn)行較為牢固的固定，因此均被廣泛應(yīng)用。生物力學(xué)研究指出，單側(cè)椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨移植治療具有更高的抗屈伸及旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性，此外，通過(guò)單側(cè)椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨移植治療的單節(jié)段腰椎峽部裂患者可更早地恢復(fù)運(yùn)動(dòng)[11-12]。因此，臨床更傾向于單側(cè)椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨移植治療技術(shù)對(duì)單節(jié)段腰椎峽部裂進(jìn)行修復(fù)[13]。

有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)Wiltse入路進(jìn)行脊柱手術(shù)能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間、降低出血量、降低住院費(fèi)用、降低并發(fā)癥發(fā)生率[14]。因此研究選擇Wiltse入路單側(cè)椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨移植治療，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量均明顯低于后正中入路手術(shù)進(jìn)行之類(lèi)的患者。本次研究指出給予Wiltse入路單側(cè)椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨移植治療單節(jié)段腰椎峽部裂患者的術(shù)后3個(gè)月JOA評(píng)分、ODI評(píng)分與術(shù)前比較均明顯降低，在末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分結(jié)果進(jìn)一步升高、ODI評(píng)分結(jié)果進(jìn)一步降低，術(shù)后所有患者的癥狀均得到了明顯的緩解，治療后末次隨訪研究組患者脊髓神經(jīng)功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，且無(wú)明顯的并發(fā)癥。因此，Wiltse入路單側(cè)椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨移植治療單節(jié)段腰椎峽部裂是一個(gè)可行的微創(chuàng)手術(shù)治療方法。分析Wiltse入路單側(cè)椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨移植治療術(shù)后療效顯著的原因如下[15-16]：(1)Wiltse入路的操作避免過(guò)多的對(duì)肌肉與骨結(jié)構(gòu)的附著處進(jìn)行剝離，能夠明顯減輕手術(shù)操作對(duì)患者多裂肌產(chǎn)生的損傷，能夠有效維持患者腰椎結(jié)構(gòu)與功能的穩(wěn)定性；(2)Wiltse入路不會(huì)對(duì)骶棘肌產(chǎn)生過(guò)度牽拉，能有效避免肌肉出現(xiàn)缺血缺氧壞死；(3)釘棒內(nèi)固定技術(shù)只會(huì)對(duì)單一節(jié)段的腰椎進(jìn)行固定，不會(huì)對(duì)脊柱的正常運(yùn)動(dòng)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生損失，且能夠保證脊柱正常的結(jié)構(gòu)與生理狀態(tài)，對(duì)維持腰椎的正常運(yùn)動(dòng)具有較為重要的意義。

Wiltse入路單側(cè)椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨移植治療手術(shù)能夠有效提高手術(shù)安全性的原因如下：(1)盡量選擇在橫突根部偏上處的椎弓根處置釘，盡量避免接觸到關(guān)節(jié)突和峽部，避免了置釘會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生的損傷而導(dǎo)致關(guān)節(jié)突發(fā)生退變及術(shù)后腰痛難以緩解等情況的發(fā)生。椎弓根釘避開(kāi)峽部能夠利于對(duì)峽部瘢痕組織的處理，并利于在峽部進(jìn)行植骨處理；(2)對(duì)椎板進(jìn)行剝離椎板下緣顯露出來(lái)時(shí)盡可能的斜向內(nèi)側(cè)進(jìn)行處理，避免椎板外緣過(guò)多顯露而將下關(guān)節(jié)突暴露出來(lái)、也避免了下位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的破壞；(3)選擇大塊松質(zhì)骨塊進(jìn)行峽部斷端間植骨，在峽部植入骨塊后進(jìn)行敲擊、夯實(shí)，將松質(zhì)骨粒植入到峽部周?chē)?4)釘鉤抱緊的過(guò)程中，適度的加壓操作能夠使植骨塊與峽部斷端緊貼，又避免了由于過(guò)度加壓而導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間的正常咬合關(guān)系紊亂以及峽部短縮，避免了腰痛癥狀與關(guān)節(jié)突退變等情況的出現(xiàn)。所有這些手術(shù)細(xì)節(jié)決定了臨床的治療效果與安全性。

綜上所述，Wiltse入路單側(cè)椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨移植治療單節(jié)段腰椎峽部裂療效顯著，可有效降低患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛感，有利于改善患者術(shù)后功能障礙，大大縮短了住院時(shí)間，對(duì)植骨融合無(wú)任何不良影響，且不會(huì)提高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，操作方便，安全性高，值得推廣。