富血小板血漿與肌腱干細(xì)胞治療跟腱病的研究進(jìn)展

章 松 ,毛海蛟

（1.寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院,浙江 寧波 315010;2.寧波大學(xué) 醫(yī)學(xué)部,浙江 寧波 315211）

自21 世紀(jì)以來(lái),伴隨全民運(yùn)動(dòng)的推廣和普及,各類(lèi)運(yùn)動(dòng)相關(guān)急慢性軟組織損傷的發(fā)病率日漸增高,其中跟腱病是一種發(fā)生在運(yùn)動(dòng)人群中常見(jiàn)的肌腱損傷.基于普通人群和全科診療中患者的報(bào)告表明,1%～2%成年人(18～65 歲)在他們的一生中患有下肢肌腱病,而跟腱是最常發(fā)生的部位之一.據(jù)統(tǒng)計(jì),運(yùn)動(dòng)員跟腱病終生患病率為23.9%,而普通人群為5.9%,跟腱病最常發(fā)生的年齡段為18～65歲,這個(gè)年齡段的肌腱病占所有年齡組病例的三分之二以上[1].

跟腱是小腿三頭肌,即腓腸肌和比目魚(yú)肌的肌腹下端移行的腱性結(jié)構(gòu),是人體最粗最大的肌腱之一,對(duì)于人體行走、站立和維持平衡有著重要的意義[2-3].同時(shí)跟腱也是最容易發(fā)生病理變化的肌腱之一.

跟腱病是慢性肌肉骨骼疾病,其發(fā)展及發(fā)生通常與肌腱負(fù)荷耐受性的降低或?qū)е录‰斐?fù)荷的運(yùn)動(dòng)有關(guān),其他危險(xiǎn)因素包括創(chuàng)傷、運(yùn)動(dòng)不足、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類(lèi)固醇藥物等[4].病因上認(rèn)為可能是慢性或重復(fù)的超負(fù)荷導(dǎo)致跟腱破裂或微撕裂,造成正常愈合過(guò)程失敗,從而導(dǎo)致退行性跟腱病.跟腱病通常累及距跟骨附著點(diǎn)近端2～6 cm 的少血管區(qū)[5],在臨床診斷中常出現(xiàn)的癥狀是跟腱及腱周組織腫脹、疼痛和跟腱功能受限.而跟腱損傷未經(jīng)治療或者病程超過(guò)4 周,則稱(chēng)為慢性跟腱病[3].

非手術(shù)治療或者說(shuō)保守治療是大多數(shù)跟腱病患者的主要治療方法[6],包括減少運(yùn)動(dòng)量、非甾體消炎藥、穿軟幫鞋或使用矯形鞋墊、硬化劑注射、體外沖擊波治療和偏心力量鍛煉等[3,7].荷蘭醫(yī)學(xué)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)提出只有超過(guò)6 個(gè)月的保守治療不能改善癥狀時(shí)才考慮手術(shù)[8],而對(duì)于跟腱病引起的跟腱斷裂缺損多采用外科手術(shù)方式,包括一期延長(zhǎng)修復(fù)、拇長(zhǎng)屈肌腱移位術(shù)及游離肌腱移植重建等[3,9].

不幸的是由于肌腱的細(xì)胞和血管較少,其自愈能力相對(duì)低效,又因?yàn)榧‰觳⒉荒茉偕嗤募‰旖M織,所以肌腱損傷修復(fù)是不完整的[7].肌腱修復(fù)還容易形成纖維血管瘢痕,導(dǎo)致再生組織較損傷前更弱.因此大多數(shù)跟腱病會(huì)發(fā)展成一種容易復(fù)發(fā)的慢性疾病,嚴(yán)重影響患者的工作和生活.在這種情況下,生物制品成為臨床治療中極具吸引力的解決方案.在過(guò)去十年里,使用生物制品和組織工程來(lái)促進(jìn)跟腱修復(fù)和愈合越來(lái)越引起人們的興趣[10].目前,不少實(shí)驗(yàn)和研究正在使用生物強(qiáng)化和組織工程技術(shù),以促進(jìn)跟腱的修復(fù)和愈合[11].

1 富血小板血漿治療跟腱病

PRP 是利用血液制作而成的含高濃度血小板的血液制品,在應(yīng)用中多為凝膠和液體兩種形態(tài).PRP作為一種含有生長(zhǎng)因子的天然傳導(dǎo)支架,被認(rèn)為可以促進(jìn)肌腱愈合[11].有研究表明,PRP 治療跟腱病中的主要作用是促進(jìn)膠原蛋白合成表達(dá)、刺激血管生成,增強(qiáng)跟腱干細(xì)胞增殖分化和細(xì)胞外基質(zhì)的生成能力[12].其中,PRP 中的各種生長(zhǎng)因子在刺激膠原沉積和肌腱再生方面起到了關(guān)鍵作用.PRP中包含多種內(nèi)源性生長(zhǎng)因子,如血小板源性生長(zhǎng)因子(PDGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)、纖維生長(zhǎng)因子(FGF)、內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(EGF)、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(HGF)、胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF)等,可以促進(jìn)肌腱細(xì)胞向跟腱損傷區(qū)域定向遷移和分化,能為細(xì)胞修復(fù)和損傷組織的再生提供血供和營(yíng)養(yǎng)支持[11,13].

大量臨床研究報(bào)道證實(shí)PRP 修復(fù)跟腱病的有效性和安全性.Padilla 等[13]更是將PRP 稱(chēng)之為跟腱修復(fù)中應(yīng)用生物學(xué)和外科間的橋梁.Filardo 等[14]早在2010 年便已經(jīng)展開(kāi)了PRP 治療跟腱病的前瞻性臨床研究,研究納入27 例患有慢性中段跟腱病(共34 條跟腱),且既往治療無(wú)效的患者,每隔2 周接受一次超聲引導(dǎo)下的肌腱內(nèi)PRP 注射.經(jīng)過(guò)治療后患者的VISA-A(維多利亞學(xué)院足踝運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估)評(píng)分有顯著改善,從開(kāi)始的基線(xiàn)評(píng)分為49.9±18.1，到治療2 個(gè)月時(shí)增至62.9±19.8,6 個(gè)月時(shí)進(jìn)一步改善至84.3±17.1,4 年半后評(píng)分穩(wěn)定達(dá)到90.0±13.9.EQ-VAS 評(píng)分也呈現(xiàn)類(lèi)似趨勢(shì),并且隨著時(shí)間的推移,Tegner 評(píng)分也有顯著改善.因此研究者認(rèn)為對(duì)于慢性頑固性跟腱病的治療,反復(fù)的自體PRP 腱內(nèi)注射產(chǎn)生了良好效果,到中期隨訪(fǎng)時(shí),臨床癥狀持續(xù)穩(wěn)定改善.而較長(zhǎng)的癥狀持續(xù)時(shí)間和治療前較低的功能水平正是患者較難恢復(fù)成完全正常活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)的原因.近年來(lái),Boesen 等[15]、Abate 等[16]都對(duì)PRP 能否更有效地治療跟腱病問(wèn)題進(jìn)行了臨床研究,而研究結(jié)果都顯示應(yīng)用PRP治療跟腱病在減輕疼痛、提高活動(dòng)水平、降低肌腱厚度方面都有顯著的效果.由此得出PRP在跟腱病的治療中是一種安全且有吸引力的選擇.

此外,不少學(xué)者對(duì)于PRP 是否有效治療跟腱病做了大量的數(shù)據(jù)分析,結(jié)果也相當(dāng)可觀.Madhi等[5]為確定PRP 作為跟腱病治療方案的療效,檢索2010 年1 月至2019 年2 月期間進(jìn)行的所有關(guān)于PRP 治療跟腱病的RCT、前瞻性和回顧性研究,將其中11 項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)的研究納入,統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)共230例患者在超聲引導(dǎo)下局部注射PRP.該綜述顯示在PRP 使用后的患者總體VAST-A 評(píng)分都顯著提高,此結(jié)論給予跟腱病的治療帶來(lái)了不錯(cuò)的前景.

目前為止,不少基礎(chǔ)研究也證明了PRP在肌腱損傷愈合中的有益作用.鞏棟等[17]采用PRP 治療膠原酶誘導(dǎo)下的兔跟腱病模型,通過(guò)超聲彈性定量成像檢測(cè)技術(shù)評(píng)價(jià)跟腱相對(duì)硬度,電子拉力試驗(yàn)機(jī)測(cè)定跟腱最大斷裂負(fù)荷,ELISA 法測(cè)定Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白含量,HE 染色和Masson 染色觀察跟腱膠原纖維形態(tài),最終得出PRP 治療可增加跟腱硬度和最大斷裂負(fù)荷,上調(diào)Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白表達(dá)水平,改善跟腱膠原纖維結(jié)構(gòu)和形態(tài),促進(jìn)兔跟腱病的恢復(fù).具體地說(shuō),PRP 中的生長(zhǎng)因子顯著促進(jìn)了肌腱病的愈合.并且,歐洲肌肉骨骼放射學(xué)學(xué)會(huì)(ESSR)提出在超聲引導(dǎo)下的PRP 注射治療跟腱病是安全的,對(duì)跟腱病有顯著的疼痛緩解作用,而且與皮質(zhì)類(lèi)固醇注射相比,在中長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中有更好的臨床結(jié)果[18].

總之,PRP 的主要優(yōu)點(diǎn)是安全,制備和給藥方法簡(jiǎn)單,這也是PRP 得到廣泛應(yīng)用的原因.PRP 的安全性得益于它是從患者自身血液中提取的自體產(chǎn)品,含有血小板和生物活性因子,可以改善損傷部位的生物微環(huán)境,從而促進(jìn)組織愈合[13].但是樣本量不足和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)過(guò)少也是目前的研究短板.近來(lái)張栢毓等[19]的多中心隨機(jī)試驗(yàn)納入了跟腱中段疼痛超過(guò)3 個(gè)月的成年患者,分別接受安慰劑或自體PRP 注射跟腱,采用VISA-A 對(duì)患者的疼痛、功能和活動(dòng)進(jìn)行評(píng)分,結(jié)果在3 個(gè)月和6 個(gè)月的隨訪(fǎng)中,治療組和安慰劑組之間的VISA-A 得分沒(méi)有顯著差異.另外有部分學(xué)者對(duì)于跟腱病的研究顯示PRP 治療跟腱疾病的效果也并未達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)[20-25].而證明其一貫有效性的最薄弱環(huán)節(jié)主要是各種PRP制備方法的不統(tǒng)一,以及它們的應(yīng)用方式缺乏標(biāo)準(zhǔn)化[13].對(duì)于PRP 治療跟腱病的研究未來(lái)應(yīng)該要著重于合理規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),以產(chǎn)生更一致的結(jié)果.

2 肌腱干細(xì)胞治療跟腱病

近來(lái)對(duì)于TSCs 的熱門(mén)研究也為肌腱疾病乃至跟腱病的治療提供了一個(gè)可行的研究方向.TSCs是肌腱組織經(jīng)消化后提取的具有自我更新及多向分化能力的細(xì)胞,早在2007 年,Bi 等[26]已從成人、小鼠中提取并鑒定了TSCs.TSCs 的發(fā)現(xiàn)給肌腱病發(fā)病機(jī)制帶來(lái)了新認(rèn)知,TSCs 的非成腱分化如成脂肪分化、成軟骨分化和成骨分化等都會(huì)導(dǎo)致肌腱病的發(fā)生及發(fā)展[27-28].抑制TSCs 錯(cuò)誤分化,調(diào)節(jié)TSCs 向肌腱細(xì)胞的分化可能是未來(lái)研究的重要領(lǐng)域,并可能為肌腱病提供新的臨床治療方法[27].Chen 等[29]通過(guò)微陣列篩查發(fā)現(xiàn)Fos基因是肌腱早期分化中的有效轉(zhuǎn)錄因子,并通過(guò)細(xì)胞片層和三維細(xì)胞培養(yǎng)模型證實(shí)Fos基因的表達(dá)變化與肌腱表型的丟失和恢復(fù)有關(guān),此外,Fos在TSCs 中的過(guò)表達(dá)誘導(dǎo)了肌腱標(biāo)志物的基因表達(dá)上調(diào).該研究證實(shí)Fos基因是介導(dǎo)TSCs 向成熟肌腱細(xì)胞分化的有效分化因子,為T(mén)SCs 逐步分化為成熟肌腱細(xì)胞奠定了基礎(chǔ),同時(shí)也為肌腱再生奠定了相關(guān)基礎(chǔ).

TSCs 的發(fā)現(xiàn)和研究的深入為肌腱病治療提供了全新思路.肌腱的自我修復(fù)能力有限,通過(guò)干細(xì)胞補(bǔ)充來(lái)更新?lián)p傷肌腱組織的細(xì)胞治療方法備受追捧,其中與肌腱同源的TSCs 更是最佳選擇[30].Durgam 等[31]在使用膠原酶誘導(dǎo)建立的馬肌腱病模型上注射TSCs 進(jìn)行治療,12 周后進(jìn)行基質(zhì)基因表達(dá)、生化、生物力學(xué)和組織學(xué)特征的評(píng)估,研究結(jié)果顯示TSCs 組膠原排列明顯優(yōu)于對(duì)照組,從而得出TSCs 可以改善修復(fù)組織的抗張強(qiáng)度和膠原纖維的排列.Komatsu 等[32]成功研制了TSCs 片劑,并將其運(yùn)用于大鼠跟腱缺損模型中,在植入TSCs 片材后2 周和4 周,大鼠跟腱的組織學(xué)特性和膠原含量均顯著改善,提示TSCs 片材可以有效地促進(jìn)跟腱愈合和重塑,該研究成果展現(xiàn)了組織工程技術(shù)在肌腱病治療上的良好前景.Chen 等[33]通過(guò)構(gòu)建一種基于三維單軸拉伸系統(tǒng)用于刺激TSCs 分化為肌腱組織,最終組織學(xué)分析證實(shí)了方法的有效性.近來(lái),Zhao 等[34]發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)鏈非編碼RNA MALAT1 在轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF β1)處理的TSCs 中表達(dá)上調(diào).而生物信息學(xué)分析顯示miR-378a-3p 是MALAT1和MAPK1 的靶點(diǎn),雙熒光素酶實(shí)驗(yàn)表明MALAT1和MAPK1 均可與miR-378a-3p 結(jié)合.隨即他們選取18只SD 大鼠建立肌腱病模型,通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)敲除下調(diào)miR-378a 3p 可逆轉(zhuǎn)MALAT1 的作用,而MAPK1 的過(guò)表達(dá)可以逆轉(zhuǎn)miR-378a-3p 模擬物的作用.最后得出MALAT1 在肌腱病變大鼠中表達(dá)下調(diào),MALAT1 過(guò)表達(dá)可治愈肌腱損傷的結(jié)果,說(shuō)明MALAT1 通過(guò)調(diào)控miR-378a-3p/MAPK1 軸調(diào)控TDSCs成腱分化,表明靶向MALAT1/miR-378a-3p/MAPK1 軸可能是治療肌腱病變的一個(gè)有前景途徑,也為應(yīng)用TSCs 治療跟腱病打開(kāi)了一扇大門(mén).

TSCs 與骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞相較于其他多種干細(xì)胞具有多項(xiàng)優(yōu)勢(shì),如增殖快、肌腱修復(fù)特異性強(qiáng)、再生時(shí)間短、成肌腱性?xún)?yōu)越等[26].TSCs 與骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞相比較,干細(xì)胞標(biāo)記物(如OCT-4)、腱細(xì)胞標(biāo)記物(如腱調(diào)節(jié)蛋白、核心蛋白聚糖和I型膠原)、軟骨形成標(biāo)記物(II 型膠原和雙聚糖)和成骨標(biāo)記物(堿性磷酸酶)的表達(dá)水平都較高[35].并且相比骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞,肌腱中干細(xì)胞的百分比至少比骨髓抽吸物中的百分比高出3 個(gè)數(shù)量級(jí).更重要的是,TSCs 在培養(yǎng)過(guò)程中表現(xiàn)出更強(qiáng)增殖能力,與骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞相比,只需要更短時(shí)間就能達(dá)到治療目的的數(shù)量[36].然而自體肌腱中TSCs 數(shù)量也不多,僅占1%～4%[26],所以從自體獲取大量TSCs 較為困難.而且,TSCs 也具有多向分化的潛能,這意味著它不僅可分化為肌腱細(xì)胞,還能在一定條件下轉(zhuǎn)變成為脂肪細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、骨細(xì)胞[37].因此如何為T(mén)SCs 增殖制定最佳的分離、擴(kuò)增、長(zhǎng)期培養(yǎng)并定向分化為肌腱細(xì)胞的方案就成了TSCs運(yùn)用于治療跟腱病的研究熱點(diǎn).

目前流行的TSCs 直接注射到損傷肌腱內(nèi)進(jìn)行細(xì)胞治療的方式可能會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞死亡,降低治療效果.近來(lái),Li 等[38]證明EUG-BMSC-EV(經(jīng)丁香酚處理后的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞來(lái)源的細(xì)胞外小泡)可以通過(guò)激活Nrf2/HO-1 通路來(lái)保護(hù)TSCs 免受氧化應(yīng)激的損傷,這意味著經(jīng)EUG-BMSC-EV 處理的TSCs 移植有可能成為加強(qiáng)TSCs 治療效果的可行方法.Mao 等[39]將TSCs 種植在脫細(xì)胞后的豬小腸粘膜下層(SIS),用于治療跟腱缺損,治療效果較單獨(dú)使用SIS 更佳.此外也有學(xué)者使用生物相容性載體來(lái)搭載干細(xì)胞治療肌腱相關(guān)疾病,如使用PRP負(fù)載TSCs 并刺激其增殖和分化來(lái)治療跟腱病.

3 TSCs 與PRP 聯(lián)合治療跟腱病

大量研究表明,PRP 具有促進(jìn)TSCs 增殖和遷移、誘導(dǎo)TSCs 分化為腱細(xì)胞能力.多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)PRP在體外對(duì)TSCs的增殖具有良好激活作用[40-41].PRP 可提供肌腱修復(fù)所需的多種生長(zhǎng)因子(血小板源性生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等),顯著促進(jìn)TSCs 的增殖遷移,肌腱細(xì)胞相關(guān)基因和蛋白的表達(dá),以及總膠原蛋白的產(chǎn)生,從而促進(jìn)TSCs 分化為活性干細(xì)胞[42].其中,PRP 以活化FAK 和ERK1/2 信號(hào)通路方式促進(jìn)TSCs 的成腱性分化,Chen 等[43]研究中發(fā)現(xiàn)PRP 可誘導(dǎo)TSCs 的FAK 和ERK1/2 信號(hào)通路活化,且對(duì)這兩條通路中任意一條進(jìn)行抑制后,TSCs 成腱性標(biāo)志物Ⅰ型膠原蛋白(COL1A1)、Scleraxis 轉(zhuǎn)錄基因(SCX)、腱糖蛋白-C(Tenascin-C)表達(dá)減少.Jo 等[44]在體外研究中發(fā)現(xiàn)PRP 促進(jìn)了退行性撕裂的人肩袖肌腱細(xì)胞的細(xì)胞增殖、肌腱代表性糖蛋白及肌腱特異性標(biāo)志物基因表達(dá)和肌腱基質(zhì)的合成.近年來(lái),Tarafder等[45]對(duì)FAK 或ERK1/2 激動(dòng)劑的小分子進(jìn)行篩選之后發(fā)現(xiàn)Oxo-M(Oxotremorine M)和4-PPBP(PPBP maleate)具有極高地誘導(dǎo)TSCs 成肌腱分化潛能的能力.在跟腱病治療中,PRP 還可以通過(guò)提供血小板和纖維蛋白基質(zhì)中豐富的生長(zhǎng)因子來(lái)增強(qiáng)和促進(jìn)跟腱愈合,而纖維蛋白基質(zhì)作為一種天然有利于組織愈合的支架同樣發(fā)揮作用.PRP 中的肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(HGF)在促進(jìn)TSCs 增殖和分泌過(guò)程中起著重要作用,Zhang 等[46]通過(guò)對(duì)條件培養(yǎng)液(CM)的蛋白組學(xué)分析確定HGF 是蛋白相互作用網(wǎng)絡(luò)的樞紐,隨后用HGF誘導(dǎo)的TSCs+CM來(lái)治療跟腱損傷,發(fā)現(xiàn)HGF可以刺激TSCs 分泌可溶性產(chǎn)物,從而提高肌腱成纖維細(xì)胞存活率和遷移能力,改變細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)蛋白的表達(dá),促進(jìn)肌腱纖維的機(jī)化,抑制炎癥反應(yīng),改善跟腱損傷的生物力學(xué)性能.

Chen 等[43]通過(guò)膠原酶注射建立大鼠跟腱病模型后,分別應(yīng)用生理鹽水、TSCs、PRP、PRP+TSCs處理4 周或8 周后,通過(guò)組織學(xué)和生物力學(xué)測(cè)試評(píng)價(jià)肌腱質(zhì)量,并通過(guò)蛋白組學(xué)分析FAK/ ERK1/2信號(hào)通路和腱細(xì)胞相關(guān)基因.最終發(fā)現(xiàn)與其他組別相比,TSCs 聯(lián)合PRP 治療組的跟腱組織學(xué)結(jié)果改善最為明顯,腱細(xì)胞相關(guān)基因的表達(dá)也最為活躍.從而推斷PRP可以誘導(dǎo)肌腱細(xì)胞相關(guān)基因的激活,并通過(guò)ERK1/2 信號(hào)通路促進(jìn)TSCs 向腱細(xì)胞分化.Xu 等[42]對(duì)大鼠跟腱斷裂模型的研究也表明PRP 可有效激活TSCs 向肌腱細(xì)胞的分化,TSCs 聯(lián)合PRP治療后加速了跟腱損傷后的愈合過(guò)程.咸杰等[47]通過(guò)注射前列腺素E2 誘導(dǎo)TSCs 成骨和成指分化,從而構(gòu)建了新西蘭兔的跟腱病模型,分別用PRP、TSCs、PRP+TSCs、生理鹽水治療,運(yùn)用組織學(xué)染色及金屬蛋白酶1 檢測(cè)對(duì)治療效果進(jìn)行了評(píng)估,結(jié)果表明富血小板血漿與肌腱干細(xì)胞共混物可通過(guò)抑制肌腱細(xì)胞外基質(zhì)及膠原降解的惡性循環(huán)、下調(diào)肌腱細(xì)胞中金屬蛋白酶1 表達(dá),延緩肌腱病炎性反應(yīng)及退行性改變.近來(lái),Fedato 等[48]將跟腱病的細(xì)胞治療與離心訓(xùn)練進(jìn)行比較,對(duì)大鼠跟腱病模型進(jìn)行了研究,發(fā)現(xiàn)TSCs 聯(lián)合PRP 治療跟腱病相較離心訓(xùn)練有更好的生物力學(xué)結(jié)果.

組織工程中的生物材料作為支架可用于提供機(jī)械支持或作為可遞送生長(zhǎng)因子的載體,目的是為細(xì)胞的附著、增殖和隨后的遷移提供合適環(huán)境,從而為細(xì)胞外基質(zhì)重塑和最終的天然組織再生提供基礎(chǔ)[49].隨著生物材料的不斷發(fā)展,將PRP與不同材料復(fù)合的研究逐漸增加,通過(guò)復(fù)合材料改變PRP 性狀,達(dá)到PRP 中多種生長(zhǎng)因子的緩釋,也可以將復(fù)合材料植入或縫合在患處,更加地貼合臨床.PRP 與水凝膠、軟骨再生支架、絲素膠原蛋白等復(fù)合形成的支架材料[50-51]均有潛力成為T(mén)SCs 的生物載體,用于治療跟腱病.另外對(duì)于PRP 的類(lèi)型還有待選擇優(yōu)化,Zhang 等[52]研究表明酶激活受體(PAR)1 或par4 激活PRP(PAR1-PRP,PAR4-PRP)對(duì)TSCs 和肌腱愈合的作用存在差異.目前國(guó)內(nèi)對(duì)于PRP的臨床應(yīng)用還處于不成熟階段,應(yīng)用治療中還主要以經(jīng)驗(yàn)性為主.不過(guò)伴隨著PRP提取制備技術(shù)的日益成熟和PRP 相關(guān)基礎(chǔ)研究的深入,PRP 聯(lián)合TSCs 的療法將在跟腱乃至肌腱疾病的治療中發(fā)揮重要作用.

4 結(jié)論與展望

臨床上以保守治療為主的跟腱病治療效果與理想療效差距較大,修復(fù)損傷跟腱并恢復(fù)其正常結(jié)構(gòu)和功能可以看作是基礎(chǔ)和臨床研究中的一個(gè)難題.而PRP 與TSCs 的發(fā)現(xiàn)和發(fā)展為該臨床常見(jiàn)疾病治療策略的研究提供了新方向.跟腱相關(guān)的再生醫(yī)學(xué)和組織工程通過(guò)聯(lián)合支架材料、種子細(xì)胞、生長(zhǎng)因子形成組織工程肌腱以促進(jìn)跟腱再生,這方面工作是目前研究的熱點(diǎn).組織工程中的生物材料作為支架可提供機(jī)械支持,或作為可遞送生長(zhǎng)因子載體,目的是為細(xì)胞的附著、增殖和隨后的遷移提供合適環(huán)境,從而為細(xì)胞外基質(zhì)重塑和最終的天然組織再生提供基礎(chǔ).我們也正在對(duì)跟腱病的治療進(jìn)行相關(guān)研究,將PRP 與TSCs 結(jié)合作為復(fù)合生物材料支架植入損傷跟腱,促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)重塑和跟腱組織再生,實(shí)現(xiàn)跟腱病的治愈.而理想的生物材料應(yīng)模擬天然跟腱細(xì)胞外基質(zhì)的結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)性質(zhì),同時(shí)有效地反映跟腱組織愈合的時(shí)空信號(hào)特征,還能充當(dāng)基因、蛋白質(zhì)和細(xì)胞的緩釋遞送原型,為細(xì)胞滲透到損傷部位提供合適環(huán)境.現(xiàn)階段對(duì)于PRP 在細(xì)胞因子緩釋方面、模擬天然細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)構(gòu)以及模擬跟腱組織生物力學(xué)性質(zhì)的研究上仍有所欠缺,需要進(jìn)一步探索和研究.以PRP 為基礎(chǔ)模擬天然的細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)構(gòu)促進(jìn)TSCs 增殖定向成腱分化,同時(shí)模擬跟腱組織的生物力學(xué)性質(zhì),還需將PRP 中的生長(zhǎng)因子精確緩釋遞送至跟腱損傷部位,這些都是在研究中亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題,也是未來(lái)研究的主要方向.相信隨著TSCs 的深入研究、PRP 制備技術(shù)的完善和相關(guān)組織工程的大力發(fā)展,未來(lái)實(shí)現(xiàn)跟腱病治愈前景光明.