椎管內(nèi)麻醉在老年下肢骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用

施小嬌 金永煥

骨科疾病是臨床發(fā)病率相對較高的疾病，其會影響患者生活質(zhì)量，需要實施針對性治療。針對骨科疾病患者一般需要根據(jù)患者實際選擇對應(yīng)手術(shù)方式，例如骨折內(nèi)固定術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等[1]。年齡不斷增長，鈣質(zhì)量缺失，機體免疫力也存在明顯降低，對骨科手術(shù)患者實施手術(shù)治療過程中，需要關(guān)注麻醉效果[2-3]。若是麻醉效果不佳，可能會影響手術(shù)正常進行，且會影響患者的認知功能，因此需要做好科學(xué)的麻醉[4]。椎管內(nèi)麻醉是臨床一種常見麻醉形式。將吉林省前衛(wèi)醫(yī)院2019年1月—2021年10月收治的50例骨科手術(shù)患者作為研究對象，對其實施全麻以及椎管內(nèi)麻醉，明確椎管內(nèi)麻醉對骨科手術(shù)患者MMSE評分與不良事件的影響，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年10月在本院實施手術(shù)的下肢骨折患者50例，對照組患者年齡66～90歲，平均（78.02±2.94）歲；男15例、女10例；Andersbn依據(jù)軟組織損傷程度將骨科疾病分級：Ⅰ型10例、Ⅱ型8例、Ⅲ型7例；骨折類型：股骨骨折7例、脛腓骨骨折5例、跟骨骨折4例以及足附骨骨折9例。麻醉分級：Ⅰ級15例、Ⅱ級5例、Ⅲ級5例。

觀察組年齡67～89歲，平均（78.26±2.79）歲；男14例、女11例；Andersbn依據(jù)軟組織損傷程度將骨科疾病分級：Ⅰ型11例、Ⅱ型7例、Ⅲ型7例；骨折類型：股骨骨折6例、脛腓骨骨折5例、跟骨骨折5例以及足附骨骨折9例。麻醉分級：Ⅰ級 14 例、Ⅱ級 5 例、Ⅲ級 6 例。

兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者獲得明確診斷，符合相應(yīng)手術(shù)指征；在前3個月內(nèi)，未參與其他臨床研究；臨床資料完整，可隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病患者；意識模糊患者；合并肝腎疾病以及其他類型骨折患者；中途退出患者。本研究獲得患者知情同意，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組采用全身麻醉：使用0.15 mg/kg 注射用順苯磺阿曲庫銨（廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20090202，規(guī)格：5 mg）、0.3 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液[廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg（以舒芬太尼計）]、0.3 mg/kg 依托咪酯（廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H32022999，規(guī)格：10 mL∶20 mg），靜脈誘導(dǎo)。麻醉過程中用到麻醉機通氣，潮氣量根據(jù)患者實際情況可以設(shè)置為9 mL/kg，呼吸比為1∶2，氧流量為1 L/min。麻醉藥物劑量以及濃度需要根據(jù)患者實際確定麻醉深度。

觀察組采用椎管內(nèi)麻醉：開放靜脈通路，結(jié)合機械通氣實施硬膜外穿刺，穿刺患者 L3～4椎間間隙，麻醉藥物以及劑量為采用1～1.5 mL鹽酸布比卡因注射液（廠家：山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H37022106，規(guī)格：5 mL∶25 mg）注射麻醉，并結(jié)合用到0.12%鹽酸羅哌卡因注射液（廠家：石家莊四藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20140764，規(guī)格：10 mL∶75 mg×5支）以及3 mg/kg芬太尼（用法同對照組）。麻醉注射速度為2 mL/h。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組精神狀態(tài)：兩組精神狀態(tài)評估應(yīng)用對應(yīng)精神狀態(tài)評估量表（mini-mental state examination，MMSE）。評分范圍0～30分。評分越高，精神狀態(tài)越好[5]。

（2）兩組不良事件發(fā)生率。不良事件發(fā)生情況有神經(jīng)紊亂、認知障礙，不良事件發(fā)生率=不良事件發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（3）兩組患者術(shù)后0.5 h認知功能情況：采用MMSE測量認知功能，將認知功能分為4個分界點，重度認知功能受損（0～17分）、中度認知功能受損（18～23分）、輕度認知功能受損（24～27分）和認知功能正常（28～30分）[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析對照組以及觀察組數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗或Fisher確切概率法，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者MMSE評分比較

術(shù)前，兩組患者MMSE評分較之對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后2 h 的MMSE評分較之對照組，更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后8、16 h 的MMSE評分與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），如表1。

表1 兩組患者MMSE評分比較（分，±s）

表1 兩組患者MMSE評分比較（分，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后2 h 術(shù)后8 h 術(shù)后16 h觀察組（n=25） 28.56±6.36 26.63±1.12 27.63±5.26 28.51±5.29對照組（n=25） 28.63±10.15 24.02±6.11 27.84±6.45 28.05±5.26 t值 0.029 2.101 0.126 0.308 P值 0.977 0.041 0.900 0.759

2.2 兩組患者不良事件比較

觀察組不良事件發(fā)生率較之對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.002，P=0.049），其中觀察組神經(jīng)紊亂0、認知障礙1例，不良事件發(fā)生率4.00%；對照組神經(jīng)紊亂4例、認知障礙3例，不良事件發(fā)生率28.00%。

2.3 兩組患者認知功能比較

觀察組正常人數(shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），如表2。

表2 兩組患者認知功能評價比較（例）

3 討論

老年人是骨科疾病發(fā)病率比較高的人群，尤其是骨科手術(shù)患者，因為其身體免疫功能等在下降，因此在對患者實施骨科手術(shù)之后，可能會存在耐受性差等問題，個別患者會產(chǎn)生神經(jīng)紊亂以及記憶減退等認知功能障礙，而當(dāng)出現(xiàn)認知功能障礙后，患者的生活自理能力可明顯下降，術(shù)后極易出現(xiàn)并發(fā)癥，同時患者死亡風(fēng)險進一步提升。認知功能障礙產(chǎn)生多與麻醉形式有關(guān)。因此應(yīng)重視對患者的手術(shù)麻醉[7]。在為老年骨科患者實施麻醉過程中，首要是考慮麻醉的有效性，同時還需兼顧麻醉安全性，在達到麻醉目的的同時，盡量減少麻醉藥物及麻醉方式對患者認知功能、身體機能的影響。

全身麻醉主要是指麻醉藥經(jīng)骨科手術(shù)患者呼吸道吸入，或是通過患者靜脈或是肌肉注射進入體內(nèi)，實現(xiàn)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)短時間抑制，患者在臨床上會出現(xiàn)神志消失、全身痛覺消失、遺忘，同時有可能產(chǎn)生反射抑制、骨骼肌松弛。全麻對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制程度以及麻醉效果與血液內(nèi)藥物濃度密切關(guān)聯(lián)[8-9]。全麻可能會存在并發(fā)癥，例如認知功能障礙以及胃腸道反應(yīng)，且全麻過程中藥物長時間易化作用，促使其存在認知功能障礙等并發(fā)癥，主要與麻醉藥物劑量相對較高有關(guān)，大量麻醉藥物在患者體內(nèi)殘留會對認知功能造成干擾[10-11]。

椎管內(nèi)麻醉主要能夠?qū)⒙樽硭幊晒ψ⑷牍强剖中g(shù)患者機體內(nèi)，保證其神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯。這一麻醉方式能夠減輕手術(shù)所致應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后血栓栓塞發(fā)生的風(fēng)險[12-13]。全麻以及椎管麻醉是臨床兩種麻醉形式。椎管內(nèi)麻醉是區(qū)域性麻醉，優(yōu)勢是可以廣泛阻滯，對神經(jīng)損傷小。全身麻醉主要是在呼吸道吸入以及靜脈注射的基礎(chǔ)上給藥，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)進而實現(xiàn)麻醉的效果[14-15]。椎管內(nèi)麻醉用到的麻醉藥物劑量相對少，減少對患者神經(jīng)功能產(chǎn)生的影響[16-17]。并積極幫助患者盡早恢復(fù)意識，改善患者的認知功能，降低術(shù)后不良事件發(fā)生的風(fēng)險，避免因為認知功能出現(xiàn)嚴重障礙影響患者的康復(fù)[18-19]。椎管內(nèi)麻醉可以將手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)減少，對并發(fā)癥預(yù)防有積極作用。

本研究結(jié)果顯示術(shù)前，觀察組術(shù)后2 h精神狀態(tài)評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后8、16 h，觀察組與對照組的神經(jīng)狀態(tài)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可以看出椎管內(nèi)麻醉對骨科手術(shù)患者的應(yīng)用，可以提升患者的認知功能以及精神狀態(tài)。認知功能障礙是麻醉的一種并發(fā)癥，引起其認知功能障礙的原因可能是因為操作損傷、脊髓前動脈栓。所謂操作損傷多是穿刺針以及硬膜外導(dǎo)管導(dǎo)致，患者在麻醉穿刺過程中可能會存在疼痛，神經(jīng)纖維損傷可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)長時間神經(jīng)病變，神經(jīng)損傷的嚴重程度一般與損傷的位置有密切關(guān)系。椎管內(nèi)麻醉夠?qū)⒙樽硭幊晒ψ⑷牍强剖中g(shù)患者機體內(nèi)，保證其神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，椎管內(nèi)麻醉能降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，進而實現(xiàn)改善患者精神狀態(tài)，并促使其認知功能增強，神經(jīng)損傷相對較少。

若是椎管內(nèi)麻醉過程中骨科手術(shù)患者存在異感，首先需要明確其產(chǎn)生的原因，實施及時處理。患者出現(xiàn)麻醉異感表明可能導(dǎo)致輕重不等脊神經(jīng)損傷。脊神經(jīng)損傷要想避免，需要做好預(yù)防措施。需要在麻醉過程中進針輕柔，防止損壞其脊神經(jīng)，同時還需要留意麻醉穿刺次數(shù)以及置管次數(shù)。穿刺其間，需要保證針尖對準(zhǔn)脊柱矢狀面的正中線，刺透黃韌帶抵達硬膜外腔。針的皮膚刺入點可稍偏離患者脊柱正中線，可在刺透黃韌帶前，需要保證針尖指向脊柱的正中線得到有效調(diào)整，還需刺透黃韌帶，避免意外事故。《椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治專家共識(快捷)》[20]明確指出，當(dāng)椎管內(nèi)穿刺伴有明顯疼痛，需要在短時間內(nèi)將穿刺針撤出，一般建議用到大劑量類固醇。若是患者存在異感但是當(dāng)時沒有發(fā)現(xiàn)，需要提醒患者在術(shù)后臥床休息，必要的時候用到止痛片，通過各種途徑穩(wěn)定患者情緒，告知其可以恢復(fù)原狀，并在術(shù)后三日結(jié)合理療等待其康復(fù)。這一過程中，需要標(biāo)注高敏或消失區(qū)域，每日對其范圍進行檢查以及觀察，評估患者損傷康復(fù)效果。脊神經(jīng)損傷也可以根據(jù)醫(yī)生評估了解嚴重程度，針對個別患者可以用到高壓氧治療，其主要是將椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)間質(zhì)水腫減輕，防止神經(jīng)內(nèi)瘢痕的形成，這對神經(jīng)功能快速恢復(fù)有極大價值。

觀察組不良事件發(fā)生率較之對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可以看出椎管內(nèi)麻醉對骨科手術(shù)患者的實踐，能夠減少不良事件的出現(xiàn)。椎管內(nèi)麻醉在骨科手術(shù)患者的應(yīng)用，可以保證患者獲得良好的麻醉服務(wù)，這與椎管內(nèi)麻醉廣泛阻滯，且超術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)少有明顯關(guān)系。觀察組認知功能較之對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組正常21例、輕度4例、中度0、重度0例，正常、輕度、中度、重度占比是84.00%、16.00%、0、0；對照組正常10例、輕度4例、中度6例、重度5例，正常、輕度、中度、重度占比是40.00%、16.00%、24.00%、20.00%。可以看到可以看出椎管內(nèi)麻醉對骨科手術(shù)患者的實踐，能夠進一步減少中度以及重度認知功能障礙發(fā)生率。椎管內(nèi)麻醉對骨科手術(shù)患者的實踐，通過椎管內(nèi)麻醉實現(xiàn)認知功能障礙問題的減少。一般來說，椎管內(nèi)麻醉劑量與全麻對比，有明顯減少，而麻醉劑量減少則減弱了麻醉本身對患者傷害，產(chǎn)生的不良事件以及并發(fā)癥也會減少，并減輕對患者認知功能的影響。少量麻醉藥物更容易被身體吸收，使其在半小時內(nèi)達到血藥濃度最高值，因此其出現(xiàn)毒性反應(yīng)也比較低，因此在確定椎管內(nèi)麻醉劑量的時候給藥劑量盡量避免超過推薦劑量，減少不良事件的出現(xiàn)，同時對其認知功能造成的損傷相對更少[14]。

椎管內(nèi)麻醉需要依據(jù)麻醉操作規(guī)范進行。在椎管內(nèi)麻醉準(zhǔn)備階段需要做好麻醉前的準(zhǔn)備，首先需要安裝呼吸管路，并檢測麻醉設(shè)備，打開監(jiān)護設(shè)備，保證麻醉設(shè)備以及監(jiān)護設(shè)備時刻處于備用狀態(tài)，還需要核對患者本人的床號、姓名、電腦轉(zhuǎn)入患者的信息，并預(yù)先告知患者手術(shù)相關(guān)知識，例如椎管內(nèi)麻醉過程、椎管內(nèi)麻醉對患者手術(shù)開展的意義、手術(shù)過程等，減少因為不配合導(dǎo)致的麻醉異常，影響手術(shù)安全開展。并積極協(xié)助患者擺好體位，雙腿屈曲緊貼腹部、頭低、下頜盡量貼住胸部，將腰部弓出。觀察患者在椎管內(nèi)麻醉前的各項生命體征，及時處理異常狀況。而椎管內(nèi)麻醉過程中首先需要將麻醉藥物打開，依據(jù)預(yù)先設(shè)置好的麻醉計劃進行麻醉，并在麻醉之后協(xié)助患者平臥以及翻身，通過鼻導(dǎo)管吸入氧氣。另外，在椎管內(nèi)麻醉中，醫(yī)療人員需要關(guān)注患者的臨床反應(yīng)以及各項生命體征，將出現(xiàn)的異常及時與主治醫(yī)生聯(lián)系，確定異常得到安全且及時處理。麻醉之后，還需要關(guān)注患者在蘇醒之后的狀態(tài)，了解其認知功能以及精神狀態(tài)，并對其實施對應(yīng)的護理。

綜上所述，椎管內(nèi)麻醉在骨科手術(shù)患者的應(yīng)用，可以提升MMSE評分，減少重度以及中度認知功能問題的出現(xiàn)，并降低不良事件發(fā)生率，因此在為老年骨折患者實施手術(shù)過程中，可在負荷麻醉適應(yīng)證的前提下，選用椎管內(nèi)麻醉方式。