西南地區男/女兒童血清抗米勒管激素水平醫學參考值范圍的建立*

邱喻蘭，劉 杉

(重慶醫科大學附屬兒童醫院核醫學科/國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學重慶市重點實驗室，重慶 400014)

抗米勒管激素(AMH)是轉化因子β超家族(TGF-β)成員之一、相對分子質量為140 kDa的同型二聚體糖蛋白，其基因位于人類19號染色體短臂上19p 13.3[1]。在胎兒時期，AMH由未成熟的支持細胞(SC)分泌，對男性胎兒性別分化發育中的米勒管生理退化非常重要。AMH參與睪丸的發育和功能，影響男性生殖器官發育[2-3]。血清AMH水平在多種疾病的病理過程中有變化，例如男性假兩性畸形持久米勒管永存綜合征(PMDS)、雄激素不敏感綜合征(AIS)、先天性促性腺功能減退癥(HH)、隱睪病、精索靜脈曲張等[4]。此外，對AMH進行評估可以預測男性青春期的臨床發作，不需要重復進行臨床檢查或促性腺激素釋放激素興奮試驗(GnRH試驗)[5-6]。

在女性中，AMH由初級和小竇卵泡的顆粒細胞產生。這些卵泡來自胎兒后期的整個生殖期，通過卵泡成熟的自分泌和旁分泌調節因子[2]。由于殘余卵泡池的大小取決于小竇卵泡，而小竇卵泡數量隨時間遞減，因此，女性血清中AMH水平呈特別的變化軌跡：在整個生育期逐漸遞減，在絕經期急劇下降直至無法檢測。這使得AMH可作為卵巢儲備減少的一個臨床監測指標[7]。女性血清中AMH的波動與多種病理情況相關。例如，多囊卵巢綜合征(PCOS)的病理生理與過多的卵泡細胞會使AMH水平增加；特納綜合征患者的血清AMH水平極低，因其卵巢功能不全、卵泡加速喪失所致；AMH還在顆粒細胞腫瘤和輔助生殖技術(ART)領域有臨床應用[8]。

目前，國內臨床實驗室所用的AMH檢測參考區間大多數為成人版本[9-11]，尚未建立男/女童各年齡段的血清AMH參考區間。不同地區、不同人群生理特征不同，正常值參考區間也不同。因此，有必要建立符合本地區臨床的兒童血清AMH參考區間。本研究旨在建立西南地區不同年齡段男/女兒童血清AMH水平的參考區間，為臨床提供可靠的診療預后依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月至2022年1月健康體檢兒童(0～16歲)的血清標本，經篩查后最終納入269例合格兒童的血清AMH值。按照各年齡段，將兒童分為：男新生兒(≤28 d，n=20)、嬰兒(>28 d至1歲，n=20)、幼兒(>1～3歲，n=21)、學齡前(>3～6歲，n=25)、學齡期(>6～10歲，n=29)和青春期(>10～16歲，n=25)，女新生兒(n=20)、嬰兒(n=20)、幼兒(n=22)、學齡前(n=23)、學齡期(n=23)和青春期(n=26)。納入標準：(1)健康體檢兒童；(2)兒保新生兒。排除標準：(1)有嚴重疾病，如腫瘤、癌癥等；(2)有內分泌疾病，如甲狀腺問題、糖尿病等；(3)有生長發育疾病，如矮小癥、生長激素缺乏癥等；(4)有嚴重感染性疾病，如甲型肝炎、乙型肝炎、獲得性免疫缺陷綜合征、梅毒、膿毒血癥等；(5)性發育異常，如性早熟、小陰莖、隱睪、兩性畸形、性別發育障礙等；(6)有其他綜合征，如特納綜合征、多囊卵巢綜合征等；(7)有其他系統疾病，如泌尿系統、呼吸系統、皮膚、自身免疫性疾病等。本研究經醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

采用新產業全自動化學發光免疫分析儀MAGLUMI X8進行檢測。排除脂血、溶血等不合格標本，經離心后分離血清保存于-20 ℃冰箱中備用。采用化學發光免疫分析法測定血清AMH水平。

1.3 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件分析數據，Spearman相關系數分析年齡與血清AMH水平之間的相關性。采用ANOVA檢驗分析各年齡段計數資料的差異。正態分布的計量資料采用95%置信區間(95%CI)表示參考值范圍；非正態分布的計量資料采用百分位數(P2.5,P97.5)表示參考范圍。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 性別與AMH水平的相關性分析

采用Spearman相關系數分析性別與AMH水平的相關性，男(r=-0.711)、女(r=0.347)均與AMH水平具有相關性(P<0.05)。

2.2 各年齡段AMH水平均值水平

結果顯示，男新生兒的AMH水平呈正態分布，平均水平為83.47 ng/mL；女新生兒的AMH水平呈非正態分布，平均水平為0.14 ng/mL，中位水平為0.049 ng/mL。男嬰兒、幼兒、學齡前、學齡期及青春期的AMH平均水平分別為123.13、145.84、105.88、71.16、26.70 ng/mL，其中男青春期AMH水平呈非正態分布(中位水平為20.60 ng/mL)，其余各年齡段呈正態分布；女嬰兒、幼兒、學齡前、學齡期及青春期的AMH水平呈正態分布，平均水平分別為1.58、1.85、2.53、3.16、2.76 ng/mL。各年齡段健康體檢兒童血清AMH水平醫學參考范圍，見表1。

表1 健康體檢兒童血清AMH水平醫學參考范圍(ng/mL)

2.3 AMH水平各年齡段頻數分布

男童血清AMH水平各年齡段頻數分布比較，差異有統計學意義(P<0.001)。男新生兒與嬰兒、學齡前與幼兒、學齡前與學齡期、學齡期與青春期比較,差異均有統計學意義(P=0.002 2、0.009 3、0.002 1、0.000 1)；男嬰兒與幼兒比較，差異無統計學意義(P=0.129 5)。女童血清AMH水平各年齡段頻數分布比較，差異有統計學意義(P<0.001)。女新生兒與嬰兒、幼兒與學齡前、學齡前與學齡期、學齡期與青春期比較，差異均無統計學意義(P=0.511 9、0.067 3、0.606 4、0.386 6)。各年齡段結果分布，見圖1。

A:男童;B:女童。

3 討 論

AMH是男性胎兒米勒管生理退化的必需物質。由于AMH是男性睪丸中SC的產物，在接受睪丸治療的兒童中，AMH陽性檢測可作為隱睪和性發育障礙中存在睪丸的證據[12-13]。男嬰血清AMH水平在出生后1個月迅速上升，大約在6個月時達到峰值，隨后在兒童時期緩慢下降，到青春期下降至低水平[3]，這與本研究結果一致。本研究中，男嬰兒期、幼兒、學齡前、學齡期的AMH平均水平分別為123.13、145.84、105.88、71.16 ng/mL，青春期下降至20.60 ng/mL。有研究稱，青春期AMH水平下降是由于雄性激素受體(AR)在8歲時便表達于90%的SC細胞，隨著下丘腦-垂體-性腺軸逐漸激活，睪丸內睪酮增加[5,14],導致AMH早期下降。因此，AMH可能成為年輕的低促性腺激素性性腺功能減退癥(HH)患者在促性腺激素治療中出現生精反應的一個預測標志物[15]。青春期后，AMH在精漿中的水平高于血清，精液AMH檢測可作為促性腺激素治療結果的預測工具[16]。本研究的數據按年齡分段，可為不同時期的兒童提供相應的正常參考，有助于不同年齡相關疾病的診斷治療。

在女性中，AMH是由卵巢竇前卵泡和早期竇卵泡的顆粒細胞產生。與促性腺激素、抑制素B不同，血清AMH水平在整個月經周期內和月經周期間維持穩定，故AMH檢驗不受月經周期影響，AMH水平更便于監測[17]。本研究結果顯示，女新生兒的AMH水平極低，平均水平為0.14 ng/mL，中位為0.049 ng/mL；女嬰兒、幼兒、學齡前、學齡期、青春期AMH平均水平依次為1.58、1.85、2.53、3.16、2.76 ng/mL，緩慢上升且相對平穩。研究報道，PCOS患者血清AMH水平明顯高于正常健康人群，其波動與性激素相關，AMH和性激素聯合檢測可用來判斷卵巢功能狀況[18-19]。特納綜合征患者從胎兒開始經歷卵泡加速喪失，不可避免地導致不同年齡的卵巢功能不全和不孕，該類患者血清AMH水平極低[20-21]。本研究檢測到數十例特納綜合征患者的血清AMH，其水平為0.02 ng/mL甚至低于檢測限，本研究的正常參考值可以甄別出低水平的特納綜合征患者。此外，有研究報道，血清AMH和抑制素B水平有助于判斷兒童中樞性性早熟進展，對鑒別進展型中樞性性早熟和緩慢進展型中樞性性早熟有一定價值[22]。有研究表明，身高、體重、血壓和心率等對AMH的影響較小[10]，因此本研究重點關注各年齡段血清AMH水平的參考范圍。本研究收集了20例新生兒出生體重，結果顯示，新生兒出生體重與其AMH水平并不相關(r=0.09，P=0.716)。由于健康體檢新生兒標本收集較困難，有關出生體重與后期性腺發育、AMH水平變化的相關性，還需長期做進一步研究。

綜上所述，本研究建立了西南地區各年齡段兒童血清AMH水平正常值參考區間，為男/女童各年齡段提供了正常參考，也為相關疾病提供了診療依據。