高度近視黃斑不同區域RNFL厚度特點及其與屈光度、眼軸、血流密度的關系*

王軍花，梅 艷，李 柳

(南昌市第一醫院/南昌大學第三附屬醫院眼科,江西 330008)

高度近視是指屈光度(SE)≥-6 D及眼軸(AL)>26 mm的近視，通常與多種眼部損傷風險增加有關，可能發展成為不可逆轉的視力喪失。高度近視患者的各種脈絡膜和視網膜會發生病理變化，尤其是黃斑區[1]。然而，由于高度近視的發病機制不明確，治療近視黃斑病變(特別是黃斑萎縮)對高度近視患者而言仍然是一個重要挑戰。視網膜神經纖維層(RNFL)由神經節細胞軸突組成，在維持視網膜和脈絡膜的生理功能中起重要作用[2]。既往研究發現，高度近視患者的視乳頭周圍RNFL厚度降低，且與近視程度呈負相關[3]。然而，目前臨床對高度近視患者黃斑RNFL的特點及其與近視程度的關系研究甚少。黃斑萎縮的發病機制可歸因于脈絡膜和視網膜微循環障礙，同時伴有AL過度伸長，但具體機制仍有待明確[4]。光學相干斷層掃描血管成像技術(OCTA)是一種先進、無創的成像技術，能同時獲得黃斑不同區域RNFL厚度和血流密度[5]。本研究利用OCTA，分析高度近視患者黃斑不同區域RNFL厚度特點及其與SE、AL、血流密度的關系，以理解高度近視所致黃斑萎縮的發病機制。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2021年6月在本院眼科就診的60例(60眼)近視患者，按照SE將患者分為高度組(38例)與超高度組(22例)。超高度組SE明顯高于高度組(P<0.05)，兩組間其他一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會的批準，研究方法符合《赫爾辛基宣言》原則。

表1 所有患者、高度組和超高度組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：(1)SE≥-6.00 D，AL>26 mm，角膜曲率<41 D，最佳矯正視力<1.0；(2)光學介質清晰，固定良好；(3)心理健康穩定，具備正常溝通理解能力。排除標準：(1)有黃斑裂孔、黃斑出血、視網膜變性、視網膜裂孔等病理性眼?。?2)有眼內手術史、眼外傷史、眼部疾病家族史；(3)有高血壓、糖尿病或其他可能影響血管直徑的全身性疾病史；(4)有精神疾??；(5)孕婦及哺乳期人群。

1.3 方法

所有患者均使用同一臺Spectralis OCTA系統(Spectralis Heidelberg Engineering,德國)，在瞳孔擴張后獲得OCTA圖像，采用以中央凹為中心的6 mm×6 mm體積掃描模式。自動實時模式設置為35幀(每次掃描B幀平均數)，并重復掃描兩次以獲得最佳圖像。6 mm×6 mm體積掃描?？商峁┮粋€黃斑RNFL厚度圖像，自動畫3個同心圓，半徑分別為1.0、3.0、6.0 mm(相對于凹中心)；9個區域采用早期治療糖尿病視網膜病變研究網格進行區分，包括黃斑中心凹區、旁中心凹區(上方、下方、鼻側和顳側象限)及中心凹外區(上方、下方、鼻側和顳側象限)。采用內置軟件自動計算并生成每個區域的平均RNFL厚度。通過Spectralis OCTA系統所創建的任意分割線定義兩塊獨立的平板，自動實現視網毛細血管層(SCP)、視網膜深層毛細血管層(DCP)及脈絡膜毛細血管層(CC)的圖像分割。血流密度表示為血流信號占所測總面積的比例。使用ImageJ 1.49軟件，由同一名醫生測量黃斑SCP、DCP和CC的血流密度。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 不同SE患者黃斑RNFL厚度及血流密度比較

高度組與超高度組黃斑RNFL厚度及血流密度比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 高度組與超高度組黃斑RNFL厚度及血流密度比較

2.2 黃斑不同區域RNFL厚度的特點

所有患者黃斑中心凹區、旁中心凹區及中心凹外區RNFL厚度分別為(13.96±2.80)、(88.47±10.25)、(151.36±28.75)μm，中心凹區RNFL厚度顯薄于旁中心凹區及中心凹外區(P<0.05)，旁中心凹區RNFL厚度明顯薄于中心凹外區(P<0.05)，見圖1A。旁中心凹區中，上方象限RNFL厚度最薄(P<0.05)，下方象限RNFL厚度最厚(P<0.05)，見圖1B。中心凹外區中，顳側象限RNFL厚度最薄(P<0.05)，見圖1C。旁中心凹區上方、下方、鼻側及顳側象限RNFL厚度均明顯薄于中心凹外區各象限(P<0.05)，見表3。

表3 所有患者旁中心凹區與中心凹外區不同象限RNFL厚度比較

A:不同區域RNFL厚度；a：P<0.05,與旁中心凹區RNFL厚度比較；b:P<0.05,與中心凹外區RNFL厚度比較；c:P<0.05,與中心凹外區RNFL厚度比較。B：旁中心凹區不同象限RNFL厚度；a：P<0.05，與其他象限RNFL厚度比較；b：P<0.05，與其他象限RNFL厚度比較。C：中心凹外區不同象限RNFL厚度；b：P<0.05，與其他象限RNFL厚度比較。

2.3 黃斑不同區域RNFL厚度與SE、AL的相關性

中心凹區RNFL厚度與SE、AL均無明顯相關性(P>0.05)。旁中心凹區上方、下方、鼻側及顳側象限RNFL厚度與SE、AL均無明顯相關性(P>0.05)。中心凹外區下方、鼻側及顳側象限RNFL厚度與SE、AL均無明顯相關性(P>0.05)；中心凹外區上方象限RNFL厚度與AL無明顯相關性(P>0.05)，與SE呈負相關(r=-0.356，P=0.024)，見表4。

表4 黃斑不同區域RNFL厚度與SE、AL的Spearman相關系數分析

2.4 黃斑不同區域RNFL厚度與各層血流密度的相關性

中心凹區RNFL厚度與SCP、DCP及CC血流密度均無明顯相關性(P>0.05)。旁中心凹區下方象限、旁中心凹區鼻側象限RNFL厚度與SCP血流密度均呈正相關(P<0.05)，與DCP及CC血流密度均無明顯相關性(P>0.05)；旁中心凹區上方象限及旁中心凹區顳側象限RNFL厚度與SCP、DCP及CC血流密度均無明顯相關性(P>0.05)。中心凹外區上方象限、中心凹外區下方象限及中心凹外區鼻側象限與SCP血流密度均呈正相關(P<0.05)，與DCP及CC血流密度均無明顯相關性(P>0.05)；中心凹外區顳側象限RNFL厚度與SCP、DCP及CC血流密度均無明顯相關性(P>0.05)。見表5。

表5 黃斑不同區域RNFL厚度與各層血流密度的Spearman相關系數分析

3 討 論

脈絡膜視網膜萎縮是近視眼黃斑病變的主要表現，也是高度近視患者視力下降的主要原因之一[6]。利用OCTA超高分辨率優勢，可檢測并分析高度近視患者黃斑不同區域RNFL厚度和各層血流密度，探討近視性黃斑病變的潛在病理機制。

有學者利用OCTA研究了近視眼的結構變化，例如視乳頭周圍RNFL變薄[7]、黃斑微血管網受損[8]，而沒有在高度近視中發現視乳頭周圍RNFL厚度與黃斑血流密度之間的相關性[9]。目前，較少有關于高度近視黃斑RNFL厚度與黃斑血流密度之間關系的報道。利用OCTA聚焦黃斑，同時觀察不同區域RNFL的厚度分布和各層血流密度的分布，可以提供更全面的黃斑顯微結構圖像，有助于檢測高度近視眼黃斑神經營養和微血管網絡的潛在聯系。本研究發現，高度近視患者的RNFL厚度在黃斑區分布不均勻，從黃斑中心凹區到旁中心凹區、中心凹外區，RNFL厚度逐漸增加，這與LIU等[10]的研究結果一致。這一分布剖面可能導致黃斑中心區域對近視眼病理損傷更為敏感，如AL伸長引起高度近視眼缺血、缺氧。在象限上，旁中心凹區上方象限RNFL厚度最薄，下方象限RNFL厚度最厚，中心凹外區中顳側象限RNFL厚度最薄。對于RNFL厚度分布的不均勻，RNFL的解剖可能起重要作用，其中顳黃斑視網膜神經節細胞的軸突通過上、下黃斑丘斑束并終止于視盤，顳象限的視網膜神經纖維比周圍黃斑亞區其他象限的視網膜神經纖維少。在高度近視眼中，后鞏膜不平衡的生物力學拉伸可能進一步導致黃斑RNFL厚度分布在不同象限和亞區域出現異質性[11-13]，需要結合其他相關參數，如高度近視的區域眼球擴張，通過進一步分析來給出更完整的解釋。相關分析顯示，中心凹外區上方象限RNFL厚度與SE呈負相關，這與以往研究報道的結果一致[14]。有證據表明，SE降低導致視網膜脈絡膜缺氧，這可能導致視網膜神經節細胞軸突變性，進而誘導RNFL變薄[15]。由于缺乏局部神經營養，黃斑RNFL的變薄可能導致近視黃斑病變。

本研究還發現，旁中心凹區下方象限及旁中心凹區鼻側象限RNFL厚度與SCP血流密度呈正相關，中心凹外區上方象限、中心凹外區下方象限及中心凹外區鼻側象限與SCP血流密度呈正相關。有證據表明，在高度近視眼中，視乳頭周圍RNFL功能障礙可能導致氧供應和營養需求減少，視乳頭周圍血流損失，中高度近視眼黃斑SCP血流密度明顯低于正常人群[16]，但黃斑RNFL和血流密度的關系仍需探索。研究表明，隨著SE減少和AL伸長，高度近視可能引起缺氧和灌注不足，導致Bruch’s膜破裂，視網膜色素上皮發生改變[17]。因此，高度近視眼的AL伸長導致RNFL變薄，由于后鞏膜的擴張，黃斑區的毛細血管進一步拉伸，可能損傷Bruch’s膜，并損傷后極的脈絡膜視網膜循環[18]。此外，有研究表明SCP和DCP血流密度是彌漫性脈絡膜視網膜萎縮的保護因素[19]。因此，AL的過度伸長會機械地拉伸視網膜組織，導致視網膜厚度降低，視網膜血管內皮和RPE進一步變性。這一過程也可能減少血管內皮生長因子的產生，從而導致血流密度的相對降低，高度近視眼脈絡膜視網膜厚度逐漸變薄，黃斑萎縮。

本研究中，高度近視患者與超高度近視患者的黃斑RNFL厚度及血流密度無明顯差異。邢瀟英[3]研究發現，超高度近視患者的視網膜血流密度低于高度近視患者，可能原因是隨著近視程度的增加，AL伸長更加明顯，而AL伸長所導致的視網膜變薄會促使其需氧量降低，從而使血液循環減少，最終降低血流密度。郭文駿等[20]的研究顯示，與中度近視患者比較，高度近視患者的SCP和DCP血流密度明顯增高，可能與近視患者AL伸長過程中視網膜血管的代償作用加強有關，但還需要進一步擴大樣本量，深入研究，以明確結論。

綜上所述，高度近視患者黃斑不同區域RNFL厚度存在分布不均勻的特點，部分區域RNFL厚度與SE、血流密度存在一定相關性。本研究仍存在某些局限性。(1)本研究以高度近視患者為研究重點，分析其黃斑區RNFL綜合分布特征及與SE、AL、血流密度的關系，試驗設計中沒有納入健康對照組。為了完善和驗證研究結果，需要納入健康對照組開展進一步比較研究。(2)樣本量相對較小，需要加大樣本量。