專家型脛骨髓內釘與鎖定接骨板治療脛骨下端關節外骨折的臨床效果比較

楊立勛，韓奎敬，何金山，陳鵬濤，周岳來，方永超

(江蘇省蘇北人民醫院骨科，江蘇 揚州 225001)

脛骨下端關節外骨折是創傷骨科常見的骨折類型，多由高能量損傷引起，常合并有嚴重的軟組織損傷，如水腫、瘀斑、水泡，甚至開放性外傷，從而給治療帶來較大困難，易發生感染、骨折不愈合或延遲愈合，是骨折治療中的一大挑戰。切開復位鋼板內固定術后出現軟組織并發癥風險較高，包括皮膚壞死、傷口延遲愈合、淺表感染、深部感染等[1-2]。近年來，隨著經皮微創鎖定接骨板(MIPPO)和專家型脛骨髓內釘(ETN)應用技術的發展，脛骨下端關節外骨折的療效得到極大提高，但其最佳治療方式目前仍存有爭議。一項Meta分析顯示：ETN組切口淺表感染率明顯低于接骨板組，但畸形愈合率卻高于鋼板組[3]。也有病例對照研究顯示：ETN組AOFAS評分高于MIPPO組，但ETN組手術時間更長[4]。本研究擬通過回顧性分析，評估經皮微創鎖定接骨板和專家型脛骨髓內釘治療脛骨下端關節外骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：2015年6月～2019年6月江蘇省蘇北人民醫院共收治219例閉合性脛骨下端關節外骨折患者，依據納入標準收集共計72例患者。經皮微創鎖定接骨板組(A組)39例，合并腓骨骨折36例，行腓骨內固定22例；男21例，女18例，年齡19～64歲，平均45.5歲；42A型21例，42B型14例,42C型4例。專家型脛骨髓內釘組(B組)33例，合并腓骨骨折32例，行腓骨內固定17例；男19例，女14例，年齡25～63歲，平均48.1歲；42A型18例，42B型12例，42C型3例。本研究經過本院醫學倫理委員會同意，所有手術均由本醫院創傷骨科醫師完成。對年齡、性別、骨折類型進行均衡性檢驗，結果顯示兩組病例一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：①閉合性脛骨下段骨折，排除病理性骨折，骨折平面距離踝穴4～11 cm，且不累及踝關節面；②無合并神經血管損傷，無合并糖尿病、慢性腎病等增加感染風險的基礎性疾病；③骨折至手術時間不超過21天；④有效隨訪1年以上；⑤年齡18～65歲。⑥除同側腓骨骨折外，無合并其他部位骨折。

1.2治療方法

1.2.1術前處理：入院后予石膏固定或跟骨結節骨牽引，所有患者入院后均完善脛腓骨CT檢查，并給予消腫止痛對癥治療。

1.2.2術中處理：①脛骨固定：接骨板組：首先通過手法牽引或復位鉗經皮直接復位，部分復位困難者可有限切開復位；C型臂確認骨折復位滿意，根據情況選擇拉力螺釘固定骨折斷端，然后經內踝處做切口，建立皮下隧道，由遠向近插入脛骨遠端內側鎖定接骨板，遠端至少擰入5枚螺釘，近端至少3枚螺釘。髓內釘組：采用正中縱行劈開髕韌帶入路，按順序常規定位、開口、復位、插入導針、擴隨，插入合適長度及直徑ETN(主釘遠端距踝穴距離<1 cm)；C型臂透視下見位置滿意后，遠近端置入鎖釘，遠端鎖入2～3枚螺釘；如插入髓內釘后骨折端成角畸形，先退出髓內釘，于脛骨骨折端凹側置入1枚3.0 mm克氏針作為阻擋釘，然后插入髓內釘，最后根據骨折穩定性決定是否置入阻擋釘。②腓骨固定：距離踝穴10 cm以內腓骨骨折均行內固定，采用接骨板螺釘或彈性髓內釘兩種固定形式。

1.2.3術后處理：術后預防性抗感染均未超過48 h。接骨板組：術后兩周內允許早期踝關節足趾主動活動，術后兩周開始行膝、踝關節康復功能鍛煉，術后3個月內限制患肢負重直至X片顯示骨痂形成，初始允許患肢拄單拐逐步部分負重，骨折臨床愈合后進行完全負重活動。髓內釘組：術后第1天鼓勵患者行踝關節足趾主動活動，術后一周開始行膝、踝關節康復功能鍛煉，根據骨折愈合情況，于術后4 w患肢拄單拐逐步部分負重，8～12 w左右進行完全負重活動；術后一般于1、2、3、6、12、18個月復查脛腓骨正側位片并評估療效，指導康復功能鍛煉。

1.3治療效果評價：兩組從以下方面進行比較：①手術時間；②術中出血量；③住院日；④術前待床日；⑤骨折愈合率；⑥骨折畸形愈合率；⑦骨折不愈合率；⑧感染率；⑨關節疼痛發生率；⑩康復時間；斷釘率；優良率(Johner-Wruh評分標準)。康復時間：術后至患肢完全負重活動時間。骨折愈合：骨折端完全負重無痛，局部無叩壓痛及X線片顯示至少3/4骨皮質出現橋接骨痂[5]。骨折不愈合：骨折6個月內無任何愈合征像。畸形愈合：前后成角>10°，或內外翻成角>5°，旋轉>10°，短縮>10 mm[6]。X片判讀由同一影像科醫師完成。

1.4統計學分析：采用SPSS17.0統計學軟件進行t檢驗及χ2檢驗。

2 結果

兩組患者術后隨訪均達1年以上。兩組患者的術中出血量、手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。兩組在住院日、術前待床日、康復時間方面差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。兩組患者均骨性愈合，無畸形愈合及延遲愈合，無切口感染及斷釘并發癥。接骨板組2例出現穿高幫鞋時內踝上方內固定處疼痛，髓內釘組出現2例膝關節疼痛，差異無統計學意義(P>0.05)。Johner-Wruh評分，接骨板組優28例，良9例，可2例，優良率94.9%；髓內釘組優23例，良8例，可2例，優良率93.9%；兩組差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者手術時間、出血量、住院日、術前待床日、康復時間比較

3 討論

脛骨下端骨折治療的關鍵是維持骨折堅強固定同時，盡量減少軟組織損傷，保護骨折周圍血運。MIPPO技術可以減少對骨折局部血運的干擾和破壞，從而減少了醫源性軟組織損傷，保留骨折斷端血腫，利于骨折愈合并減少軟組織并發癥和感染率[7-9]。髓內釘對骨折周圍軟組織破壞小，無需等待軟組織情況穩定即可手術，是治療脛骨干骨折的良好選擇[10]。對于脛骨下端骨折，研究[11]顯示，鋼板和髓內釘均能夠取得良好的結果。

本研究中，對于納入患者的選擇做了嚴格的限定，從而更直觀地比較兩種方法的療效。對于接骨板是放置于脛骨內側還是前外側，研究顯示，相對于前外側，內側骨不連及切口并發癥發生率更低[12]。具體手術入路的選擇需根據軟組織情況決定，軟組織情況良好時應優先選擇內側，軟組織條件不佳時，因前外側軟組織多，能夠更好地覆蓋接骨板，更應該選擇前外側入路。本研究結果顯示兩種方法在手術操作難易程度以及手術創傷上無明顯差異。髓內釘不破壞骨外膜血運，不影響骨折周圍軟組織，術前無需等待軟組織腫脹明顯緩解后即可手術，從而縮短了術前待床日和住院日。髓內固定為中心固定，固定更加牢固，患者可早期功能鍛煉以及負重行走。說明ETN能夠給患者帶來更高的收益，減少住院時間及醫療費用，并且恢復時間更短，能夠更早的參加工作，提高了社會收益。

兩組患者均無感染，均一期骨性愈合，無畸形愈合，無斷釘，臨床結果滿意且并發癥少。這不同于部分學者報道[13-15]。分析原因，一方面和選擇的患者均為單純閉合性骨折，且沒有糖尿病、慢性腎病及神經血管損傷等因素相關；另一方面也和診療操作相關：①MIPPO手術：盡量選擇較長的鎖定接骨板；長跨度，少釘，分散原則；術中盡量做到解剖復位。②髓內釘手術：常規擴髓，擴髓置釘前需完全復位骨折，使得髓內釘在正側位上均位于脛骨遠端正中間；髓內釘遠端距離踝關節面不大于1 cm，但不能小于5 mm，以免髓內釘穿出關節面；對于嚴重骨質疏松患者，一般不建議髓內釘固定；遠端交鎖螺釘至少2枚固定。研究顯示，髓內釘遠端3孔均鎖定時穩定性最大，但與2枚鎖釘加一枚阻擋釘比較差異無統計學意義[16]。本研究認為，ETN遠端鎖定時至少需2枚螺釘固定，根據骨折線距離踝關節面的距離、骨折復位情況以及固定后穩定性，決定是否置入阻擋釘或增加一枚鎖釘。MIPPO組2例出現穿高幫鞋時內踝上方內固定處疼痛，考慮內置物激惹皮膚所致，于取出內固定后疼痛消失。髓內釘組有2例出現膝關節疼痛，顯示兩種治療方法均能達到滿意效果。

綜上所述，經皮微創鎖定接骨板和專家型脛骨髓內釘均具有微創、軟組織損傷輕微、骨折周圍血運破壞少、固定牢固可靠等優點，并發癥少、發生率低、臨床療效滿意，是治療脛骨下端關節外骨折的良好選擇。由于ETN固定具有住院時間短，術前待床日少，康復快等優點，認為ETN在治療脛骨下端關節外骨折中更有優勢。但由于回顧性研究的局限性及病例數量較少，尚需大樣本多中心前瞻性隨機對照試驗結果的支持。